2007年ASA关于产科麻醉的新的实践指南 .doc
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参见附件(49KB)。
2007年 ASA关于产科麻醉的新的实践指南
第一版产科麻醉操作指南于1998年形成，1999年出版。我在广州召开的2005年伤亡事故外科医生协会上讨论了这个第一版本。ASA于2006年10月份在芝加哥召开的ASA年会上校正了第一版本，并认可了新增加的内容，并于2007年四月在麻醉学上出版。那么，自1999年以来，发生了哪些变化呢？在仔细地比较了这两个版本之后，我在新的版本中发现了许多非常有趣的增加内容。现在，让我们逐条评论这个新的指南。
一、麻醉前的评估
病史和体格检查
新的指南仍然推荐在麻醉前重点进行病史询问和体格检查。包括孕妇保健史、麻醉史、相关的产科史、基本的血压测量和椎管内麻醉前背部和脊柱的检查。
除气道检查外，新的指南现在还推荐进行心肺功能的检查。比起其它非产科手术的外科病人，产科病人不应该受到不同的监护。
新的指南也强调在麻醉医生、产科医生和其他的多学科之间进行一个早期的、连续的、有效的交流。
以下三方面没有显著的变化
1、产时血小板计数
不同于第一版，新的指南指出，血小板记数在那些有高血压和其他伴有凝血障碍的产妇身上有临床价值，但是常规血小板记数对于健康的产妇则没有必要。至于判断是否需要则遵循个体化原则，结合孕妇的病史、体格检查以及临床表现。
2、血型和？？？
同样，常规的交叉合血对健康的以及不复杂的经阴道或者行剖宫产的孕妇来说也是没有必要的。判断是否要进行血型测定或交叉合血则遵循个体化，同时要依靠产妇的病史和预见性的出血并发症进行综合判断。但是，产时血样应该送到血库保存供整个产程使用。
3、围麻醉期的胎心监护
胎心率应该在怀孕20周以后由一个合格的人员在麻醉前和麻醉后进行监听。
二、误吸的预防
流质
新版的指南中这一方面基本上没有变化。分娩时喝适量的流质可以让产妇感到舒适和满意。一般的孕妇喝一些无渣的液体是允许的。对行择期剖宫产且没有其他复杂疾病的孕妇在麻醉诱导前进入适量液体也是允许的。但是有误吸危险或者很有可能行剖宫产的病人是需要限制进流质的。
固体食物
正在分娩的病人不能进固体食物。要行择期手术的孕妇术前要禁食。不能进任何食物。也就是
说进食了就不再是择期剖宫产。
新的指南再三强调禁食6~8个小时。这里有一个范围要灵合掌握。这个较长的时间间隔是对于
脂肪食物而言的，因为他的胃排空时间较慢。
抗酸剂、H2受体拮抗剂、止吐剂(胃复安)
这是一个新的内容，在1999年的操作指南中没有。从药理学的角度来预防误吸，应在手术之前
被考虑适时地应用。
三、麻醉服务在产程和经阴道分娩的应用
新指南修改了麻醉修改了麻醉技术在以前全部由医院决定的状况。麻醉方法的选择应该反映病人的需要和选择、医生的选择和技巧。以及可用设备的可用情况。
椎管内镇痛与分娩方式
新指南指出椎管内镇痛不影响剖宫产率，也不影响分娩方式(比如：产钳助产)，在分娩早期，如果椎管内镇痛可行则应该给病人进行镇痛，新指南强调只要病人宫颈在扩张，椎管内镇痛就不应该被禁用，当然，还必须视当时具体情况而定，遵循个体化。"孕妇要求充分、快速止痛"在2002年美国产科学和遗传学学会指南中这句话被认可。新的产科麻醉操作指南恢复了这一第一版的说法。
另外，母体的身体状况和产科条件可以保证无痛技术的实施，让胎儿顺利娩出。
术后镇痛和剖宫产后再次分娩的试产
剖宫产术后再次妊娠行自然分娩在美国变得流行起来，新的指南对这种瘢痕子宫行自然分娩术的方法增加了一条特殊的说明，先给她们置入硬膜外导管，可以用来接下来的分娩镇痛或者为剖宫产进行麻醉。
为复杂早期置入蛛网膜下腔导管或者硬膜外导管
新指南中增加了一条主要的内容就是由于产科因素(如双胎妊或者先兆子痫)或者麻醉因素，如评估为困难气道或者肥胖症)可以早期置入蛛网膜下腔导管或者硬膜外导管，这样当紧急情况和复杂症状出现时就可以不需要进行全身麻醉。由此，蛛网膜下腔或硬膜外导管可以在产程中开始前或者病人要求分娩镇痛前置入。
