碘对比剂可引发对比剂肾病
□祁吉
碘对比剂是放射学检查中最常用的诊断用药之一，用于产生组织在X线下的人工对比，提高关注结构与非关注结构的影像差别。随着诊断性及介入性放射应用的广泛开展，碘对比剂的应用量也明显增加，全世界每年碘对比剂用量大约已达800万升，随之产生的问题便是碘对比剂所带来的肾脏损害。
对比剂肾病已成为医源性肾衰重要原因之一
对比剂肾病(CIN)的定义是：血管内注射碘对比剂后的2~3天内出现无其他原因可以解释的急性肾功能下降。临床试验中将血浆肌酐水平和基线水平相比绝对值增加0.5毫克每分升(44μmol/L)以上或相对值增加超过了基线的25%以上定义为CIN的诊断标准。
由于不同研究统计中应用的血清肌酐水平略有不同，且测量的时相(注射对比剂后与测量的间隔时间)选择也不全一致，故这些研究中统计的CIN发生率有所差别；但宏观的统计显示，一般人群CIN的发生率约为0.6%~2.3%。行经皮冠状动脉介入治疗的病人CIN的发生率较高，约为3.3%~14.5%。高危人群CIN的发生率可高达40%~50%。
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对比剂肾病目前已经是继手术和低血压之后医源性肾功能衰竭的第三位原因，占医源性肾功能衰竭发生率的12%，可导致病人住院时间延长、相应治疗费用增加，甚至导致患者远期病死率也明显增加。
对比剂肾病发生与对比剂的性质及使用方法有关
碘对比剂的不良反应应分为两类。一类与患者的体质相关，临床上表现为荨麻疹、喉头水肿、血管神经性水肿、休克乃至死亡。此类反应和使用的碘剂制剂类型、碘浓度、剂量及给药方式等无关；另一类是物理-化学性的，临床表现为潮红、恶心、呕吐等。此类反应与碘对比剂的理化性质有关，最主要的因素有渗透压、粘度、电荷及化学毒性。
根据CIN的定义，CIN的发生当与碘对比剂的物理-化学性危险因素相关，长期以来，碘对比剂的渗透压被认为是造成CIN的最重要的因素。和人类血浆渗透压(300毫渗每公斤)相比较，碘对比剂被分为“高渗透”(>1400毫渗每公斤，主要为离子型制剂)、“低渗性”(600～1000毫渗每公斤，非离子型制剂，单体或二聚体)与“等渗性”(即接近血浆渗透压)。
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以上分类是习惯性称谓，事实上，所谓“低渗性”不仅不低于血浆渗透压，而是仍然高于血浆渗透压1倍以上。早年的研究即已证明，注射高渗对比剂后会引起红细胞变形及血液流变学改变，血管内皮细胞损害，血脑屏障损害，体液平衡失调，血管扩张，心脏毒性及肾毒性。
但是，随着碘对比剂的渗透压下降，粘度相应上升。目前日常使用的、且已基本取代了离子型制剂的非离子型制剂，其渗透压均在850毫渗每公斤(大部分在800毫渗每公斤)以下，实际上非离子型碘对比剂渗透压引起的相关副反应已明显降低。但是，当渗透压的危险因素得到了有效控制时，对比剂的粘度已经成为比渗透压更重要的危险因素了。使用高粘度对比剂相应提高了肾小管内液体的粘度，尤其是在动脉内给药(如冠状动脉造影)时，会使肾间质的压力增高，从而降低了肾皮质血流量和肾小球的滤过率，增加了发生CIN的危险性。
以往，在考虑碘对比剂的不良反应时往往忽视了注射途径的因素。近来已证实，动脉内注射时(如冠状动脉造影与介入治疗)，对比剂的肾毒性远较静脉注射时高。这是因为动脉途径注射时对比剂将直接流入肾动脉，肾动脉局部的对比剂浓度远较静脉途径给药时高。故动脉内注射时发生CIN的危险性比静脉注射者要高。
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病理学研究还发现，注射对比剂后肾小管上皮细胞出现空泡化、间质炎症以及细胞凋亡；体外条件下的近段肾小管细胞株在加入对比剂后也可见线粒体酶活性及线粒体膜电位的改变。这表明，所有类型的碘对比剂均可引起肾小管细胞的毒性损害，造成肾皮质血管收缩、肾血流量减少，使肾皮质与髓质的氧分压降低。此外，一些危险因素，如动脉粥样硬化、低血压、贫血、心力衰竭等还会加重对比剂对肾小管的直接毒性作用。
此外，如在72小时内重复使用碘对比剂，基于上述的原因，特别在有潜在肾功能不良或存在其他高危因素的患者中，发生CIN的危险大为增加。故72小时内重复应用碘对比剂是发生CIN的另一危险因素。
对比剂肾病发生率与病人因素有关
已存在的肾功能障碍是CIN关键的独立预测因子。慢性肾功能不良的患者CIN的发生率比肾功能正常者明显高，文献报道其发生率为14.8%~55%。发生CIN的风险与病人的基线肌酐水平呈正相关，当基线肌酐水平≤1.2毫克每分升时，患CIN的风险为2%；当基线肌酐水平在1.4~1.9毫克每分升时，患CIN的风险为10.4%；而当基线肌酐水平≥2.0毫克每分升时，患CIN的风险可达62%。
