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传统观念对中医急诊发展的影响
http://www.100md.com 2009年2月20日 《中国中医药报》 第3076期
     我们反思传统观念对中医急诊发展的影响,是为了走出中医急诊发展的传统观念的误区,更理性地思考中医急诊的发展方向

    中庸和谐,不走极端——“中庸观”在意识思维上给中医治病植入了温和基因,从而使中医急诊缺少发展的文化原力

    “中庸”,是儒家伦理原则和思想方法。“中”具有中正、不偏不倚等义;“庸”有平常、定理、运用等义。中庸合称,即遵循和运用不偏不倚、无过不及的“中”的原则来待人接物处事。儒家经典《礼记》里的《中庸》篇,又把它和“中和”联系起来,如“喜怒哀乐之未发,谓之中;发而皆中节,谓之和。中也者,天下之大本也;和也者,天下之达道也。致中和,天地位焉,万物育焉。”意思是说,人的感情表现出来,与“中”的原则符合就是“和”。掌握了“中和”的道理,天地万物便有其根据,天下才能得到治理,人的道德也才能达到尽善尽美的境界。

    在这种“中庸”思想的影响下,特别是将“中”和“和”理念引入道德层面后,使许多中医大家在思维方式上虽然承认两极的存在,但不愿意执两极以为用,更愿意以“中”作为处理临床医疗活动的原则,这就使得这些医家丧失了进取、冲动、冒险的精神,在诊疗活动中不愿意采取有风险的手法和技术来处理急难重症。“医病不着,原病退还”,是处理危急重症的技术底线,最终导致了中医在临床实践中以“稳中求效”为其主要治疗特色。在治疗过程中中医不主张借助外力攻伐疾病,以调动自身的正气为主要治疗特点,药物常常只作为调动和诱发体内正气的媒介,特别强调“四两拨千斤”,猛浪用药是中医治病的大忌。比如:治疗以虚证为主的疾病时,常采用补益的方法,但一味行补又怕出现壅塞气机,滞伤脾胃等一系列“过犹不及”的极端治疗后果,所以,常在补益药物之中,辅之以陈皮、苡仁、砂仁等行气、醒脾之品,以牵制缓和其过度功能。治疗实证为主的疾病时,也不专务攻下之药,要么攻补兼施,要么先攻后补,或先补后攻。目的很明确,即不要因为攻下过度,导致机体由实而虚。
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    这种治疗特点固然有很多优势,但负面效果也非常明显地表露出来——虽然病情已发展到极端,却要在强势药物中佐以缓和之药,有时就会大大削弱了药力的急速发挥。这种治疗不走极端、救急不能偏“极”的中庸思想,一直是困扰中医急诊发展的障碍。

    身体发肤,不敢毁伤——“孝悌观”阻碍了解剖学的发展,使脑外、胸外等等创伤性急救手段没能在中医领域里得到萌生

    “身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝至始也”出自《孝经》,是儒家思想的重要精神。儒家认为,孝道的范围很广,施行时也很简单。首先要爱护自己的身体:细小的头发和皮肤,都是父母遗留下来的,既然受之于父母,就应当体念父母爱儿女的心,保全自己的身体,不得稍有毁伤。《灵枢·经水》虽有“夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死,可解剖而视之”的技术主张,但文化的潜移默化,远远超过了技术的传承而不为世人所接纳。 反而“孝悌观”里爱惜身体、不毁发肤的主张被政治化后,受到整个民族的认同和推崇。皇帝降死罪,如能赐罪人自缢或饮毒而死,那相对大劈、腰斩、车裂而死的获罪人来说,是一种极大的奖赏,因为他让死者最后一次以“全身”的形式尽到了“孝道”。
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    这种全身尽孝的传统观念,导致了中医在医疗活动中,不敢(至少不敢公开)实施创伤性技术,患者不愿意接受创伤性救治的后果。然而,在很多情况下对急诊患者只能实施创伤性急救,如颅内清瘀、静脉穿刺、气管切开、开胸、开腹等,才能达到预期的救治效果,但这一切,都会和传统的“孝悌”观念产生激烈冲突。