连续硬膜外镇痛
新指南建议当用局麻药实施连续硬膜外镇痛时，可以加入阿片类药物，它可以减少局麻药的浓度，提高镇痛效果，同时使运动阻滞降到最轻，镇痛时应行最低有效浓度。
单次蛛网膜下腔注入阿片类药物，加还是不加局麻药？
单次蛛网膜下腔注入阿片类药物，这种方法能够提供快速有效的镇痛效果，虽然，它有时间限制，但是当自然阴道分娩的时间比蛛网膜下腔注药后维持的时间短的话，这种方法就可行了，在阿片类药物中别入局麻药可以增加镇痛持续的时间，提高镇痛质量。
笔尖式蛛网膜下腔穿刺针
笔尖式蛛网膜下腔穿刺针应该取代切割式穿刺针以降低腰椎穿刺术后的风险。
联合腰硬联合麻醉
CSE可以在分娩时提供有效的，长时间的，快速的销痛效果
PCEA病人自控硬膜外镇痛
新的指南中指出： PCEA加背景输注量比连续固定速度的硬膜外注药可以减少局麻药用量，减少波bolus次数，同时减少运动阻滞。
四、胎盘滞留的去除
镇痛技术：很明显，如果硬膜外导管在硬膜外腔且病人血流动力学稳定，硬膜外麻醉是首选，假如导管不在硬膜外腔，蛛网膜下腔麻醉也可以选择，但是，对于一个血流动力学不稳定的病人来说，全麻加气管插管则要优于椎管内麻醉。另外，还要考虑到预防误吸以及镇静镇痛时要小心谨慎。
子宫的松弛
除了特布他林和全麻气管插管加？，硝酸甘油，可以由静脉或者舌下含服单次或多次剂量给药，来使子宫的充分松弛。使潜在的并发症降到最小。
五、剖宫产时麻醉方法的选择
设备，器材和人员
新的指南强调分娩镇痛和手术时的设备，器材以及人员与其他手术的需要是一样的，抢救设备也要准备，随手可得。
全麻，硬膜外，腰麻硬膜外联合麻醉
麻醉方法的选择遵循个体化，综合麻醉科，产科和新生儿的各种危险因素，以及病人的要求，麻醉医生的判断进行考虑，对大多数剖宫产术中，椎管内麻醉优于全麻，急诊剖宫产时，连续硬膜外和蛛网膜下腔麻醉都能进行手术麻醉，但是，如果病人凝血障碍，或者血流动力学不稳定的病人全麻是最合适的选择，无论哪种麻醉方式在分娩前都需要防止行子宫切除。？？？
静脉液体预充：
新指南关于麻醉前液体补充有特别的推荐，静脉液体预充可以减少剖宫产进蛛网膜下腔阻滞引起的低血压的发生率。
麻黄素或去氧肾上腺素：
它们都可以用于治疗椎管内阻滞引起的低血压，如果产妇没有心动过缓，去氧肾上腺素更合适，因为在无特殊的分娩过程中，它可以改善婴儿的酸碱平衡情况。
椎管内注入阿片类药物用于术后镇痛
这一部分是指南中新的内容，对于椎管内麻醉行剖宫产术后再行术后镇痛。椎管内注入阿片类药物优于间断注射非口服的阿片药。
六：产后输卵管结扎
禁食，防止误吸，做到这两点，可以行产后输卵管结扎，实旋的时间和麻醉的选择遵循个体化，结合麻醉危险因素，产科危险因素以及病人意愿，但是对于大多数产后输卵管结扎术，椎管内麻醉优于全麻，但是在行产后输卵管结扎术可能危害到患者的其他方面的健康时，就不能进行结扎
VII：产科和麻醉进紧急事件上的处理
处理意外紧急出血的设施。
处理意外紧急出血时的设施应该备用，新指南建议血库没有血可用时，可以考虑自体血回输以防难治性出血。
中心有创血流动力学监测
这部分内容和1999年的一样
紧急气道处理设备
镇痛与分娩过程应该有人员和设备(尤其是CO2定性测量，包括便携设备，快速有效的紧急气道处理，符合ASA困难气道处理操作指南，当气道插管失败，改用面罩通气并压迫环状软骨或者考虑使用喉罩通气如果不能通气并且患者不能唤醒，应气管切开
心肺复苏：
在这一部分，没有显著变化，除了参考2005年美国心脏协会关于妊娠期心脏停搏指南，2007年ASA关于产科麻醉的新的操作指南强调子宫切除和剖宫产时，心脏停跳在4分钟之内，可以提高复苏功率和新生儿存活率。
What is New in 2007 ASA
Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia?Yun Xia, M.D., Ph.D.
