骨与关节感染 骨与关节结核抗结核药物的使用 .doc
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骨与关节感染
骨、关节和关节的软组织均可能发生感染，这些感染包括骨髓炎和化脓性关节炎、结核等。
第一节 骨髓炎
骨髓炎是指细菌感染骨髓 ，骨皮质和骨膜而引起的炎症，临床多见的是化脓性细菌感染，即化脓性骨髓炎。骨髓炎按病情的发展可分为急性和慢性骨髓炎。
急性血源性骨髓炎常发生于儿童长管状骨干骺端，常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆菌，绿脓杆菌，肺炎双球菌感染。儿童长管状骨生长活跃，干骺端毛细血管丰富，血流缓慢，血中细菌容易沉积于此。有时因外伤使干骺端血管网破裂出血，局部抵抗历程低下，易致感染，因身体其他部位活动性感染病灶的细菌进入血循环，引起菌血症并传播到骨内，在干骼端生长繁殖，形成感染灶。当骨内的感染灶形成后，其发展后果取决于病人的抗病能力，细菌的毒力和治疗的措施。身体抵抗力强，细菌毒力低，治疗及时，病变可能痊愈或形成局限性脓肿，身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。此时病灶的脓液首先在骨髓腔内蔓延，再到骨膜下形成骨膜下脓肿，脓肿穿破骨膜进入软组织，形成软组织脓肿，然后可穿透皮肤流出体外，形成窦道。此后急性症状逐渐消退，临床上转入慢性骨髓炎阶段。
一、急性血源性骨髓炎
概述
急性血源性骨髓炎的发病率近年来明显下降，从发病就呈现亚急性症状的患者有增加的趋势。本病发病形式：1)血源性感染；2)邻近化脓病灶波及；3)开放骨折细菌侵入骨引起直接感染。本病好发于幼儿、小儿，我国的病例有1/3发生于成年。小儿发病男女接近，但总的来说， 男性较高。
好发部位
从解剖学上看，小儿长骨干、短管状骨几乎均发生在干骺部，成人则发生在骨干部的较多。从上、下肢看，下肢占绝大多数，下肢发病是上肢的2～6倍。尤其是好发在膝上下。
病因
本病的致病菌绝大多数为金黄色葡萄球菌。急性血源性骨髓炎是化脓菌由某一部位的病灶进入血流而引起，常见的病灶多位于体表，如疖、痈、毛囊炎、以及扁桃体炎、中耳炎、上呼吸道感染等。但亦有查不出原发病灶的。无论有无原发病灶，血流中有细菌，是造成骨髓炎的先决条件，但还必须具备有诱发的条件，才能造成骨感染。其条件如下：
(一)机体抵抗力； 骨髓炎的发病决定于人体抵抗力的强弱， 所以在临床上常看到有些患者很严重，有的就很轻。 影响抵抗力的因素很多， 如久病初愈、 体弱、 营养不良、过度疲劳、着凉等因素。
(二)局部抵抗力； 创伤不是引起骨髓炎的直接原因， 但与发病可能有间接关系，在临床上病人常主诉有创伤史，可能由于损伤使局部抵抗力降低，有利于细菌繁殖。
(三)细菌的毒力：毒力大者发病重；细菌数少，毒力小者则发病轻。
病理
基本病理变化是骨组织急性化脓性炎症，引起骨质破坏、吸收、死骨形成；同进出现的修复反应是骨膜新生骨的形成。在早期以骨质破坏为主，晚期以修复性新生骨增生为主。急性血源性骨髓炎大多发生在长管状骨的干骺端，因是终末动脉，血流较慢，细菌栓子容易停留。细菌的繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变，结果使骨组织坏死，形成一个小的骨脓肿。如细菌的毒力小，或者是机体的抵抗力强，则骨脓肿可限局化，形成限局性骨脓肿。但一般病灶继续扩大，侵及更多的骨组织，甚至波及整个骨干。可有以下几种形式：
