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编号:11743848
血液同意书 .doc
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    参见附件(42kb)。

    血液系统恶性疾病诊治同意书

    患者性别 年龄病案号

    1、 血液系统恶性疾病虽经积极治疗仍有较高死亡率和复发率,由于治疗的疗程长,化疗及支持治疗的费用高,因而耗资较大,若治疗失败,不但患者可能亡故,而且还意味着财力的损失,希望患者家属能充分理解并且做好充分的资金准备。

    2、 在诊断和治疗过程中可能需多次进行骨髓穿刺,骨髓活检,腰椎穿刺等,必要时还需进行深静脉插管,用于液体和药物输注,在上述有创操作过程中及操作后,有可能会出现感染、出血等并发症。腰椎穿刺行鞘内注射化疗药物可能出现不同程度的发热、头痛、呕吐、局部疼痛等反应,极个别患者甚至可发生截瘫、痴呆等中枢神经系统损害。

    3、 患者在全身化疗过程中及过程后,可能出现胃肠道反应,心、肝、肾等脏器的功能损害和严重骨髓抑制,有些化疗药物可能会引起过敏反应(包括过敏性休克)、出血性坏死性胰腺炎等严重毒副反应,在严重骨髓抑制和机体免疫力低下时发生感染、出血(包括中枢神经系统出血)等并发症,严重者可危及生命。

    我作为患者的主管医生,已向患者家属详细讲解了上述同意书。

    医师(签名):

    年月日

    我代表患者的家属,已仔细阅读了上述同意书,并听取了医师的讲解,表示理解和同意,同意患者在医院的安排下接受诊治。

    患者家属(家属):

    与患者关系:

    年月日

    医院输血治疗同意书

    本人因患疾病,在治疗过程中需接受输血治疗。

    经医生告知,所熟血液虽经供血机构按照国家规定采用合格试剂进行严格检验,但受目前医学技术水平所限,难以避免因输血引起的各种病毒感染和其它不良反应,对此本人(家属)表示理解。

    鉴于治疗困难,本人(家属)同意接受输血治疗。

    患者签名:

    家属签名: 与患者关系:

    医师签名:

    年月日

    注:患者因意识丧失或其它原因不能签字或未成年患者可由家属代签外,均应由本人签字。

    本同意书为医疗文书,与病例一同保管。

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