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052 8黄文起-肾移植手术的麻醉 .doc
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    肾移植手术的麻醉

    中山大学附属第一医院麻醉科

    黄文起 张涛

    终末期肾脏疾病 [End-stage renal disease (ESRD)]是指如果没有血液透析将有致命危险的多器官功能衰竭的临床综合症。长期透析虽可有效延长终末期肾病患者的生命,但有大量与之相关的发病率和死亡率。肾移植是治疗该病最重要的方法之一,过去十年来,由于在免疫抑制治疗、供体器官获取、病人术前准备及外科技术等方面取得了一系列的进步,肾移植患者的存活率和生活质量有了很大的提高1,2。研究表明,终末期肾病进行肾移植无论是存活率还是成本收益比均优于长期透析3,4。因此,肾移植已成为终末期肾病的首选治疗,其发展只是受限于合适供体器官的供应不足。由于长期依赖透析的患者的左心室功能容易恶化5,心瓣膜病变也进展迅速6,因此这类病人应尽早进行肾移植。

    自从20世纪54年12月记载肾移植手术的麻醉方法以来,该手术的麻醉方法已有了很大的改变。从最早的脊麻到现今常用的全身麻醉和硬膜外麻醉,麻醉方式和管理方法的日渐成熟使肾移植的安全性得到了很大的提高。肾移植手术的麻醉之所以具有挑战性是因为终末期肾脏疾病经常引起其他器官功能障碍,并使我们难以预测患者对麻醉药物和麻醉方法的反应。另外,由于这些患者常伴有多种合并症,容易发生心脏意外事件和其他围术期并发症7。

    终末期肾病的病理生理

    肾脏主要功能为调节机体液体容量、电解质和酸碱平衡以及血红蛋白浓度。它可以滤过和排泄血液中的有毒物质和药物。慢性肾功能衰竭引起肾小球滤过率和尿量减少,影响整个机体多个器官系统的功能7。

    终末期肾病患者由于有功能的肾单位太少,无法浓缩稀释尿液,不能保存或排泄过多的水,从而使细胞外液量增加,导致内环境紊乱。其临床表现之一是低钠血症,它是由于细胞外液量增加导致的尿钠过多引起的。而且,慢性肾衰竭患者限制盐的摄入和体内水负荷增加都可以导致低钠血症。由于K+的清除率减慢,可发生致命性的高钾血症。在这类患者中,其他离子如钙、镁、磷的代谢紊乱也十分常见。终末期肾病患者由于不能排泄可滴定酸导致的代谢性酸中毒可分为两种类型:高血氯-正常阴离子间隙型酸中毒和高血氯-高阴离子间隙型酸中毒。这两种酸中毒都是内源性酸负荷增加所导致。8

    心血管疾病是引起终末期肾病患者死亡的首要原因。尿毒症患者的心血管合并症主要是由血容量增加、高肾素-血管紧张素水平、自主神经兴奋性增加、酸中毒以及电解质紊乱等原因造成。这类病人中高血压十分常见。高血压、高血容量、酸中毒、贫血、透析引起的大量动静脉瘘等可导致心脏向心性肥大、心功能不全和充血性心力衰竭。尿毒症和血液透析可引起心包炎。

    慢性肾衰竭所导致的呼吸系统并发症主要表现为肺水肿和通气的改变。血容量过多、充血性心衰、血浆胶体渗透压降低和肺毛细血管渗透性增加都是导致急性肺水肿的原因。慢性代谢性酸中毒可引起过度通气,而肺水增多和肺的顺应性下降也可以刺激通气。

    尿毒症可引起胃排空延迟,这在腹透和血透患者中无明显差异。所以,所有拟行肾移植的患者都应当作饱胃对待。胃排空延迟可通过给予甲氧氯普胺或透析加以改善。慢性肾衰竭常见的消化系统症状还包括厌食、恶心、呕吐和呃逆。

    尿毒症也可引起中枢神经系统功能紊乱,表现为嗜睡、记忆力和注意力减退、震颤、肌痉挛及癫痫等。自主神经功能紊乱主要表现为交感神经兴奋性增强或减弱、压力感受器的反应性减弱或透析所导致的低血压。