(一)脓肿形成：骨脓肿向外发展，突破干骺端的密质骨，达骨膜下形成骨膜下脓肿，骨膜下脓肿逐渐增大而压力增高时，感染即经由骨小管系统侵入髓腔，也可穿破骨膜向软组织扩散。骨感染向髓腔的方向蔓延，脓肿直接进入髓腔， 髓腔内脓液压力增高时又经骨小管系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿。
(二)骨壳形成：感染蔓延到骨膜下，形成脓肿， 同时被剥离的骨膜、 由于反应形成新生骨，并逐渐增后，即形成骨壳。由子感染继续存在，骨壳本身亦遭破坏，故骨壳是不规则的，常有许多穿孔，称骨瘘孔。
(三)骨坏死，死骨形成：当骨膜被脓肿剥离骨面时，该部骨皮层即失去来自骨膜的血液供应而发生骨坏死，当骨的营养血管同时因感染而栓塞时，坏死更为广泛。凡与周围组织未脱离者为骨坏死，如炎症被控制，侧支循环建立后有可能再生，如与周围组织游离者为死骨，大小不等，大的甚至包括整个骨干。
(四)修复：修复和炎症的控制，是由于肉芽组织的作用， 将坏死骨包围，、死骨游离，小的可吸收或被排出；大的多需手术摘除。形成的骨壳是维持骨干连续的唯一保证，因此取出大块死骨时，应该在骨壳形成后。婴儿修复快， 死骨少，骨壳多， 塑型好；成人修复慢，易形成窦道，且可引起混合感染，持续多年不愈，有时因长期溃破甚至发生癌变。
临床上一般在发病后4星期内，死骨来形成前为急性期；以后为慢性期。
临床表现
发病突然，因感染程度不同而有不同的表现。一般有中毒症状如发冷、寒战、体温急剧上升，高达39～40°c， 脉搏加速，全身虚弱，白细胞计数增高，可高达30,000以上，血沉率快，血细菌培养常为阳性。患肢剧痛，肿胀，不敢活动。严重者可发生中毒性休克，甚至有死亡者。
根据病理变化的不同时间，临床表现有所区别，可分为3期；
(一)骨膜下脓肿前期：发病后2～3日以内，骨髓腔内只有炎性充血，肿胀，或有极少量的脓血，未形成骨膜下脓肿，除全身感染症状外，患肢局部肿胀和压痛局限于病灶区，如在此期间确诊和及时治疗，预后甚佳。
(二)骨膜下脓肿期：发病3-4日，骨髓腔脓液增多，压力较大，可将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿。临床上表现肢体节段性肿胀，并有明显压痛，如在此期能得到及时而有效的处理，其预后仍较佳。
(三)骨膜破裂期，发病后7～12日，骨膜下脓肿由于积脓更多，张力更大而破裂。脓液流到周围软组织内，此时由于骨膜下减压而疼痛反减轻。局部压痛加剧，整个肢体肿胀，皮肤红、热，可有波动。在这期间虽经切开引流， 仍难免形成慢性骨髓炎的可能。
临床表现因年龄而不同。成人症状不典型，较轻，病程缓慢，容易误诊。儿童症状则较重。与之相反，婴幼儿全身症状大多较轻，易被忽视。
诊断和鉴别诊断
有些急性血源性骨髓炎病人主诉有损伤史，而x线摄片又无骨折，常误诊为一般软组织损伤，严重影响预后，所以要常想到这种可能性。 如有感染病灶(疖、痈等)，损伤史，高热，局部疼痛和压痛明显， 患肢不敢活动， 白细胞计数增高，血沉率增快者，应考虑有急性血源性骨髓炎的可能。因为治疗效果与发病后开始治疗的时间有密切的关系，所以要强调早期诊断。
局部穿刺对早期诊断具有重要价值，如有上述表现，可以在肿胀及压痛最明显处，以较粗的穿刺针进行软组织穿刺，作涂片和培养，其结果大部分是可靠的。
x线检查在早期常无骨质改变，一般在发病后2周才开始显示病变。但早期摄片可作为对照；早期是无骨质改变的x线征，并不能排除骨髓炎。应该以临床表现为根据，否则。会延误诊断和治疗。2-3周以后， x线表现骨质疏松， 一般在干骺端处有一模糊区和明显的骨膜反应，并可见到肿胀的软组织阴影，数周以后出现骨破坏现象，周围骨萎缩 ......
