规范细菌耐药监测应从基础做起
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□本报记者 陈铮
抗菌药耐药问题已成为全球关注的焦点。我国是世界上抗菌药不合理应用最为严重的国家之一，耐药菌引起的医院感染人数，已占到住院感染患者总人数的30%左右。临床分离的一些细菌如大肠埃希菌对环丙沙星耐药性已居世界首位。因此，有专家预言，我国有可能率先进入“后抗菌药时代”，即回到抗菌药发现之前的时代。
近日，北京大学临床药理研究所邀请药学、临床病理学、感染疾病学以及微生物学方面的专家，在京召开了首届“抗菌药物临床应用管理研讨会”。会议上，关于目前国内细菌耐药监测工作有诸多不足的观点引起了与会专家学者的共鸣。
参与研讨会的首都医科大学金有豫教授、北京友谊医院王汝龙教授等著名药学专家均表示，不完善的细菌耐药监测很可能将不科学不严谨的细菌耐药信息传递给临床医生，从而导致更为严重的抗菌药物不合理应用。要改变这一现状，当务之急是通过完善监测网络，明确监测主体，获取无偏态基础数据，将监测数据与基本药物制度相结合，以及指导临床医生正确解读监测结果等方式规范细菌耐药监测。做好以上这些基础工作，我国抗菌药物应用才能真正告别“凭感觉”时代。
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完善监测网络明确监测主体
中国药理学会临床药理专业委员会副秘书长、北京大学临床药理研究所副所长吕媛对记者说，目前我国尚未建立起较完善的、覆盖所有医疗机构的、信息即时共享的细菌耐药监测网络。各级、各地细菌耐药监测各自为政，信息互认及共享困难，全国宏观数据的统计亦无法进行。且目前国内开展细菌耐药监测的机构部门繁多，却没有一家机构能够统筹全局，实施耐药监测的主体不明确。规范细菌耐药监测工作应尽快完善耐药监测网络，并明确进行细菌耐药监测的主体。
据了解，美国早在1996年就建立了其“国家抗菌药物耐药监测系统”，该系统由美国FDA的兽药中心、农业部和疾病预防控制中心共同实施运作。所采用的标准由美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)统一制定，所采用的方法按照监测对象不同而采取K-B纸片法和MIC稀释法，但同一菌种所采取的方法一致。目前，该系统已经基本涵盖了美国全境所有人畜医疗机构、药物研究所和疾病预防控制机构。这些机构发现的特殊耐药菌，都会在该系统内通报，并将样本送至系统内的权威认证实验室，进行详细分析，将结果在系统内公布供讨论。
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吕媛认为，国内也应建立类似的机构或委员会，对全国细菌耐药监测工作统筹协调和指导，并为一些基础信息收集工作筹集经费。同时建立完善的、全面覆盖的信息网络，使细菌耐药监测信息得到共享。
此外，美国许多细菌耐药监测项目是由抗菌药生产企业主导和出资进行的，目的在于主动获得产品实际应用中的第一手临床数据，用以指导后续的研发及销售工作。反观国内，却没有一家抗菌药生产企业进行相关的研究，不能不说是一种悲哀。国内抗菌药生产企业应改变被动等待一些机构发布耐药监测结果的状态，针对自身产品的特点，主导部分领域的耐药监测工作，为企业的长远发展铺路。
吕媛表示，目前国内细菌耐药监测结果偏态性明显，即所监测的细菌来源偏向高耐药菌株、偏向三级医院，这种细菌耐药监测数据来源的偏态性极易导致过高估计细菌耐药水平，从而导致以该数据为指导的抗菌药物应用呈现不合理状态。
在此次抗菌药物临床管理研讨会上，与会专家大致形成了一个意向，即希望能够通过普查的方式，尽快掌握国内各地、各级医疗机构中细菌耐药的真实情况。即通过政府主导，或以课题的形式，对各地各级医疗机构细菌感染情况进行一次普查，所有代表性感染病例均进行细菌培养，并采用准确性较强的MIC稀释法进行耐药检验，且普查范围从三级医院扩展到二级以下低等级医疗机构，从而得到较大范围的细菌耐药真实状况。
