052 8黄文起-肾移植手术的麻醉 .doc
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肾移植手术的麻醉
中山大学附属第一医院麻醉科
黄文起 张涛
终末期肾脏疾病 [End-stage renal disease (ESRD)]是指如果没有血液透析将有致命危险的多器官功能衰竭的临床综合症。长期透析虽可有效延长终末期肾病患者的生命，但有大量与之相关的发病率和死亡率。肾移植是治疗该病最重要的方法之一，过去十年来，由于在免疫抑制治疗、供体器官获取、病人术前准备及外科技术等方面取得了一系列的进步，肾移植患者的存活率和生活质量有了很大的提高1，2。研究表明，终末期肾病进行肾移植无论是存活率还是成本收益比均优于长期透析3，4。因此，肾移植已成为终末期肾病的首选治疗，其发展只是受限于合适供体器官的供应不足。由于长期依赖透析的患者的左心室功能容易恶化5，心瓣膜病变也进展迅速6，因此这类病人应尽早进行肾移植。
自从20世纪54年12月记载肾移植手术的麻醉方法以来，该手术的麻醉方法已有了很大的改变。从最早的脊麻到现今常用的全身麻醉和硬膜外麻醉，麻醉方式和管理方法的日渐成熟使肾移植的安全性得到了很大的提高。肾移植手术的麻醉之所以具有挑战性是因为终末期肾脏疾病经常引起其他器官功能障碍，并使我们难以预测患者对麻醉药物和麻醉方法的反应。另外，由于这些患者常伴有多种合并症，容易发生心脏意外事件和其他围术期并发症7。
终末期肾病的病理生理
肾脏主要功能为调节机体液体容量、电解质和酸碱平衡以及血红蛋白浓度。它可以滤过和排泄血液中的有毒物质和药物。慢性肾功能衰竭引起肾小球滤过率和尿量减少，影响整个机体多个器官系统的功能7。
终末期肾病患者由于有功能的肾单位太少，无法浓缩稀释尿液，不能保存或排泄过多的水，从而使细胞外液量增加，导致内环境紊乱。其临床表现之一是低钠血症，它是由于细胞外液量增加导致的尿钠过多引起的。而且，慢性肾衰竭患者限制盐的摄入和体内水负荷增加都可以导致低钠血症。由于K+的清除率减慢，可发生致命性的高钾血症。在这类患者中，其他离子如钙、镁、磷的代谢紊乱也十分常见。终末期肾病患者由于不能排泄可滴定酸导致的代谢性酸中毒可分为两种类型：高血氯-正常阴离子间隙型酸中毒和高血氯-高阴离子间隙型酸中毒。这两种酸中毒都是内源性酸负荷增加所导致。8
心血管疾病是引起终末期肾病患者死亡的首要原因。尿毒症患者的心血管合并症主要是由血容量增加、高肾素-血管紧张素水平、自主神经兴奋性增加、酸中毒以及电解质紊乱等原因造成。这类病人中高血压十分常见。高血压、高血容量、酸中毒、贫血、透析引起的大量动静脉瘘等可导致心脏向心性肥大、心功能不全和充血性心力衰竭。尿毒症和血液透析可引起心包炎。
慢性肾衰竭所导致的呼吸系统并发症主要表现为肺水肿和通气的改变。血容量过多、充血性心衰、血浆胶体渗透压降低和肺毛细血管渗透性增加都是导致急性肺水肿的原因。慢性代谢性酸中毒可引起过度通气，而肺水增多和肺的顺应性下降也可以刺激通气。
尿毒症可引起胃排空延迟，这在腹透和血透患者中无明显差异。所以，所有拟行肾移植的患者都应当作饱胃对待。胃排空延迟可通过给予甲氧氯普胺或透析加以改善。慢性肾衰竭常见的消化系统症状还包括厌食、恶心、呕吐和呃逆。
尿毒症也可引起中枢神经系统功能紊乱，表现为嗜睡、记忆力和注意力减退、震颤、肌痉挛及癫痫等。自主神经功能紊乱主要表现为交感神经兴奋性增强或减弱、压力感受器的反应性减弱或透析所导致的低血压。
