药品招标新规 需要澄清3个模糊点(上)
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需要澄清3个模糊点(上)
□牛正乾
卫生部等六部门1月21日联合出台的《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》 (以下简称《意见》)，对当前各地药品招标采购中存在的突出问题给出了解决方案。但是笔者认为，《意见》中还存在部分模糊点,需要相关主管部门进一步明确、细化。
一、如何充分发挥药品配送领域的市场竞争机制
新规定中要求生产企业对中标药品的配送“只允许委托一次”，这种提法是否会被理解成“只允许委托一家”，若被曲解，药品配送领域将形成独家垄断的局面。
“只允许委托一次”显然是针对药品流通环节过多而提出的，本义应该理解为药品自生产企业到医疗机构的整个流通过程中，只允许存在一个环节(见示意图1)。药品生产企业可以委托多家配送企业对不同的医疗机构进行直接配送，但就药品的流通链条而言，无论哪个医疗机构在采购药品时，药品所经过的流通环节仅仅为一道(即药品仅流转一次)，这样就减少了流通环节的级数，可以有效杜绝倒买倒卖税票等不正当经营行为，一定程度上间接遏制了药价虚高，对“回扣”行为也有一定的作用。同时，不同的配送企业之间也能够竞争，充分发挥药品流通领域市场竞争机制的作用。
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药品流通环节配送“委托一次”示意图1
相反，如果把“委托一次”曲解成“委托一家”(见示意图2)，就意味着药品流通行业将会退回到计划经济时期的“统购统销”模式，并导致局部区域市场形成“独家垄断”的局面。独家垄断的配送企业将垄断上游生产企业的委托配送自由选择权、垄断下游医疗机构采购药品的自由选择权，使市场竞争机制失灵，药品配送不及时、服务质量差、额外增加隐形配送费用等问题将随之出现，最终导致药价隐形抬高、部分药品短缺，同时也会造成全国药品市场条块分割，出现地方保护主义。
药品流通环节配送“委托一家”示意图2
根据我国现有的体制条件和面临的国际经济环境，确实应该实现医药流通市场结构由分散竞争到规模化、集约化的方向转换，但必须以市场机制作用的充分发挥作为基础，通过企业之间的激烈竞争和优胜劣汰，实现资源和要素向优势企业的转移，逐步实现市场集中。如果在制度安排上，市场竞争机制的作用受到诸多因素的限制不能够发挥作用，通过垄断来达到提高行业集中度，那么有竞争力的全国统一的医药物流市场体系将很难形成，资产的优化重组和要素的合理流动也很难实现，进而严重制约我国医药流通行业的健康发展。
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二、减少流通环节的愿望是否会被变相瓦解
《意见》提出，“如被委托企业无法向医疗机构直接配送时,经省级药品集中采购管理部门批准,可委托其他企业配送”。这里的提法不够明确，可能会产生不同的理解。如果“可委托其他企业配送”的委托主体是“被委托的配送企业”，那么减少流通环节过多的愿望就一定会被这条规定的“漏洞”所瓦解，药品流通环节过多问题将依然存在；如果委托主体必须是“生产企业”，加上药品整个流通链条各个环节只能有“一道”，那么减少流通环节过多问题在一定程度上可以实现。
另外，“可委托其他企业配送”这里的“其他企业”的标准认定如何界定，也是一个模糊点。这里的“其他企业”是否需要具备现代医药物流配送能力？如果这个被委托的企业不需要具备现代医药物流能力，那么希望提高药品配送企业应该“具有现代物流能力”的要求也将被瓦解。这样，希望通过药品招标采购等措施来净化药品流通市场、促进行业集中度提高、提升产业竞争力等愿望也将难以实现。
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三、药品招标采购主体仍然错位、缺位
众所周知，对于招标采购而言，应该是谁付钱谁招标，也就是付费者应该是招标采购的主体。而药品市场的特殊性，往往会使人们对招标主体理解错位。笔者认为，《意见》中仍然存在这样的问题，即真正的付费主体是缺席的。
药品消费的最终付费者，应该是每个普通消费者。基于此，理论上应该是由消费者本人或消费者的付费代表来实施招标采购行为。随着我国医保覆盖面的逐步扩大，药品的消费模式也将发生变化，由原来没有参保的普通消费者到医院直接消费的双向关系，演变为消费者参保、医疗保险机构付费、医疗机构看病的三角关系。消费者参与医疗保险，把自己的一部分保险费用交到相关保险机构(公立保险是强制扣缴、商业保险是自愿参保)，看病的时候，由保险机构来支付相应的大部分费用。医疗机构并不是药品消费的真正支付方。在药品招标采购中，如果没有付费方参与，如何才能保障付费方的利益，也是每个消费者的利益呢？这是一个应该引起关注的问题。, 百拇医药