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吕媛对记者说，进行这项普查是一项非常繁杂的工作，需要政策和经费的支持才能顺利进行。中国药品生物制品检定所常务副所长金少鸿也指出，目前国内的医院之所以只对部分病例做细菌耐药检测，经费缺乏和工作量巨大是主要原因。对患者进行细菌采集、培养和分析需要耗费医院大量的人力物力，因此给予医院技术和资金支持才能使工作顺利进行。此外，吕媛表示，理想状态下，类似监测应每年进行一次，并将这种监测结果作为公告发布，并将该结果作为对各地、各级医院医生的培训材料，供临床医师学习参考。
首都医科大学著名药学专家金有豫教授等专家表示，在细菌耐药监测基础上，应将细菌耐药与国家基本药物制度相结合，尽快建立统筹监控下的抗菌药物轮换机制、阶梯治疗策略等抗菌药物合理应用措施。
以往，临床医生都是在被动地换用抗菌药物，但是那是在发现当前抗菌药出现耐药的情况下，被动采取的措施。而按照细菌耐药监测结果所采用的抗菌药主动轮换则不同，新治疗方案可降低前一方案的耐药性，恢复初始抗菌药治疗价值,使之在将来的治疗中更加有效,减少抗菌药的选择性压力。
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降阶梯治疗则是一个整体抗菌治疗的两个不同阶段,即通常所说的“经验性治疗”和“目标治疗”,两者是统一和有机联系的。降阶梯治疗不仅可对有耐药菌感染高危因素的患者提供恰当初始治疗，又可避免不必要地使用抗菌药。按照细菌耐药监测的结果，降阶梯治疗才能实现从经验性到针对性的转换。
这些方法，实际上是最行之有效的抗菌药物合理应用措施，而将这些措施落实到位的最直接的方法，就是将细菌耐药监测与国家基本药物制度相结合，按照耐药监测结果，定期对国家基本药物目录中的抗菌药做轮换处理，并通过《抗菌药物临床应用指导原则》等规范性文件，将耐药监测结果贯彻到临床用药之中。
对监测结果的错误解读需纠正
在得到客观的细菌耐药监测结果后，对这些结果的不同解读也会给临床抗菌药应用带来不同影响。
吕媛对记者说，现在发布细菌耐药监测结果的机构，都对其所发布的耐药的监测结果很担忧，害怕临床医生对耐药监测结果产生误解，进一步加剧抗菌药的不合理应用。这种误解主要会造成临床医生使用抗菌药物的“过度”和“不足”。
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目前一些医生在看到耐药监测结果后，对细菌耐药状况感到很不安，潜意识中认为不下“猛药”就无法应对细菌耐药，这种对耐药监测的错误解读很容易造成临床医生对抗菌药物的过度使用；还有一些医生在看到耐药监测结果后，认为经常使用高档的抗菌药势必会加剧细菌耐药的发生和发展，于是错误地采用“拾级而上”的用药原则，“能用窄谱的绝不用广谱的，能用低挡的绝不用高档的”，导致应对感染时，初期的经验性抗菌治疗剂量、频次满足不了药动学/药效学的基本要求，甚至抗菌谱没有覆盖感染菌，造成延误治疗的恶果。
这些对耐药监测结果的错误解读，都是由于临床医生只关注耐药监测结果，忽视合理用药指南等规范，以自身对研究数据的片面理解来指导用药而造成的。因此，结合耐药监测结果对临床医生进行合理用药知识的普及至关重要。在这一点上，各医院细菌室或感染控制等部门应加强与临床医生的交流，以院内通讯等形式，向医生普及正确的细菌耐药知识，指导临床合理用药。
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美国国家抗菌药物耐药监测系统(NARMS)
为了解抗菌药物耐药的产生、其威胁程度和耐药随时间转移的趋势等信息，美国于1996年成立了国家抗微生物药耐药监测系统(NARMS)。它是在FDA的兽药中心(FDA-CVM)、美国农业部(USDA)和疾病控制中心(CDC)合作下成立的。
NARMS的项目分两部分：畜类组和人类组。人类组细菌分离株样品由美国17个州及地方卫生部门提供，由亚特兰大州佐治亚的国家传染病中心(NCID)、CDC检验。畜类组的肠道分离株的敏感性由USDA，以及农业研究服务社(ARS)亚特兰大、佐治亚的Russell研究中心检验。目前提供菌株样品的部门已经扩大至美国全境。
每年的工作由CDC/NCID和USDA/ARS提供年度NARMS总结报告。另外，定期召开公众会议，报告NARMS监测结果，并为其他抗菌药物耐药性研究提供平台。, 百拇医药