终末期肾病患者继发性贫血的主要原因包括促红素生成减少、红细胞破坏增加、胃肠道进行性失血等。肾功能衰竭患者常有出血倾向，主要原因是尿毒症引起的血小板功能不良。血小板功能不良主要为血小板质的缺陷，表现在尿毒症患者血液中琥珀酸呱基复合物蓄积7。透析可加重血小板功能障碍，从而加重出血。
活体肾脏供体的麻醉
活体供体的肾移植在最近数年迅速增加。供体大多数是健康成人，因为任何系统性疾病都增加全身麻醉和手术的风险，增加伦理上的冲突。因为活体供体围术期严重并发症发生率较低，且死亡极少9，而且长期随访研究表明并不增加供体肾衰竭或高血压的危险，所以已得到广泛认可。评估供体器官质量的指标包括各种与移植成功率相关的因素，如供体年龄、是否长期患高血压和糖尿病、冷缺血保存时间等10。
腹腔镜手术在减少术后疼痛、缩短住院时间、加快术后康复等方面均有优势11。为增加肾脏捐献者的满意度，这一手术方式将越来越多地被采用。供体和受体的手术时机需协调以使肾缺血时间最短。捐献时双肾都可以选用，但通常更愿意选择左肾，因为左肾手术更容易显露且血管较长。患者取侧卧位，手术床屈曲状使肾脏抬高。手术第一步是游离结肠，然后是肾脏上极，接下来辨别并分离输尿管、肾静脉和肾动脉，然后分离肾上腺静脉。在完全游离肾脏并钳夹血管后，可以在腹腔镜直视下经脐周或脐下小切口取出肾脏。不同手术者手术方式可能不同，因此与手术医生的交流非常重要。
一般采用全身麻醉，使用G16留置针开放一至两条大的外周静脉，即可满足手术需要。以无创监测为主，一般不需要有创监测。为保证充分的尿量，即使大多数病例出血很少，输液量也较大[ 10～20 ml/(kg﹒h) ]。对这种患者输入何种液体更好尚无定论。为维持足够的尿量，手术医师可能要求在术中使用速尿或甘露醇。在肾血管钳夹前，静脉给予肝素3000～5000 IU。取出肾脏后可给予鱼精蛋白中和。大多数患者术后疼痛为轻到中度，术后立即静脉给予阿片类药物复合非甾体类抗炎药即可达到有效镇痛，不推荐硬膜外镇痛。
肾移植受体的麻醉
(一)术前评估与准备
终末期肾病可起源于许多原因，所有原发性疾病最终都导致尿毒症综合症。超过50%的终末期肾病患者伴有各种合并症，这些合并症可能会极大地影响我们所选择的麻醉实施7。
虽然接受尸体肾的患者通常以急症方式手术，但由于目前良好的肾脏保存技术，最好给予受体足够的时间进行必要的术前准备。术前电解质和血容量最好维持在正常范围，若有必要，可通过透析来达到目的。透析后，重要的是必须明确患者的净容量状态、血细胞压积、电解质和碳酸氢根水平以及是否有肝素残留效应。肾移植患者可有不同程度酸中毒，术前pH应控制在 >7.25，否则应进行血液透析。有些患者能产生足够的尿量来防止液体超负荷，但是其并不能防止电解质的紊乱，特别是K+和CO3-。有时候患者接受能活动的腹膜透析代替血透，但术前都应改为血透来清除体内的液体以便于围术期的液体管理。不过，改为血透清除液体时偶尔会造成机体低血容量，因而在麻醉诱导时有引起明显低血压的危险。术前应急查血钾，特别是在患者错过了一次常规透析后。血钾浓度大于6 mmol/L时，应推迟手术以纠正血钾水平。
术前对心脏功能的评估非常重要。对于依赖透析的患者，心血管疾病的发病率是正常人群的10～30倍12，13。心功能受肾脏疾病病程及其合并症的影响。对于刚诊断为肾功能衰竭的非糖尿病年轻患者，术前仅检查心电图就够了；而对于长期糖尿病患者，则建议行超声心动图负荷试验，如患者存在心肌缺血症状，则应行冠状动脉造影检查。
