门诊不合理应用抗感染药物实例分析(二)
□黎春辉
重复用药
实例4：男性患者，54岁，混合痔。
处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素0.6克，静滴，每天两次；0.5%甲硝唑100毫升，静滴，每天两次。
用药分析：克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。
实例5：男性患者，34岁，腹部外伤。
处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢米诺2.0克，静滴，每天两次；替硝唑0.4克，静滴，每天两次。
用药分析：头孢米诺为第三代头孢霉素类β内酰胺药，对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠。在此，替硝唑没有使用的必要。
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实例6：男性患者，52岁，咽喉炎。
处方：复方新诺明片0.96克口服，每天两次；尼圣片0.3克，口服，每天3次
用药分析：尼圣片为头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧苄啶25毫克，复方新诺明片含甲氧苄啶80毫克，两药联用，甲氧苄啶重复使用，易产生肾毒性，增加粒细胞减少、叶酸缺乏的不良反应。宜选用其一即可。
药理拮抗
实例7：女性患者，65岁，支气管炎。
处方：5%葡萄糖250毫升，阿奇霉素0.5克，静滴，每天1次；0.9%氯化钠250毫升。克林霉素0.6克，静滴，每天两次。
用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用，因此不宜同用，用其一即可。
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配伍不当
实例8：女性患者，46岁，肺部感染、荨麻疹。
处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次；10%葡萄糖100毫升、葡萄糖酸钙20毫升，静滴，每天1次。
用药分析：头孢曲松可与钙离子结合生成头孢曲松钙，会沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，可使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。因此，应换用其他敏感抗菌药物治疗，或停用钙制剂，改用其他抗过敏药物。
增加不良反应的联用
实例9：新生儿，20天，流行性脑膜炎。
处方：0.9%氯化钠50毫升，头孢曲松0.3克，静滴，每天1次；复方新诺明0.1克口服，每天两次。
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用药分析：头孢曲松、磺胺类药易透过血脑屏障，在脑膜中血药浓度高，适于脑膜炎的治疗。但由于两者血浆蛋白结合力高还95%，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高，胆红素透过血脑屏障进入中枢引起核黄疸。应停用上述药物，对新生儿脑膜炎的治疗宜选用头孢噻肟。
实例10：女性患者，42岁，急性胆囊炎。
处方：0.9%氯化钠250毫升，头孢哌酮2.0克，氢化可的松100毫克，静滴，每天两次
用药分析：头孢哌酮分子中含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脱氢酶活性，当其与含乙醇制剂的氢化可的松药同用时，因抑制乙醇代谢过程导致乙醛蓄积，引起戒酒硫样反应。故使用含四氮唑基因的抗菌药物，如头孢孟多、头孢哌酮时，不能饮酒，同时也不宜与含乙醇制剂的氢化可的松、藿香正气水、十滴水等联用。
实例11：男性患者，68岁，糖尿病并肺部感染、关节炎。
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处方：左氧氟沙星0.4克，静滴，每天1次；泼尼松龙25毫克关节腔注射。两天后患者血糖升高，脚跟疼痛。
用药分析：左氧氟沙星影响血糖稳定性，可使血糖升高或下降。对老年患者氟喹诺酮不宜与激素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病，引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良反应，尤以60岁以上的老人居多，与激素并用则剧增。故老年人尤其是糖尿病患者对加替沙星、左氧氟沙星应慎用，且不应与激素合用。控制感染可选用β内酰胺类药，如果青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。
实例12：女性患者，42岁，肾脓肿。
处方：氟罗沙星0.2克，静滴，每天两次；呋噻米20毫克，静推，每天两次。
用药分析：氟罗沙星等氟喹诺酮药与碱性利尿剂呋噻米合用，使氟罗沙星抗菌作用增强，同时也使尿液碱化，氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选用第三代头孢且无肾毒性的头孢哌酮/舒巴坦2.0克静滴，每天两次。
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选药不当
实例13：男性患者，72岁，慢性前列腺炎。
处方：0.9%氯化钠100毫升，氨苄西林氯唑西林2.0克，静滴，每天两次。
用药分析：氨苄西林氯唑西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄球菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前列腺炎作用差，而且不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，故不宜用于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素、米诺环素等药治疗；左氧氟沙星常首选。
实例14：男性患者，87岁，左胫骨骨折、皮肤软组织挫伤,有慢性前列腺炎史。
处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次，术前30分钟用。术后：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次；0.9%氯化钠100毫升，克林霉素1.2克，静滴，每天两次。
用药分析：骨折、皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的第一代头孢如头孢唑啉1.0克，术前30分钟静滴，预防手术切口感染。第三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡菌作用差。此处选用抗生素的起点偏高，不足以预防金葡菌感染，反而易产生耐药性，增加不良反应的发生。克林霉素为抑菌剂，而围手术期宜选用杀菌剂,而且老年前列腺炎患者用大剂量克林霉素药可致尿潴留,故不宜选用。(作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室), http://www.100md.com