    终末期肾病患者继发性贫血的主要原因包括促红素生成减少、红细胞破坏增加、胃肠道进行性失血等。肾功能衰竭患者常有出血倾向,主要原因是尿毒症引起的血小板功能不良。血小板功能不良主要为血小板质的缺陷,表现在尿毒症患者血液中琥珀酸呱基复合物蓄积7。透析可加重血小板功能障碍,从而加重出血。

    活体肾脏供体的麻醉

    活体供体的肾移植在最近数年迅速增加。供体大多数是健康成人,因为任何系统性疾病都增加全身麻醉和手术的风险,增加伦理上的冲突。因为活体供体围术期严重并发症发生率较低,且死亡极少9,而且长期随访研究表明并不增加供体肾衰竭或高血压的危险,所以已得到广泛认可。评估供体器官质量的指标包括各种与移植成功率相关的因素,如供体年龄、是否长期患高血压和糖尿病、冷缺血保存时间等10。

    腹腔镜手术在减少术后疼痛、缩短住院时间、加快术后康复等方面均有优势11。为增加肾脏捐献者的满意度,这一手术方式将越来越多地被采用。供体和受体的手术时机需协调以使肾缺血时间最短。捐献时双肾都可以选用,但通常更愿意选择左肾,因为左肾手术更容易显露且血管较长。患者取侧卧位,手术床屈曲状使肾脏抬高。手术第一步是游离结肠,然后是肾脏上极,接下来辨别并分离输尿管、肾静脉和肾动脉,然后分离肾上腺静脉。在完全游离肾脏并钳夹血管后,可以在腹腔镜直视下经脐周或脐下小切口取出肾脏。不同手术者手术方式可能不同,因此与手术医生的交流非常重要。

    一般采用全身麻醉,使用G16留置针开放一至两条大的外周静脉,即可满足手术需要。以无创监测为主,一般不需要有创监测。为保证充分的尿量,即使大多数病例出血很少,输液量也较大[ 10~20 ml/(kg﹒h) ]。对这种患者输入何种液体更好尚无定论。为维持足够的尿量,手术医师可能要求在术中使用速尿或甘露醇。在肾血管钳夹前,静脉给予肝素3000~5000 IU。取出肾脏后可给予鱼精蛋白中和。大多数患者术后疼痛为轻到中度,术后立即静脉给予阿片类药物复合非甾体类抗炎药即可达到有效镇痛,不推荐硬膜外镇痛。

    肾移植受体的麻醉

    (一)术前评估与准备

    终末期肾病可起源于许多原因,所有原发性疾病最终都导致尿毒症综合症。超过50%的终末期肾病患者伴有各种合并症,这些合并症可能会极大地影响我们所选择的麻醉实施7。

    虽然接受尸体肾的患者通常以急症方式手术,但由于目前良好的肾脏保存技术,最好给予受体足够的时间进行必要的术前准备。术前电解质和血容量最好维持在正常范围,若有必要,可通过透析来达到目的。透析后,重要的是必须明确患者的净容量状态、血细胞压积、电解质和碳酸氢根水平以及是否有肝素残留效应。肾移植患者可有不同程度酸中毒,术前pH应控制在 >7.25,否则应进行血液透析。有些患者能产生足够的尿量来防止液体超负荷,但是其并不能防止电解质的紊乱,特别是K+和CO3-。有时候患者接受能活动的腹膜透析代替血透,但术前都应改为血透来清除体内的液体以便于围术期的液体管理。不过,改为血透清除液体时偶尔会造成机体低血容量,因而在麻醉诱导时有引起明显低血压的危险。术前应急查血钾,特别是在患者错过了一次常规透析后。血钾浓度大于6 mmol/L时,应推迟手术以纠正血钾水平。

    术前对心脏功能的评估非常重要。对于依赖透析的患者,心血管疾病的发病率是正常人群的10~30倍12,13。心功能受肾脏疾病病程及其合并症的影响。对于刚诊断为肾功能衰竭的非糖尿病年轻患者,术前仅检查心电图就够了;而对于长期糖尿病患者,则建议行超声心动图负荷试验,如患者存在心肌缺血症状,则应行冠状动脉造影检查。

    糖尿病患者围术期应严格控制血糖 ......

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