糖尿病患者围术期应严格控制血糖，因血糖的控制与患者的死亡率相关。与非糖尿病性肾衰竭患者相比，糖尿病患者自主神经病变的发生率较高，临床表现为心率增快和血压增高14。Ⅱ型糖尿病患者常常合并有内脏性肥胖、高脂血症、高血压及胰岛素抵抗。这些合并症增加了患心血管病的风险。
血压控制的目标为术前的或基础血压以下的20%范围。抗高血压药可采用ACEI类药物和钙阻滞剂。其中ACEI类药物已被证实可改善心血管病变高危患者的预后17。高血压可造成左心室肥厚，从而导致冠状动脉局部灌注减弱和心肌收缩不良15。研究表明，高血压的严重性与移植肾的存活率相关16。
贫血也是终末期肾病的常见并发症，它与心血管并发症的发病率和死亡率有关。利用促红细胞生成素纠正贫血可以改善氧的输送，降低心输出量、心率和心脏做功，从而减少心肌肥厚的程度18。但是研究发现促红细胞生成素在 30%的透析患者中可加重高血压19，应谨慎使用。大多数即使透析的尿毒症患者，血红蛋白水平只在6～8 g/dl范围。然而慢性贫血患者可代偿性促进组织释放氧，因此在此基础上术前不必输血。
凝血功能指标在手术前应常规检测，如凝血酶原时间、国际标准化比值、部分凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原浓度以及血小板计数。一个有效的术前筛查和预测出血的方法为仔细询问病史，包括家族史，牙科、妇科和外科病史，以及输血史和用药史。
(二)麻醉管理
1.麻醉方式的选择
硬膜外麻醉和全身麻醉都可应用于肾移植术，有研究发现这两种麻醉方式对血流动力学和肾功能的影响相似20。
硬膜外麻醉是常用的肾移植麻醉方法。它对机体生理功能干扰较小，但不能确保麻醉效果，且不能用于有凝血功能障碍的患者。应重视最后一次常规血液透析与麻醉开始的间隔时间。血液透析采用肝素、未分级肝素(UH)或低分子肝素(LMWH)，并且与麻醉开始的间隔时间短于2～4小时的患者建议不采用椎管内麻醉。硬膜外间隙穿刺点常采用L1-2或T12-L1。常采用酰胺类局麻药，如1%罗哌卡因或0.75%左旋布比卡因。肾移植术的硬膜外麻醉失败率较高。
全身麻醉被麻醉学界广泛采用。由于气管插管全身麻醉易维持血流动力学稳定、提供良好的肌松以及能预测的麻醉深度。全身麻醉有控制通气的优点，这在靠近膈肌进行外科操作时更显重要。
2.术中监测
对所有患者都应该提供标准ASA监测项目。建议监测中心静脉压(CVP)。对于患有严重合并症的患者，例如有症状的冠心病和充血性心力衰竭患者，术中应该采用肺动脉导管或经食管超声心动图监测心肌缺血或血流动力学参数。移植肾不一定马上有肾功能，因此在给患者摆放体位时，要注意保护血透用动静脉瘘管，术中要观测瘘管是否震颤及通畅。
3.麻醉诱导
糖尿病患者胃排空时间可能延长，因此需快速诱导。为了避免误吸的发生，术前可以给予抗酸药以提高胃内pH值。麻醉时采取快速诱导并按压环状软骨也可防止误吸和反流的发生。
许多患者术前存在高血压，麻醉诱导和气管插管时血压和心率的波动可能会非常剧烈。这些患者中冠心病和心肌缺血发病率较高，因此诱导时应严格控制心率和血压的波动，减少心肌缺血的发生。
4.术中管理
针对人体的液体变化特点，麻醉手术期间的液体治疗可针对性分成五方面：①.手术出血；②麻醉导致血管扩张；③手术期间每天生理需要量；④术前体液缺损；⑤体液在第三间隙分布。
大多数患者因最近透析而容量缺乏，因此应考虑强效血管扩张性麻醉药、抗高血压药和低血容量的协同作用。CVP保持在10～15 mmHg时，心排出量和肾脏血流维持在最佳状态，因此应补充足够的血容量。如果全血容量超过70 ml/kg以及血浆容量超过45 ml/kg，术中移植肾恢复血流时的功能相对较好21。液体容量可以通过输入晶体或胶体而改善22，23。虽然常规应采集受体血用于分型和筛选，术中失血量很小，一般不用输血。当血红蛋白水平低于60或70 g/L范围需要考虑输入洗涤红细胞。