Department of AnesthesiologyThe Ohio State University Medical Center416 North Doan Hall, 410 West Tenth AvenueColumbus, OH 43210, USA
The first edition of ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia was initially developed in 1998 and published in 1999. I discussed the first edition during the 2005 CSA Annual Conference in Guangzhou. As expected, ASA revised the Practice Guidelines and this updated version was approved in October 2006 during the ASA Annual Conference in Chicago and published in Anesthesiology, April 2007. So, what has changed since 1999?
After carefully comparing both documents, I have discovered many interesting additions in the updated version. Now let us review the new guidelines one by one.
I. Perianesthetic Evaluation
History and Physical Examination. The new guidelines still recommend a focused history and physical examination before providing anesthesia care. This should include a maternal health and anesthesia, a relevant obstetric history, a baseline blood pressure measurement, and an examination of back and spine when a neuraxial anesthetic is planned or placed.
Besides an airway examination, the new guidelines now recommend examination of the heart and lungs. Obstetric patients should not receive a different standard of care than other surgical patients coming for non-OB surgeries.
The new guidelines also emphasize an early, continual, and effective communication among anesthesiologists, obstetricians, and other members of the multidisciplinary team.
There is no significant change in the next three sections.
Intrapartum Platelet Count. As in the first edition, the new guidelines indicate that a platelet count is clinically useful for parturients with hypertensive disorders and other disorders associated with coagulopathy. But routinely checking platelet count for healthy parturients is not necessary and the decision to order platelets should be individualized and based on a patient's history, physical examination and clinical presentation.
Blood Type and Screen. Similarly, a routine blood cross-match is not necessary for healthy and uncomplicated parturients for vaginal or operative delivery. The decision for blood type and screen, or cross-match, should be individualized and depend on maternal history and anticipated hemorrhagic complications. But an intrapartum blood sample should be sent to the blood bank for all parturients.......（后略) ......