骨与关节感染
骨、关节和关节的软组织均可能发生感染，这些感染包括骨髓炎和化脓性关节炎、结核等。
第一节 骨髓炎
骨髓炎是指细菌感染骨髓 ，骨皮质和骨膜而引起的炎症，临床多见的是化脓性细菌感染，即化脓性骨髓炎。骨髓炎按病情的发展可分为急性和慢性骨髓炎。
急性血源性骨髓炎常发生于儿童长管状骨干骺端，常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆菌，绿脓杆菌，肺炎双球菌感染。儿童长管状骨生长活跃，干骺端毛细血管丰富，血流缓慢，血中细菌容易沉积于此。有时因外伤使干骺端血管网破裂出血，局部抵抗历程低下，易致感染，因身体其他部位活动性感染病灶的细菌进入血循环，引起菌血症并传播到骨内，在干骼端生长繁殖，形成感染灶。当骨内的感染灶形成后，其发展后果取决于病人的抗病能力，细菌的毒力和治疗的措施。身体抵抗力强，细菌毒力低，治疗及时，病变可能痊愈或形成局限性脓肿，身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。此时病灶的脓液首先在骨髓腔内蔓延，再到骨膜下形成骨膜下脓肿，脓肿穿破骨膜进入软组织，形成软组织脓肿，然后可穿透皮肤流出体外，形成窦道。此后急性症状逐渐消退，临床上转入慢性骨髓炎阶段。
一、急性血源性骨髓炎
概述
急性血源性骨髓炎的发病率近年来明显下降，从发病就呈现亚急性症状的患者有增加的趋势。本病发病形式：1)血源性感染；2)邻近化脓病灶波及；3)开放骨折细菌侵入骨引起直接感染。本病好发于幼儿、小儿，我国的病例有1/3发生于成年。小儿发病男女接近，但总的来说， 男性较高。
好发部位
从解剖学上看，小儿长骨干、短管状骨几乎均发生在干骺部，成人则发生在骨干部的较多。从上、下肢看，下肢占绝大多数，下肢发病是上肢的2～6倍。尤其是好发在膝上下。
病因
本病的致病菌绝大多数为金黄色葡萄球菌。急性血源性骨髓炎是化脓菌由某一部位的病灶进入血流而引起，常见的病灶多位于体表，如疖、痈、毛囊炎、以及扁桃体炎、中耳炎、上呼吸道感染等。但亦有查不出原发病灶的。无论有无原发病灶，血流中有细菌，是造成骨髓炎的先决条件，但还必须具备有诱发的条件，才能造成骨感染。其条件如下：
(一)机体抵抗力； 骨髓炎的发病决定于人体抵抗力的强弱， 所以在临床上常看到有些患者很严重，有的就很轻。 影响抵抗力的因素很多， 如久病初愈、 体弱、 营养不良、过度疲劳、着凉等因素。
(二)局部抵抗力； 创伤不是引起骨髓炎的直接原因， 但与发病可能有间接关系，在临床上病人常主诉有创伤史，可能由于损伤使局部抵抗力降低，有利于细菌繁殖。
(三)细菌的毒力：毒力大者发病重；细菌数少，毒力小者则发病轻。
病理
基本病理变化是骨组织急性化脓性炎症，引起骨质破坏、吸收、死骨形成；同进出现的修复反应是骨膜新生骨的形成。在早期以骨质破坏为主，晚期以修复性新生骨增生为主。急性血源性骨髓炎大多发生在长管状骨的干骺端，因是终末动脉，血流较慢，细菌栓子容易停留。细菌的繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变，结果使骨组织坏死，形成一个小的骨脓肿。如细菌的毒力小，或者是机体的抵抗力强，则骨脓肿可限局化，形成限局性骨脓肿。但一般病灶继续扩大，侵及更多的骨组织，甚至波及整个骨干。可有以下几种形式：
(一)脓肿形成：骨脓肿向外发展，突破干骺端的密质骨，达骨膜下形成骨膜下脓肿，骨膜下脓肿逐渐增大而压力增高时，感染即经由骨小管系统侵入髓腔，也可穿破骨膜向软组织扩散。骨感染向髓腔的方向蔓延，脓肿直接进入髓腔， 髓腔内脓液压力增高时又经骨小管系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿。