术中髂血管阻断钳开放后，移植肾恢复灌注时，受体患者的血压控制为收缩血压130~150mmHg范围。肾平均动脉压在80～180 mmHg之间变化时肾脏通过自身调节能维持恒定的肾血流和肾小球滤过率24。但是血压降低时肾小管和集合管对水的重吸收增加而使尿量减少。当平均动脉压大于50 mmHg时，尿量与血压之间呈线性关系8。因此为了保证尿量，可通过调控麻醉深度、快速输液或输注血管活性药物来达到目标的血压。强效的α肾上腺素能受体激动药，如去氧肾上腺素，应该作为最后的选择。因为动物模型研究表明，移植器官的血管对拟交感神经药物更加敏感，并可能因此引起移植肾血流量的减少25。
另外，为了增加尿量，还可以使用甘露醇和袢利尿剂，偶尔也使用多巴胺。甘露醇可自由透过肾小球，但不能被肾单位重吸收，因此可产生渗透性利尿，同时还可以保护肾小管上皮细胞。通常在取肾前给供体灌注，以及开放移植肾动脉前给受体输注，这样可以减少缺血再灌注损伤，同时在移植肾内产生渗透性利尿。可采用相对低剂量的甘露醇，通常为0.25～0.5 mg/kg，而大剂量可引起电解质紊乱。袢利尿剂可以产生大量的等渗尿液。"肾脏剂量"或低剂量的多巴胺[2～3ug/(kg﹒min)]通常用于激动肾血管床的DA1型多巴胺能受体，引起血管扩张和尿量增加。一些研究发现，肾移植手术期间小剂量多巴胺可以增加尿量和促进肌酐清除26，但是也有其他研究认为多巴胺并无上述作用27。术中使用小剂量多巴胺之所以受到争议，是因为新移植的去神经支配肾脏可能并不像正常肾脏一样对其有反应。多普勒超声检查发现多巴胺剂量在1～5ug/(kg﹒min)时，移植肾血流量并没有明显的改变28。活体供肾可立即出现尿量的比例为90%，而尸体肾仅在40%～70%之间。在缝合伤口的后期，如果发现尿量减少，强烈提示移植肾血管或输尿管受到挤压或侵犯。
特利加压素为血管加压素V1 受体激动剂, 它几乎没有抗利尿活性, 在不引起肾血管收缩的情况下导致选择性的内脏血管收缩, 能逆转血液的异常分布, 改善肾功能。有研究表明, 特利加压素能够改善肝肾综合症患者的肾功能29，但在肾移植中的应用尚有待进一步的研究。
前列腺素E1可防止缺血引起的急性肾衰竭。早期有文献报道，前列腺素E1对移植肾功能的恢复具有促进作用，还可以降低术后肾功能恢复延迟及急性排斥反应的发生率30，31。但Ray综合分析了10项关于前列腺素E1在肾移植中应用的研究，发现其并无促进肾功能恢复或减少排斥反应的作用32。
5.全身麻醉药物的选择及应用
与使用丙泊酚和阿片类药的全凭静脉麻醉效果相比，联合使用吸入麻醉药和阿片类药的平衡麻醉并未发现有明显的差异33。肾衰竭不影响丙泊酚的药代动力学34。终末期肾病患者对维库溴铵和罗库溴铵的敏感性增加并且作用时间延长35，36。维库溴铵约50%通过肾清除，在终末期肾病患者的作用时间延长50%。维库溴铵的主要代谢产物3-去乙酰维库溴铵具有80%维库溴铵的肌松作用37，有可能导致ICU内肾衰竭患者的肌无力时间延长。肾衰竭患者应用罗库溴铵与肾功能正常人相比血浆清除率不变，分布容积增加28%，清除半衰期延长37%38。因为肾衰竭时对肌松药的反应可能不同，并且肾移植后肾功能恢复如何尚不明确，所以建议使用神经肌肉监测仪。......（后略) ......