2007年 ASA关于产科麻醉的新的实践指南
第一版产科麻醉操作指南于1998年形成，1999年出版。我在广州召开的2005年伤亡事故外科医生协会上讨论了这个第一版本。ASA于2006年10月份在芝加哥召开的ASA年会上校正了第一版本，并认可了新增加的内容，并于2007年四月在麻醉学上出版。那么，自1999年以来，发生了哪些变化呢？在仔细地比较了这两个版本之后，我在新的版本中发现了许多非常有趣的增加内容。现在，让我们逐条评论这个新的指南。
一、麻醉前的评估
病史和体格检查
新的指南仍然推荐在麻醉前重点进行病史询问和体格检查。包括孕妇保健史、麻醉史、相关的产科史、基本的血压测量和椎管内麻醉前背部和脊柱的检查。
除气道检查外，新的指南现在还推荐进行心肺功能的检查。比起其它非产科手术的外科病人，产科病人不应该受到不同的监护。
新的指南也强调在麻醉医生、产科医生和其他的多学科之间进行一个早期的、连续的、有效的交流。
以下三方面没有显著的变化
1、产时血小板计数
不同于第一版，新的指南指出，血小板记数在那些有高血压和其他伴有凝血障碍的产妇身上有临床价值，但是常规血小板记数对于健康的产妇则没有必要。至于判断是否需要则遵循个体化原则，结合孕妇的病史、体格检查以及临床表现。
2、血型和？？？
同样，常规的交叉合血对健康的以及不复杂的经阴道或者行剖宫产的孕妇来说也是没有必要的。判断是否要进行血型测定或交叉合血则遵循个体化，同时要依靠产妇的病史和预见性的出血并发症进行综合判断。但是，产时血样应该送到血库保存供整个产程使用。
3、围麻醉期的胎心监护
胎心率应该在怀孕20周以后由一个合格的人员在麻醉前和麻醉后进行监听。
二、误吸的预防
流质
新版的指南中这一方面基本上没有变化。分娩时喝适量的流质可以让产妇感到舒适和满意。一般的孕妇喝一些无渣的液体是允许的。对行择期剖宫产且没有其他复杂疾病的孕妇在麻醉诱导前进入适量液体也是允许的。但是有误吸危险或者很有可能行剖宫产的病人是需要限制进流质的。
固体食物
正在分娩的病人不能进固体食物。要行择期手术的孕妇术前要禁食。不能进任何食物。也就是
说进食了就不再是择期剖宫产。
新的指南再三强调禁食6~8个小时。这里有一个范围要灵合掌握。这个较长的时间间隔是对于
脂肪食物而言的，因为他的胃排空时间较慢。
抗酸剂、H2受体拮抗剂、止吐剂(胃复安)
这是一个新的内容，在1999年的操作指南中没有。从药理学的角度来预防误吸，应在手术之前
被考虑适时地应用。
三、麻醉服务在产程和经阴道分娩的应用
新指南修改了麻醉修改了麻醉技术在以前全部由医院决定的状况。麻醉方法的选择应该反映病人的需要和选择、医生的选择和技巧。以及可用设备的可用情况。
椎管内镇痛与分娩方式
新指南指出椎管内镇痛不影响剖宫产率，也不影响分娩方式(比如：产钳助产)，在分娩早期，如果椎管内镇痛可行则应该给病人进行镇痛，新指南强调只要病人宫颈在扩张，椎管内镇痛就不应该被禁用，当然，还必须视当时具体情况而定，遵循个体化。"孕妇要求充分、快速止痛"在2002年美国产科学和遗传学学会指南中这句话被认可。新的产科麻醉操作指南恢复了这一第一版的说法。
另外，母体的身体状况和产科条件可以保证无痛技术的实施，让胎儿顺利娩出。
术后镇痛和剖宫产后再次分娩的试产
剖宫产术后再次妊娠行自然分娩在美国变得流行起来，新的指南对这种瘢痕子宫行自然分娩术的方法增加了一条特殊的说明，先给她们置入硬膜外导管，可以用来接下来的分娩镇痛或者为剖宫产进行麻醉。
为复杂早期置入蛛网膜下腔导管或者硬膜外导管
新指南中增加了一条主要的内容就是由于产科因素(如双胎妊或者先兆子痫)或者麻醉因素，如评估为困难气道或者肥胖症)可以早期置入蛛网膜下腔导管或者硬膜外导管，这样当紧急情况和复杂症状出现时就可以不需要进行全身麻醉。由此，蛛网膜下腔或硬膜外导管可以在产程中开始前或者病人要求分娩镇痛前置入。
连续硬膜外镇痛
新指南建议当用局麻药实施连续硬膜外镇痛时，可以加入阿片类药物，它可以减少局麻药的浓度，提高镇痛效果，同时使运动阻滞降到最轻，镇痛时应行最低有效浓度。
单次蛛网膜下腔注入阿片类药物，加还是不加局麻药？
单次蛛网膜下腔注入阿片类药物，这种方法能够提供快速有效的镇痛效果，虽然，它有时间限制，但是当自然阴道分娩的时间比蛛网膜下腔注药后维持的时间短的话，这种方法就可行了，在阿片类药物中别入局麻药可以增加镇痛持续的时间，提高镇痛质量。
笔尖式蛛网膜下腔穿刺针
笔尖式蛛网膜下腔穿刺针应该取代切割式穿刺针以降低腰椎穿刺术后的风险。
联合腰硬联合麻醉
CSE可以在分娩时提供有效的，长时间的，快速的销痛效果
PCEA病人自控硬膜外镇痛
新的指南中指出： PCEA加背景输注量比连续固定速度的硬膜外注药可以减少局麻药用量，减少波bolus次数，同时减少运动阻滞。
四、胎盘滞留的去除
镇痛技术：很明显，如果硬膜外导管在硬膜外腔且病人血流动力学稳定，硬膜外麻醉是首选，假如导管不在硬膜外腔，蛛网膜下腔麻醉也可以选择，但是，对于一个血流动力学不稳定的病人来说，全麻加气管插管则要优于椎管内麻醉。另外，还要考虑到预防误吸以及镇静镇痛时要小心谨慎。
子宫的松弛