重复用药
实例4：男性患者，54岁，混合痔。
处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素0.6克，静滴，每天两次；0.5%甲硝唑100毫升，静滴，每天两次。
用药分析：克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。
实例5：男性患者，34岁，腹部外伤。
处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢米诺2.0克，静滴，每天两次；替硝唑0.4克，静滴，每天两次。
用药分析：头孢米诺为第三代头孢霉素类β内酰胺药，对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠。在此，替硝唑没有使用的必要。
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实例6：男性患者，52岁，咽喉炎。
处方：复方新诺明片0.96克口服，每天两次；尼圣片0.3克，口服，每天3次
用药分析：尼圣片为头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧苄啶25毫克，复方新诺明片含甲氧苄啶80毫克，两药联用，甲氧苄啶重复使用，易产生肾毒性，增加粒细胞减少、叶酸缺乏的不良反应。宜选用其一即可。
药理拮抗
实例7：女性患者，65岁，支气管炎。
处方：5%葡萄糖250毫升，阿奇霉素0.5克，静滴，每天1次；0.9%氯化钠250毫升。克林霉素0.6克，静滴，每天两次。
用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用，因此不宜同用，用其一即可。
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配伍不当
实例8：女性患者，46岁，肺部感染、荨麻疹。
处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次；10%葡萄糖100毫升、葡萄糖酸钙20毫升，静滴，每天1次。
用药分析：头孢曲松可与钙离子结合生成头孢曲松钙，会沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，可使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。因此，应换用其他敏感抗菌药物治疗，或停用钙制剂，改用其他抗过敏药物。
增加不良反应的联用
实例9：新生儿，20天，流行性脑膜炎。
处方：0.9%氯化钠50毫升，头孢曲松0.3克，静滴，每天1次；复方新诺明0.1克口服，每天两次。
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用药分析：头孢曲松、磺胺类药易透过血脑屏障，在脑膜中血药浓度高，适于脑膜炎的治疗。但由于两者血浆蛋白结合力高还95%，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高，胆红素透过血脑屏障进入中枢引起核黄疸。应停用上述药物，对新生儿脑膜炎的治疗宜选用头孢噻肟。
实例10：女性患者，42岁，急性胆囊炎。
处方：0.9%氯化钠250毫升，头孢哌酮2.0克，氢化可的松100毫克，静滴，每天两次
用药分析：头孢哌酮分子中含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脱氢酶活性，当其与含乙醇制剂的氢化可的松药同用时，因抑制乙醇代谢过程导致乙醛蓄积，引起戒酒硫样反应。故使用含四氮唑基因的抗菌药物，如头孢孟多、头孢哌酮时，不能饮酒，同时也不宜与含乙醇制剂的氢化可的松、藿香正气水、十滴水等联用。
实例11：男性患者，68岁，糖尿病并肺部感染、关节炎。
, 百拇医药
处方：左氧氟沙星0.4克，静滴，每天1次；泼尼松龙25毫克关节腔注射。两天后患者血糖升高，脚跟疼痛。
用药分析：左氧氟沙星影响血糖稳定性，可使血糖升高或下降。对老年患者氟喹诺酮不宜与激素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病，引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良反应，尤以60岁以上的老人居多，与激素并用则剧增。故老年人尤其是糖尿病患者对加替沙星、左氧氟沙星应慎用，且不应与激素合用。控制感染可选用β内酰胺类药，如果青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。
实例12：女性患者，42岁，肾脓肿。
处方：氟罗沙星0.2克，静滴，每天两次；呋噻米20毫克，静推，每天两次。
用药分析：氟罗沙星等氟喹诺酮药与碱性利尿剂呋噻米合用，使氟罗沙星抗菌作用增强，同时也使尿液碱化，氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选用第三代头孢且无肾毒性的头孢哌酮/舒巴坦2.0克静滴，每天两次。
, 百拇医药
选药不当
实例13：男性患者，72岁，慢性前列腺炎。
处方：0.9%氯化钠100毫升，氨苄西林氯唑西林2.0克，静滴，每天两次。
用药分析：氨苄西林氯唑西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄球菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前列腺炎作用差，而且不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，故不宜用于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素、米诺环素等药治疗；左氧氟沙星常首选。
实例14：男性患者，87岁，左胫骨骨折、皮肤软组织挫伤,有慢性前列腺炎史。
处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次，术前30分钟用。术后：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次；0.9%氯化钠100毫升，克林霉素1.2克，静滴，每天两次。
用药分析：骨折、皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的第一代头孢如头孢唑啉1.0克，术前30分钟静滴，预防手术切口感染。第三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡菌作用差。此处选用抗生素的起点偏高，不足以预防金葡菌感染，反而易产生耐药性，增加不良反应的发生。克林霉素为抑菌剂，而围手术期宜选用杀菌剂,而且老年前列腺炎患者用大剂量克林霉素药可致尿潴留,故不宜选用。(作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室), http://www.100md.com