当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > doc资料 > 最新03 > 正文
编号:11743895
骨与关节感染 骨与关节结核抗结核药物的使用 .doc
http://www.100md.com
    参见附件(87kb)。

    骨与关节感染

    骨、关节和关节的软组织均可能发生感染,这些感染包括骨髓炎和化脓性关节炎、结核等。

    第一节 骨髓炎

    骨髓炎是指细菌感染骨髓 ,骨皮质和骨膜而引起的炎症,临床多见的是化脓性细菌感染,即化脓性骨髓炎。骨髓炎按病情的发展可分为急性和慢性骨髓炎。

    急性血源性骨髓炎常发生于儿童长管状骨干骺端,常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌,偶有大肠杆菌,绿脓杆菌,肺炎双球菌感染。儿童长管状骨生长活跃,干骺端毛细血管丰富,血流缓慢,血中细菌容易沉积于此。有时因外伤使干骺端血管网破裂出血,局部抵抗历程低下,易致感染,因身体其他部位活动性感染病灶的细菌进入血循环,引起菌血症并传播到骨内,在干骼端生长繁殖,形成感染灶。当骨内的感染灶形成后,其发展后果取决于病人的抗病能力,细菌的毒力和治疗的措施。身体抵抗力强,细菌毒力低,治疗及时,病变可能痊愈或形成局限性脓肿,身体抵抗力弱,细菌毒力强,治疗不及时则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。此时病灶的脓液首先在骨髓腔内蔓延,再到骨膜下形成骨膜下脓肿,脓肿穿破骨膜进入软组织,形成软组织脓肿,然后可穿透皮肤流出体外,形成窦道。此后急性症状逐渐消退,临床上转入慢性骨髓炎阶段。

    一、急性血源性骨髓炎

    概述

    急性血源性骨髓炎的发病率近年来明显下降,从发病就呈现亚急性症状的患者有增加的趋势。本病发病形式:1)血源性感染;2)邻近化脓病灶波及;3)开放骨折细菌侵入骨引起直接感染。本病好发于幼儿、小儿,我国的病例有1/3发生于成年。小儿发病男女接近,但总的来说, 男性较高。

    好发部位

    从解剖学上看,小儿长骨干、短管状骨几乎均发生在干骺部,成人则发生在骨干部的较多。从上、下肢看,下肢占绝大多数,下肢发病是上肢的2~6倍。尤其是好发在膝上下。

    病因

    本病的致病菌绝大多数为金黄色葡萄球菌。急性血源性骨髓炎是化脓菌由某一部位的病灶进入血流而引起,常见的病灶多位于体表,如疖、痈、毛囊炎、以及扁桃体炎、中耳炎、上呼吸道感染等。但亦有查不出原发病灶的。无论有无原发病灶,血流中有细菌,是造成骨髓炎的先决条件,但还必须具备有诱发的条件,才能造成骨感染。其条件如下:

    (一)机体抵抗力; 骨髓炎的发病决定于人体抵抗力的强弱, 所以在临床上常看到有些患者很严重,有的就很轻。 影响抵抗力的因素很多, 如久病初愈、 体弱、 营养不良、过度疲劳、着凉等因素。

    (二)局部抵抗力; 创伤不是引起骨髓炎的直接原因, 但与发病可能有间接关系,在临床上病人常主诉有创伤史,可能由于损伤使局部抵抗力降低,有利于细菌繁殖。

    (三)细菌的毒力:毒力大者发病重;细菌数少,毒力小者则发病轻。

    病理

    基本病理变化是骨组织急性化脓性炎症,引起骨质破坏、吸收、死骨形成;同进出现的修复反应是骨膜新生骨的形成。在早期以骨质破坏为主,晚期以修复性新生骨增生为主。急性血源性骨髓炎大多发生在长管状骨的干骺端,因是终末动脉,血流较慢,细菌栓子容易停留。细菌的繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变,结果使骨组织坏死,形成一个小的骨脓肿。如细菌的毒力小,或者是机体的抵抗力强,则骨脓肿可限局化,形成限局性骨脓肿。但一般病灶继续扩大,侵及更多的骨组织,甚至波及整个骨干。可有以下几种形式:

    (一)脓肿形成:骨脓肿向外发展,突破干骺端的密质骨,达骨膜下形成骨膜下脓肿,骨膜下脓肿逐渐增大而压力增高时,感染即经由骨小管系统侵入髓腔,也可穿破骨膜向软组织扩散。骨感染向髓腔的方向蔓延,脓肿直接进入髓腔, 髓腔内脓液压力增高时又经骨小管系统向外蔓延到骨膜下,形成骨膜下脓肿。

    (二)骨壳形成:感染蔓延到骨膜下,形成脓肿, 同时被剥离的骨膜、 由于反应形成新生骨,并逐渐增后,即形成骨壳。由子感染继续存在,骨壳本身亦遭破坏,故骨壳是不规则的,常有许多穿孔,称骨瘘孔。

    (三)骨坏死,死骨形成:当骨膜被脓肿剥离骨面时,该部骨皮层即失去来自骨膜的血液供应而发生骨坏死,当骨的营养血管同时因感染而栓塞时,坏死更为广泛。凡与周围组织未脱离者为骨坏死,如炎症被控制,侧支循环建立后有可能再生,如与周围组织游离者为死骨,大小不等,大的甚至包括整个骨干。

    (四)修复:修复和炎症的控制,是由于肉芽组织的作用, 将坏死骨包围,、死骨游离,小的可吸收或被排出;大的多需手术摘除。形成的骨壳是维持骨干连续的唯一保证,因此取出大块死骨时,应该在骨壳形成后。婴儿修复快, 死骨少,骨壳多, 塑型好;成人修复慢,易形成窦道,且可引起混合感染,持续多年不愈,有时因长期溃破甚至发生癌变。

    临床上一般在发病后4星期内,死骨来形成前为急性期;以后为慢性期。

    临床表现

    发病突然,因感染程度不同而有不同的表现。一般有中毒症状如发冷、寒战、体温急剧上升,高达39~40°c, 脉搏加速,全身虚弱,白细胞计数增高,可高达30,000以上,血沉率快,血细菌培养常为阳性。患肢剧痛,肿胀,不敢活动。严重者可发生中毒性休克,甚至有死亡者。

    根据病理变化的不同时间,临床表现有所区别,可分为3期;

    (一)骨膜下脓肿前期:发病后2~3日以内,骨髓腔内只有炎性充血,肿胀,或有极少量的脓血,未形成骨膜下脓肿,除全身感染症状外,患肢局部肿胀和压痛局限于病灶区,如在此期间确诊和及时治疗,预后甚佳。

    (二)骨膜下脓肿期:发病3-4日,骨髓腔脓液增多,压力较大,可将骨膜掀起,形成骨膜下脓肿。临床上表现肢体节段性肿胀,并有明显压痛,如在此期能得到及时而有效的处理,其预后仍较佳。

    (三)骨膜破裂期,发病后7~12日,骨膜下脓肿由于积脓更多,张力更大而破裂。脓液流到周围软组织内,此时由于骨膜下减压而疼痛反减轻。局部压痛加剧,整个肢体肿胀,皮肤红、热,可有波动。在这期间虽经切开引流, 仍难免形成慢性骨髓炎的可能。

    临床表现因年龄而不同。成人症状不典型,较轻,病程缓慢,容易误诊。儿童症状则较重。与之相反,婴幼儿全身症状大多较轻,易被忽视。

    诊断和鉴别诊断

    有些急性血源性骨髓炎病人主诉有损伤史,而x线摄片又无骨折,常误诊为一般软组织损伤,严重影响预后,所以要常想到这种可能性。 如有感染病灶(疖、痈等),损伤史,高热,局部疼痛和压痛明显, 患肢不敢活动, 白细胞计数增高,血沉率增快者,应考虑有急性血源性骨髓炎的可能。因为治疗效果与发病后开始治疗的时间有密切的关系,所以要强调早期诊断。

    局部穿刺对早期诊断具有重要价值,如有上述表现,可以在肿胀及压痛最明显处,以较粗的穿刺针进行软组织穿刺,作涂片和培养,其结果大部分是可靠的。

    x线检查在早期常无骨质改变,一般在发病后2周才开始显示病变。但早期摄片可作为对照;早期是无骨质改变的x线征,并不能排除骨髓炎。应该以临床表现为根据,否则。会延误诊断和治疗。2-3周以后, x线表现骨质疏松, 一般在干骺端处有一模糊区和明显的骨膜反应,并可见到肿胀的软组织阴影,数周以后出现骨破坏现象,周围骨萎缩 ......

您现在查看是摘要介绍页,详见DOC附件(87kb)