血液同意书 .doc
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参见附件(42kb)。
血液系统恶性疾病诊治同意书
患者性别 年龄病案号
1、 血液系统恶性疾病虽经积极治疗仍有较高死亡率和复发率，由于治疗的疗程长，化疗及支持治疗的费用高，因而耗资较大，若治疗失败，不但患者可能亡故，而且还意味着财力的损失，希望患者家属能充分理解并且做好充分的资金准备。
2、 在诊断和治疗过程中可能需多次进行骨髓穿刺，骨髓活检，腰椎穿刺等，必要时还需进行深静脉插管，用于液体和药物输注，在上述有创操作过程中及操作后，有可能会出现感染、出血等并发症。腰椎穿刺行鞘内注射化疗药物可能出现不同程度的发热、头痛、呕吐、局部疼痛等反应，极个别患者甚至可发生截瘫、痴呆等中枢神经系统损害。
3、 患者在全身化疗过程中及过程后，可能出现胃肠道反应，心、肝、肾等脏器的功能损害和严重骨髓抑制，有些化疗药物可能会引起过敏反应(包括过敏性休克)、出血性坏死性胰腺炎等严重毒副反应，在严重骨髓抑制和机体免疫力低下时发生感染、出血(包括中枢神经系统出血)等并发症，严重者可危及生命。
我作为患者的主管医生，已向患者家属详细讲解了上述同意书。
医师(签名)：
年月日
我代表患者的家属，已仔细阅读了上述同意书，并听取了医师的讲解，表示理解和同意，同意患者在医院的安排下接受诊治。
患者家属(家属)：
与患者关系：
年月日
医院输血治疗同意书
本人因患疾病，在治疗过程中需接受输血治疗。
经医生告知，所熟血液虽经供血机构按照国家规定采用合格试剂进行严格检验，但受目前医学技术水平所限，难以避免因输血引起的各种病毒感染和其它不良反应，对此本人(家属)表示理解。
鉴于治疗困难，本人(家属)同意接受输血治疗。
患者签名：
家属签名： 与患者关系：
医师签名：
年月日
注：患者因意识丧失或其它原因不能签字或未成年患者可由家属代签外，均应由本人签字。
本同意书为医疗文书，与病例一同保管。
血液系统恶性疾病诊治同意书
患者性别 年龄病案号
1、 血液系统恶性疾病虽经积极治疗仍有较高死亡率和复发率，由于治疗的疗程长，化疗及支持治疗的费用高，因而耗资较大，若治疗失败，不但患者可能亡故，而且还意味着财力的损失，希望患者家属能充分理解并且做好充分的资金准备。
2、 在诊断和治疗过程中可能需多次进行骨髓穿刺，骨髓活检，腰椎穿刺等，必要时还需进行深静脉插管，用于液体和药物输注，在上述有创操作过程中及操作后，有可能会出现感染、出血等并发症。腰椎穿刺行鞘内注射化疗药物可能出现不同程度的发热、头痛、呕吐、局部疼痛等反应，极个别患者甚至可发生截瘫、痴呆等中枢神经系统损害。
3、 患者在全身化疗过程中及过程后，可能出现胃肠道反应，心、肝、肾等脏器的功能损害和严重骨髓抑制，有些化疗药物可能会引起过敏反应(包括过敏性休克)、出血性坏死性胰腺炎等严重毒副反应，在严重骨髓抑制和机体免疫力低下时发生感染、出血(包括中枢神经系统出血)等并发症，严重者可危及生命。
我作为患者的主管医生，已向患者家属详细讲解了上述同意书。
医师(签名)：
年月日
我代表患者的家属，已仔细阅读了上述同意书，并听取了医师的讲解，表示理解和同意，同意患者在医院的安排下接受诊治。
患者家属(家属)：
与患者关系：
年月日
医院输血治疗同意书
本人因患疾病，在治疗过程中需接受输血治疗。
经医生告知，所熟血液虽经供血机构按照国家规定采用合格试剂进行严格检验，但受目前医学技术水平所限，难以避免因输血引起的各种病毒感染和其它不良反应，对此本人(家属)表示理解。
鉴于治疗困难，本人(家属)同意接受输血治疗。
患者签名：
家属签名： 与患者关系：
医师签名：
年月日
注：患者因意识丧失或其它原因不能签字或未成年患者可由家属代签外，均应由本人签字。
本同意书为医疗文书，与病例一同保管。
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