肾移植手术的麻醉
中山大学附属第一医院麻醉科
黄文起 张涛
终末期肾脏疾病 [End-stage renal disease (ESRD)]是指如果没有血液透析将有致命危险的多器官功能衰竭的临床综合症。长期透析虽可有效延长终末期肾病患者的生命，但有大量与之相关的发病率和死亡率。肾移植是治疗该病最重要的方法之一，过去十年来，由于在免疫抑制治疗、供体器官获取、病人术前准备及外科技术等方面取得了一系列的进步，肾移植患者的存活率和生活质量有了很大的提高1，2。研究表明，终末期肾病进行肾移植无论是存活率还是成本收益比均优于长期透析3，4。因此，肾移植已成为终末期肾病的首选治疗，其发展只是受限于合适供体器官的供应不足。由于长期依赖透析的患者的左心室功能容易恶化5，心瓣膜病变也进展迅速6，因此这类病人应尽早进行肾移植。
自从20世纪54年12月记载肾移植手术的麻醉方法以来，该手术的麻醉方法已有了很大的改变。从最早的脊麻到现今常用的全身麻醉和硬膜外麻醉，麻醉方式和管理方法的日渐成熟使肾移植的安全性得到了很大的提高。肾移植手术的麻醉之所以具有挑战性是因为终末期肾脏疾病经常引起其他器官功能障碍，并使我们难以预测患者对麻醉药物和麻醉方法的反应。另外，由于这些患者常伴有多种合并症，容易发生心脏意外事件和其他围术期并发症7。
终末期肾病的病理生理
肾脏主要功能为调节机体液体容量、电解质和酸碱平衡以及血红蛋白浓度。它可以滤过和排泄血液中的有毒物质和药物。慢性肾功能衰竭引起肾小球滤过率和尿量减少，影响整个机体多个器官系统的功能7。
终末期肾病患者由于有功能的肾单位太少，无法浓缩稀释尿液，不能保存或排泄过多的水，从而使细胞外液量增加，导致内环境紊乱。其临床表现之一是低钠血症，它是由于细胞外液量增加导致的尿钠过多引起的。而且，慢性肾衰竭患者限制盐的摄入和体内水负荷增加都可以导致低钠血症。由于K+的清除率减慢，可发生致命性的高钾血症。在这类患者中，其他离子如钙、镁、磷的代谢紊乱也十分常见。终末期肾病患者由于不能排泄可滴定酸导致的代谢性酸中毒可分为两种类型：高血氯-正常阴离子间隙型酸中毒和高血氯-高阴离子间隙型酸中毒。这两种酸中毒都是内源性酸负荷增加所导致。8
心血管疾病是引起终末期肾病患者死亡的首要原因。尿毒症患者的心血管合并症主要是由血容量增加、高肾素-血管紧张素水平、自主神经兴奋性增加、酸中毒以及电解质紊乱等原因造成。这类病人中高血压十分常见。高血压、高血容量、酸中毒、贫血、透析引起的大量动静脉瘘等可导致心脏向心性肥大、心功能不全和充血性心力衰竭。尿毒症和血液透析可引起心包炎。
慢性肾衰竭所导致的呼吸系统并发症主要表现为肺水肿和通气的改变。血容量过多、充血性心衰、血浆胶体渗透压降低和肺毛细血管渗透性增加都是导致急性肺水肿的原因。慢性代谢性酸中毒可引起过度通气，而肺水增多和肺的顺应性下降也可以刺激通气。
尿毒症可引起胃排空延迟，这在腹透和血透患者中无明显差异。所以，所有拟行肾移植的患者都应当作饱胃对待。胃排空延迟可通过给予甲氧氯普胺或透析加以改善。慢性肾衰竭常见的消化系统症状还包括厌食、恶心、呕吐和呃逆。
尿毒症也可引起中枢神经系统功能紊乱，表现为嗜睡、记忆力和注意力减退、震颤、肌痉挛及癫痫等。自主神经功能紊乱主要表现为交感神经兴奋性增强或减弱、压力感受器的反应性减弱或透析所导致的低血压。
终末期肾病患者继发性贫血的主要原因包括促红素生成减少、红细胞破坏增加、胃肠道进行性失血等。肾功能衰竭患者常有出血倾向，主要原因是尿毒症引起的血小板功能不良。血小板功能不良主要为血小板质的缺陷，表现在尿毒症患者血液中琥珀酸呱基复合物蓄积7。透析可加重血小板功能障碍，从而加重出血。