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糖尿病但肾功能正常的病人出现CIN的风险与非糖尿病人群患CIN的风险相当，提示单纯的糖尿病不是CIN的直接风险因素与独立预测因子。但合并肾功能障碍的糖尿病病人CIN的发生率明显增加。一项统计指出，基线血浆肌酐水平为2.0~4.0毫克每分升时27%的糖尿病病人出现了CIN，而>4.0毫克每分升时患CIN的风险为81%。
此外，高龄(年龄≥75岁)，血管内有效血容量减少(充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等)，使用肾毒性药物(环胞霉素A、氨基苷类、两性霉素、顺氯氨铂、甾体类抗炎药)或血管紧张素转换酶抑制剂及患多发性骨髓瘤、低血压、高血压、贫血等可能都是CIN的危险因素。
对比剂肾病重在预防
在注射碘对比剂前应进行适当的补液，已经成为目前预防CIN最基础的方法。国际上推荐在注射对比剂前6~12小时以1毫升每公斤每小时注射生理盐水或碳酸氢钠，注射对比剂后当天亦应继续静脉补液以预防CIN。生理盐水可扩充血管内容积；碳酸氢钠通过造成肾小管的液体的碱化，可降低肾小管的损伤，均可提供有效的肾保护作用。一些学者也提倡静脉补液与口服补液联合应用以提高预防CIN的效果。
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乙酰半胱氨酸是目前研究最广泛的预防CIN的药物之一。在一项研究中，83例先存慢性肾功能障碍(平均血清肌酐水平为2.5毫克每分升)而进行CT增强扫描的病人，在静脉注射了75毫升非离子型低渗性对比剂后，被随机分为乙酰半胱氨酸(注射对比剂前、后口服乙酰半胱氨酸600毫克每日2次)加补液(注射对比剂前、后12小时注射0.45%的盐水1毫升每公斤每小时)组和空白对照组，结果发现，乙酰半胱氨酸加补液组与空白对照组CIN的发生率分别为2%和21%。随后大量的临床试验评价了乙酰半胱氨酸预防CIN的作用，半数以上的研究支持乙酰半胱氨酸在预防CIN中的价值。
此外，血液透析理论上能够用于清除血液中的对比剂，也被建议用于预防CIN。
(作者为天津市第一中心医院放射科主任医师、教授), http://www.100md.com
碘对比剂是放射学检查中最常用的诊断用药之一，用于产生组织在X线下的人工对比，提高关注结构与非关注结构的影像差别。随着诊断性及介入性放射应用的广泛开展，碘对比剂的应用量也明显增加，全世界每年碘对比剂用量大约已达800万升，随之产生的问题便是碘对比剂所带来的肾脏损害。
对比剂肾病已成为医源性肾衰重要原因之一
对比剂肾病(CIN)的定义是：血管内注射碘对比剂后的2~3天内出现无其他原因可以解释的急性肾功能下降。临床试验中将血浆肌酐水平和基线水平相比绝对值增加0.5毫克每分升(44μmol/L)以上或相对值增加超过了基线的25%以上定义为CIN的诊断标准。
由于不同研究统计中应用的血清肌酐水平略有不同，且测量的时相(注射对比剂后与测量的间隔时间)选择也不全一致，故这些研究中统计的CIN发生率有所差别；但宏观的统计显示，一般人群CIN的发生率约为0.6%~2.3%。行经皮冠状动脉介入治疗的病人CIN的发生率较高，约为3.3%~14.5%。高危人群CIN的发生率可高达40%~50%。
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对比剂肾病目前已经是继手术和低血压之后医源性肾功能衰竭的第三位原因，占医源性肾功能衰竭发生率的12%，可导致病人住院时间延长、相应治疗费用增加，甚至导致患者远期病死率也明显增加。
对比剂肾病发生与对比剂的性质及使用方法有关
碘对比剂的不良反应应分为两类。一类与患者的体质相关，临床上表现为荨麻疹、喉头水肿、血管神经性水肿、休克乃至死亡。此类反应和使用的碘剂制剂类型、碘浓度、剂量及给药方式等无关；另一类是物理-化学性的，临床表现为潮红、恶心、呕吐等。此类反应与碘对比剂的理化性质有关，最主要的因素有渗透压、粘度、电荷及化学毒性。
根据CIN的定义，CIN的发生当与碘对比剂的物理-化学性危险因素相关，长期以来，碘对比剂的渗透压被认为是造成CIN的最重要的因素。和人类血浆渗透压(300毫渗每公斤)相比较，碘对比剂被分为“高渗透”(>1400毫渗每公斤，主要为离子型制剂)、“低渗性”(600～1000毫渗每公斤，非离子型制剂，单体或二聚体)与“等渗性”(即接近血浆渗透压)。