    相传,华佗给曹操治“头风”,每次治疗后都不能根除,于是建议其开颅取出致病物。一些佞臣立即加以阻止:身体是父母赐给的,剖腹开颅,是对父母不孝。曹操本来多疑善虑、秉性奸猾,又猜疑华佗是蜀国刘备和吴国孙权派来的刺客而疑心重重。华佗见状,怕惹出杀身之祸,便离开了曹营。这则记载在野史上的传说,正好说明技术与文化冲撞过程中中医急诊发展所历经的艰辛。历史上虽有诸如王清任等一些医家,试图通过解剖来避免这一冲突的进一步扩大,但终因文化阻力太大,没有取得预期的效果,直到今日,创伤性急救为主的急诊手段在中医急诊领域仍然是一片空白。

    宗法等级,尚古顺旧——“宗法观”对宗制的顺从,对古贤的敬畏,使一些古朴的中医急诊手段和方法一直停留在原始的阶段,对中医急诊理论的探讨一直在“经典”里面打转转
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    宗法等级制起始于西周,它以家族为单位,以血缘关系为纽带,通过尊崇祖先维系亲情,不同地位的宗族成员只能在规定的等级中行使自己的权力和义务,否则,将会受到严厉的惩罚。在这种制度塑造下,这就使得人们在行为特征和思维方式上以家族的传承为习惯,在是非的判定上以祖宗的定制为标准,在行事的过程中以不违逆所处的等级为原则,导致了因循于习惯、少有独立判断,安分守己、祖云亦云的中国传统文化中造就的人格缺陷。

    这种传统观念的影响下,中医师们喜欢复制古人已有的东西,不愿或不敢有“想法”,用老眼光看待新事物,很难挣脱“宗法等级,尚古顺旧”的桎梏。

    在古人那里“参麦散”是治气阴两虚的常用方剂,而现在已广泛应用于治疗各类“厥证”。但从剂型上看,已由祖制的散剂变成了现今的针剂,由“宗法”的口服法变成了“忘祖”且有创伤的的静脉注射法;由所处的“气阴两虚”治疗等级,一跃成了抗“厥证”的高治疗等级,这就使以“参麦散”为代表的改良中药剂型,在中医药界引起了广泛的猜忌和争议,中药的剂型改革也受到了前所未有的阻力,有人甚至还提出了中药的制作应回到以柴火为燃料,以砂罐为容器的时代,中药剂型改革也就成了中医急诊发展的软肋。
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    在诊断学方面,以主观感觉为主的望、闻、问、切“四诊”是中医医疗实践过程中传统的诊断方法,在“宗法观”的约定下,对能延展人的主观感受器官功能的现代诊疗设备的接受就相当困难,这使中医急诊在临床上给急症的定位、定性带来很多盲目性,很难做到有的放矢。

    在宗法等级的影响下,中医急诊始终没有走出阴阳暴脱,气阴两亡的理论圈子,技术上也基本停留在“独参汤”、针灸、火罐、刮痧等方法上。之所以出现这个怪现象,完全在于我们不少中医师的思维已经被祖制传下的中医急诊模式所固化,他们把中医急诊的等级也划定在了祖制确定的位置上。不管在形式和理论上,只要看到与祖制划定的中医急诊有违逆时,就不再承认其中医的身份,这就使得现在很多中医院的急诊科被认为是西医科。因为在这里,是整个中医院使用现代救治设备最集中的地方,这和祖制的中医急诊是大相径庭的。按照这种思维,中医急诊很难享受到现代科技所取得的医疗急救成果,中医急诊的发展实际只是在“宗法等级”划定的圈圈里面打转转。

    总之,中医植根于中华文化,它的形成和发展必将受其浸润和影响。尽管“中庸观”、“孝悌观”、“宗法观”等传统观念在现实中国政治社会中有其积极和合理的一面,但对于以技术传承为主体的中医急诊来说,这些观念从思维上严重地制约了它的发展和创新,使其发展进程大打折扣。

    我们反思传统观念对中医急诊发展的影响,是为了走出中医急诊发展的传统观念的误区,更理性地思考中医急诊的发展方向。, 百拇医药(张 毅)