活体肾脏供体的麻醉
活体供体的肾移植在最近数年迅速增加。供体大多数是健康成人，因为任何系统性疾病都增加全身麻醉和手术的风险，增加伦理上的冲突。因为活体供体围术期严重并发症发生率较低，且死亡极少9，而且长期随访研究表明并不增加供体肾衰竭或高血压的危险，所以已得到广泛认可。评估供体器官质量的指标包括各种与移植成功率相关的因素，如供体年龄、是否长期患高血压和糖尿病、冷缺血保存时间等10。
腹腔镜手术在减少术后疼痛、缩短住院时间、加快术后康复等方面均有优势11。为增加肾脏捐献者的满意度，这一手术方式将越来越多地被采用。供体和受体的手术时机需协调以使肾缺血时间最短。捐献时双肾都可以选用，但通常更愿意选择左肾，因为左肾手术更容易显露且血管较长。患者取侧卧位，手术床屈曲状使肾脏抬高。手术第一步是游离结肠，然后是肾脏上极，接下来辨别并分离输尿管、肾静脉和肾动脉，然后分离肾上腺静脉。在完全游离肾脏并钳夹血管后，可以在腹腔镜直视下经脐周或脐下小切口取出肾脏。不同手术者手术方式可能不同，因此与手术医生的交流非常重要。
一般采用全身麻醉，使用G16留置针开放一至两条大的外周静脉，即可满足手术需要。以无创监测为主，一般不需要有创监测。为保证充分的尿量，即使大多数病例出血很少，输液量也较大[ 10～20 ml/(kg﹒h) ]。对这种患者输入何种液体更好尚无定论。为维持足够的尿量，手术医师可能要求在术中使用速尿或甘露醇。在肾血管钳夹前，静脉给予肝素3000～5000 IU。取出肾脏后可给予鱼精蛋白中和。大多数患者术后疼痛为轻到中度，术后立即静脉给予阿片类药物复合非甾体类抗炎药即可达到有效镇痛，不推荐硬膜外镇痛。
肾移植受体的麻醉
(一)术前评估与准备
终末期肾病可起源于许多原因，所有原发性疾病最终都导致尿毒症综合症。超过50%的终末期肾病患者伴有各种合并症，这些合并症可能会极大地影响我们所选择的麻醉实施7。
虽然接受尸体肾的患者通常以急症方式手术，但由于目前良好的肾脏保存技术，最好给予受体足够的时间进行必要的术前准备。术前电解质和血容量最好维持在正常范围，若有必要，可通过透析来达到目的。透析后，重要的是必须明确患者的净容量状态、血细胞压积、电解质和碳酸氢根水平以及是否有肝素残留效应。肾移植患者可有不同程度酸中毒，术前pH应控制在 >7.25，否则应进行血液透析。有些患者能产生足够的尿量来防止液体超负荷，但是其并不能防止电解质的紊乱，特别是K+和CO3-。有时候患者接受能活动的腹膜透析代替血透，但术前都应改为血透来清除体内的液体以便于围术期的液体管理。不过，改为血透清除液体时偶尔会造成机体低血容量，因而在麻醉诱导时有引起明显低血压的危险。术前应急查血钾，特别是在患者错过了一次常规透析后。血钾浓度大于6 mmol/L时，应推迟手术以纠正血钾水平。
术前对心脏功能的评估非常重要。对于依赖透析的患者，心血管疾病的发病率是正常人群的10～30倍12，13。心功能受肾脏疾病病程及其合并症的影响。对于刚诊断为肾功能衰竭的非糖尿病年轻患者，术前仅检查心电图就够了；而对于长期糖尿病患者，则建议行超声心动图负荷试验，如患者存在心肌缺血症状，则应行冠状动脉造影检查。
糖尿病患者围术期应严格控制血糖，因血糖的控制与患者的死亡率相关。与非糖尿病性肾衰竭患者相比，糖尿病患者自主神经病变的发生率较高，临床表现为心率增快和血压增高14。Ⅱ型糖尿病患者常常合并有内脏性肥胖、高脂血症、高血压及胰岛素抵抗。这些合并症增加了患心血管病的风险。