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以上分类是习惯性称谓，事实上，所谓“低渗性”不仅不低于血浆渗透压，而是仍然高于血浆渗透压1倍以上。早年的研究即已证明，注射高渗对比剂后会引起红细胞变形及血液流变学改变，血管内皮细胞损害，血脑屏障损害，体液平衡失调，血管扩张，心脏毒性及肾毒性。
但是，随着碘对比剂的渗透压下降，粘度相应上升。目前日常使用的、且已基本取代了离子型制剂的非离子型制剂，其渗透压均在850毫渗每公斤(大部分在800毫渗每公斤)以下，实际上非离子型碘对比剂渗透压引起的相关副反应已明显降低。但是，当渗透压的危险因素得到了有效控制时，对比剂的粘度已经成为比渗透压更重要的危险因素了。使用高粘度对比剂相应提高了肾小管内液体的粘度，尤其是在动脉内给药(如冠状动脉造影)时，会使肾间质的压力增高，从而降低了肾皮质血流量和肾小球的滤过率，增加了发生CIN的危险性。
以往，在考虑碘对比剂的不良反应时往往忽视了注射途径的因素。近来已证实，动脉内注射时(如冠状动脉造影与介入治疗)，对比剂的肾毒性远较静脉注射时高。这是因为动脉途径注射时对比剂将直接流入肾动脉，肾动脉局部的对比剂浓度远较静脉途径给药时高。故动脉内注射时发生CIN的危险性比静脉注射者要高。
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病理学研究还发现，注射对比剂后肾小管上皮细胞出现空泡化、间质炎症以及细胞凋亡；体外条件下的近段肾小管细胞株在加入对比剂后也可见线粒体酶活性及线粒体膜电位的改变。这表明，所有类型的碘对比剂均可引起肾小管细胞的毒性损害，造成肾皮质血管收缩、肾血流量减少，使肾皮质与髓质的氧分压降低。此外，一些危险因素，如动脉粥样硬化、低血压、贫血、心力衰竭等还会加重对比剂对肾小管的直接毒性作用。
此外，如在72小时内重复使用碘对比剂，基于上述的原因，特别在有潜在肾功能不良或存在其他高危因素的患者中，发生CIN的危险大为增加。故72小时内重复应用碘对比剂是发生CIN的另一危险因素。
对比剂肾病发生率与病人因素有关
已存在的肾功能障碍是CIN关键的独立预测因子。慢性肾功能不良的患者CIN的发生率比肾功能正常者明显高，文献报道其发生率为14.8%~55%。发生CIN的风险与病人的基线肌酐水平呈正相关，当基线肌酐水平≤1.2毫克每分升时，患CIN的风险为2%；当基线肌酐水平在1.4~1.9毫克每分升时，患CIN的风险为10.4%；而当基线肌酐水平≥2.0毫克每分升时，患CIN的风险可达62%。
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糖尿病但肾功能正常的病人出现CIN的风险与非糖尿病人群患CIN的风险相当，提示单纯的糖尿病不是CIN的直接风险因素与独立预测因子。但合并肾功能障碍的糖尿病病人CIN的发生率明显增加。一项统计指出，基线血浆肌酐水平为2.0~4.0毫克每分升时27%的糖尿病病人出现了CIN，而>4.0毫克每分升时患CIN的风险为81%。
此外，高龄(年龄≥75岁)，血管内有效血容量减少(充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等)，使用肾毒性药物(环胞霉素A、氨基苷类、两性霉素、顺氯氨铂、甾体类抗炎药)或血管紧张素转换酶抑制剂及患多发性骨髓瘤、低血压、高血压、贫血等可能都是CIN的危险因素。
对比剂肾病重在预防
在注射碘对比剂前应进行适当的补液，已经成为目前预防CIN最基础的方法。国际上推荐在注射对比剂前6~12小时以1毫升每公斤每小时注射生理盐水或碳酸氢钠，注射对比剂后当天亦应继续静脉补液以预防CIN。生理盐水可扩充血管内容积；碳酸氢钠通过造成肾小管的液体的碱化，可降低肾小管的损伤，均可提供有效的肾保护作用。一些学者也提倡静脉补液与口服补液联合应用以提高预防CIN的效果。
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乙酰半胱氨酸是目前研究最广泛的预防CIN的药物之一。在一项研究中，83例先存慢性肾功能障碍(平均血清肌酐水平为2.5毫克每分升)而进行CT增强扫描的病人，在静脉注射了75毫升非离子型低渗性对比剂后，被随机分为乙酰半胱氨酸(注射对比剂前、后口服乙酰半胱氨酸600毫克每日2次)加补液(注射对比剂前、后12小时注射0.45%的盐水1毫升每公斤每小时)组和空白对照组，结果发现，乙酰半胱氨酸加补液组与空白对照组CIN的发生率分别为2%和21%。随后大量的临床试验评价了乙酰半胱氨酸预防CIN的作用，半数以上的研究支持乙酰半胱氨酸在预防CIN中的价值。
此外，血液透析理论上能够用于清除血液中的对比剂，也被建议用于预防CIN。
(作者为天津市第一中心医院放射科主任医师、教授), http://www.100md.com