(二)骨壳形成：感染蔓延到骨膜下，形成脓肿， 同时被剥离的骨膜、 由于反应形成新生骨，并逐渐增后，即形成骨壳。由子感染继续存在，骨壳本身亦遭破坏，故骨壳是不规则的，常有许多穿孔，称骨瘘孔。
(三)骨坏死，死骨形成：当骨膜被脓肿剥离骨面时，该部骨皮层即失去来自骨膜的血液供应而发生骨坏死，当骨的营养血管同时因感染而栓塞时，坏死更为广泛。凡与周围组织未脱离者为骨坏死，如炎症被控制，侧支循环建立后有可能再生，如与周围组织游离者为死骨，大小不等，大的甚至包括整个骨干。
(四)修复：修复和炎症的控制，是由于肉芽组织的作用， 将坏死骨包围，、死骨游离，小的可吸收或被排出；大的多需手术摘除。形成的骨壳是维持骨干连续的唯一保证，因此取出大块死骨时，应该在骨壳形成后。婴儿修复快， 死骨少，骨壳多， 塑型好；成人修复慢，易形成窦道，且可引起混合感染，持续多年不愈，有时因长期溃破甚至发生癌变。
临床上一般在发病后4星期内，死骨来形成前为急性期；以后为慢性期。
临床表现
发病突然，因感染程度不同而有不同的表现。一般有中毒症状如发冷、寒战、体温急剧上升，高达39～40°c， 脉搏加速，全身虚弱，白细胞计数增高，可高达30,000以上，血沉率快，血细菌培养常为阳性。患肢剧痛，肿胀，不敢活动。严重者可发生中毒性休克，甚至有死亡者。
根据病理变化的不同时间，临床表现有所区别，可分为3期；
(一)骨膜下脓肿前期：发病后2～3日以内，骨髓腔内只有炎性充血，肿胀，或有极少量的脓血，未形成骨膜下脓肿，除全身感染症状外，患肢局部肿胀和压痛局限于病灶区，如在此期间确诊和及时治疗，预后甚佳。
(二)骨膜下脓肿期：发病3-4日，骨髓腔脓液增多，压力较大，可将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿。临床上表现肢体节段性肿胀，并有明显压痛，如在此期能得到及时而有效的处理，其预后仍较佳。
(三)骨膜破裂期，发病后7～12日，骨膜下脓肿由于积脓更多，张力更大而破裂。脓液流到周围软组织内，此时由于骨膜下减压而疼痛反减轻。局部压痛加剧，整个肢体肿胀，皮肤红、热，可有波动。在这期间虽经切开引流， 仍难免形成慢性骨髓炎的可能。
临床表现因年龄而不同。成人症状不典型，较轻，病程缓慢，容易误诊。儿童症状则较重。与之相反，婴幼儿全身症状大多较轻，易被忽视。
诊断和鉴别诊断
有些急性血源性骨髓炎病人主诉有损伤史，而x线摄片又无骨折，常误诊为一般软组织损伤，严重影响预后，所以要常想到这种可能性。 如有感染病灶(疖、痈等)，损伤史，高热，局部疼痛和压痛明显， 患肢不敢活动， 白细胞计数增高，血沉率增快者，应考虑有急性血源性骨髓炎的可能。因为治疗效果与发病后开始治疗的时间有密切的关系，所以要强调早期诊断。
局部穿刺对早期诊断具有重要价值，如有上述表现，可以在肿胀及压痛最明显处，以较粗的穿刺针进行软组织穿刺，作涂片和培养，其结果大部分是可靠的。
x线检查在早期常无骨质改变，一般在发病后2周才开始显示病变。但早期摄片可作为对照；早期是无骨质改变的x线征，并不能排除骨髓炎。应该以临床表现为根据，否则。会延误诊断和治疗。2-3周以后， x线表现骨质疏松， 一般在干骺端处有一模糊区和明显的骨膜反应，并可见到肿胀的软组织阴影，数周以后出现骨破坏现象，周围骨萎缩 ......
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