血压控制的目标为术前的或基础血压以下的20%范围。抗高血压药可采用ACEI类药物和钙阻滞剂。其中ACEI类药物已被证实可改善心血管病变高危患者的预后17。高血压可造成左心室肥厚，从而导致冠状动脉局部灌注减弱和心肌收缩不良15。研究表明，高血压的严重性与移植肾的存活率相关16。
贫血也是终末期肾病的常见并发症，它与心血管并发症的发病率和死亡率有关。利用促红细胞生成素纠正贫血可以改善氧的输送，降低心输出量、心率和心脏做功，从而减少心肌肥厚的程度18。但是研究发现促红细胞生成素在 30%的透析患者中可加重高血压19，应谨慎使用。大多数即使透析的尿毒症患者，血红蛋白水平只在6～8 g/dl范围。然而慢性贫血患者可代偿性促进组织释放氧，因此在此基础上术前不必输血。
凝血功能指标在手术前应常规检测，如凝血酶原时间、国际标准化比值、部分凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原浓度以及血小板计数。一个有效的术前筛查和预测出血的方法为仔细询问病史，包括家族史，牙科、妇科和外科病史，以及输血史和用药史。
(二)麻醉管理
1.麻醉方式的选择
硬膜外麻醉和全身麻醉都可应用于肾移植术，有研究发现这两种麻醉方式对血流动力学和肾功能的影响相似20。
硬膜外麻醉是常用的肾移植麻醉方法。它对机体生理功能干扰较小，但不能确保麻醉效果，且不能用于有凝血功能障碍的患者。应重视最后一次常规血液透析与麻醉开始的间隔时间。血液透析采用肝素、未分级肝素(UH)或低分子肝素(LMWH)，并且与麻醉开始的间隔时间短于2～4小时的患者建议不采用椎管内麻醉。硬膜外间隙穿刺点常采用L1-2或T12-L1。常采用酰胺类局麻药，如1%罗哌卡因或0.75%左旋布比卡因。肾移植术的硬膜外麻醉失败率较高。
全身麻醉被麻醉学界广泛采用。由于气管插管全身麻醉易维持血流动力学稳定、提供良好的肌松以及能预测的麻醉深度。全身麻醉有控制通气的优点，这在靠近膈肌进行外科操作时更显重要。
2.术中监测
对所有患者都应该提供标准ASA监测项目。建议监测中心静脉压(CVP)。对于患有严重合并症的患者，例如有症状的冠心病和充血性心力衰竭患者，术中应该采用肺动脉导管或经食管超声心动图监测心肌缺血或血流动力学参数。移植肾不一定马上有肾功能，因此在给患者摆放体位时，要注意保护血透用动静脉瘘管，术中要观测瘘管是否震颤及通畅。
3.麻醉诱导
糖尿病患者胃排空时间可能延长，因此需快速诱导。为了避免误吸的发生，术前可以给予抗酸药以提高胃内pH值。麻醉时采取快速诱导并按压环状软骨也可防止误吸和反流的发生。
许多患者术前存在高血压，麻醉诱导和气管插管时血压和心率的波动可能会非常剧烈。这些患者中冠心病和心肌缺血发病率较高，因此诱导时应严格控制心率和血压的波动，减少心肌缺血的发生。
4.术中管理
针对人体的液体变化特点，麻醉手术期间的液体治疗可针对性分成五方面：①.手术出血；②麻醉导致血管扩张；③手术期间每天生理需要量；④术前体液缺损；⑤体液在第三间隙分布。
大多数患者因最近透析而容量缺乏，因此应考虑强效血管扩张性麻醉药、抗高血压药和低血容量的协同作用。CVP保持在10～15 mmHg时，心排出量和肾脏血流维持在最佳状态，因此应补充足够的血容量。如果全血容量超过70 ml/kg以及血浆容量超过45 ml/kg，术中移植肾恢复血流时的功能相对较好21。液体容量可以通过输入晶体或胶体而改善22，23。虽然常规应采集受体血用于分型和筛选，术中失血量很小，一般不用输血。当血红蛋白水平低于60或70 g/L范围需要考虑输入洗涤红细胞。
术中髂血管阻断钳开放后，移植肾恢复灌注时，受体患者的血压控制为收缩血压130~150mmHg范围。肾平均动脉压在80～180 mmHg之间变化时肾脏通过自身调节能维持恒定的肾血流和肾小球滤过率24。但是血压降低时肾小管和集合管对水的重吸收增加而使尿量减少。当平均动脉压大于50 mmHg时，尿量与血压之间呈线性关系8。因此为了保证尿量，可通过调控麻醉深度、快速输液或输注血管活性药物来达到目标的血压。强效的α肾上腺素能受体激动药，如去氧肾上腺素，应该作为最后的选择。因为动物模型研究表明，移植器官的血管对拟交感神经药物更加敏感，并可能因此引起移植肾血流量的减少25。
另外，为了增加尿量，还可以使用甘露醇和袢利尿剂，偶尔也使用多巴胺。甘露醇可自由透过肾小球，但不能被肾单位重吸收，因此可产生渗透性利尿，同时还可以保护肾小管上皮细胞。通常在取肾前给供体灌注，以及开放移植肾动脉前给受体输注，这样可以减少缺血再灌注损伤，同时在移植肾内产生渗透性利尿。可采用相对低剂量的甘露醇，通常为0.25～0.5 mg/kg，而大剂量可引起电解质紊乱。袢利尿剂可以产生大量的等渗尿液。"肾脏剂量"或低剂量的多巴胺[2～3ug/(kg﹒min)]通常用于激动肾血管床的DA1型多巴胺能受体，引起血管扩张和尿量增加。一些研究发现，肾移植手术期间小剂量多巴胺可以增加尿量和促进肌酐清除26，但是也有其他研究认为多巴胺并无上述作用27。术中使用小剂量多巴胺之所以受到争议，是因为新移植的去神经支配肾脏可能并不像正常肾脏一样对其有反应。多普勒超声检查发现多巴胺剂量在1～5ug/(kg﹒min)时，移植肾血流量并没有明显的改变28。活体供肾可立即出现尿量的比例为90%，而尸体肾仅在40%～70%之间。在缝合伤口的后期，如果发现尿量减少，强烈提示移植肾血管或输尿管受到挤压或侵犯。
特利加压素为血管加压素V1 受体激动剂, 它几乎没有抗利尿活性, 在不引起肾血管收缩的情况下导致选择性的内脏血管收缩, 能逆转血液的异常分布, 改善肾功能。有研究表明, 特利加压素能够改善肝肾综合症患者的肾功能29，但在肾移植中的应用尚有待进一步的研究。
前列腺素E1可防止缺血引起的急性肾衰竭。早期有文献报道，前列腺素E1对移植肾功能的恢复具有促进作用，还可以降低术后肾功能恢复延迟及急性排斥反应的发生率30，31。但Ray综合分析了10项关于前列腺素E1在肾移植中应用的研究，发现其并无促进肾功能恢复或减少排斥反应的作用32。
5.全身麻醉药物的选择及应用
与使用丙泊酚和阿片类药的全凭静脉麻醉效果相比，联合使用吸入麻醉药和阿片类药的平衡麻醉并未发现有明显的差异33。肾衰竭不影响丙泊酚的药代动力学34。终末期肾病患者对维库溴铵和罗库溴铵的敏感性增加并且作用时间延长35，36。维库溴铵约50%通过肾清除，在终末期肾病患者的作用时间延长50%。维库溴铵的主要代谢产物3-去乙酰维库溴铵具有80%维库溴铵的肌松作用37，有可能导致ICU内肾衰竭患者的肌无力时间延长。肾衰竭患者应用罗库溴铵与肾功能正常人相比血浆清除率不变，分布容积增加28%，清除半衰期延长37%38。因为肾衰竭时对肌松药的反应可能不同，并且肾移植后肾功能恢复如何尚不明确，所以建议使用神经肌肉监测仪。......（后略) ......
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