除了特布他林和全麻气管插管加？，硝酸甘油，可以由静脉或者舌下含服单次或多次剂量给药，来使子宫的充分松弛。使潜在的并发症降到最小。
五、剖宫产时麻醉方法的选择
设备，器材和人员
新的指南强调分娩镇痛和手术时的设备，器材以及人员与其他手术的需要是一样的，抢救设备也要准备，随手可得。
全麻，硬膜外，腰麻硬膜外联合麻醉
麻醉方法的选择遵循个体化，综合麻醉科，产科和新生儿的各种危险因素，以及病人的要求，麻醉医生的判断进行考虑，对大多数剖宫产术中，椎管内麻醉优于全麻，急诊剖宫产时，连续硬膜外和蛛网膜下腔麻醉都能进行手术麻醉，但是，如果病人凝血障碍，或者血流动力学不稳定的病人全麻是最合适的选择，无论哪种麻醉方式在分娩前都需要防止行子宫切除。？？？
静脉液体预充：
新指南关于麻醉前液体补充有特别的推荐，静脉液体预充可以减少剖宫产进蛛网膜下腔阻滞引起的低血压的发生率。
麻黄素或去氧肾上腺素：
它们都可以用于治疗椎管内阻滞引起的低血压，如果产妇没有心动过缓，去氧肾上腺素更合适，因为在无特殊的分娩过程中，它可以改善婴儿的酸碱平衡情况。
椎管内注入阿片类药物用于术后镇痛
这一部分是指南中新的内容，对于椎管内麻醉行剖宫产术后再行术后镇痛。椎管内注入阿片类药物优于间断注射非口服的阿片药。
六：产后输卵管结扎
禁食，防止误吸，做到这两点，可以行产后输卵管结扎，实旋的时间和麻醉的选择遵循个体化，结合麻醉危险因素，产科危险因素以及病人意愿，但是对于大多数产后输卵管结扎术，椎管内麻醉优于全麻，但是在行产后输卵管结扎术可能危害到患者的其他方面的健康时，就不能进行结扎
VII：产科和麻醉进紧急事件上的处理
处理意外紧急出血的设施。
处理意外紧急出血时的设施应该备用，新指南建议血库没有血可用时，可以考虑自体血回输以防难治性出血。
中心有创血流动力学监测
这部分内容和1999年的一样
紧急气道处理设备
镇痛与分娩过程应该有人员和设备(尤其是CO2定性测量，包括便携设备，快速有效的紧急气道处理，符合ASA困难气道处理操作指南，当气道插管失败，改用面罩通气并压迫环状软骨或者考虑使用喉罩通气如果不能通气并且患者不能唤醒，应气管切开
心肺复苏：
在这一部分，没有显著变化，除了参考2005年美国心脏协会关于妊娠期心脏停搏指南，2007年ASA关于产科麻醉的新的操作指南强调子宫切除和剖宫产时，心脏停跳在4分钟之内，可以提高复苏功率和新生儿存活率。
What is New in 2007 ASA
Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia?Yun Xia, M.D., Ph.D.
Department of AnesthesiologyThe Ohio State University Medical Center416 North Doan Hall, 410 West Tenth AvenueColumbus, OH 43210, USA
The first edition of ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia was initially developed in 1998 and published in 1999. I discussed the first edition during the 2005 CSA Annual Conference in Guangzhou. As expected, ASA revised the Practice Guidelines and this updated version was approved in October 2006 during the ASA Annual Conference in Chicago and published in Anesthesiology, April 2007. So, what has changed since 1999?
After carefully comparing both documents, I have discovered many interesting additions in the updated version. Now let us review the new guidelines one by one.
I. Perianesthetic Evaluation
History and Physical Examination. The new guidelines still recommend a focused history and physical examination before providing anesthesia care. This should include a maternal health and anesthesia, a relevant obstetric history, a baseline blood pressure measurement, and an examination of back and spine when a neuraxial anesthetic is planned or placed.
Besides an airway examination, the new guidelines now recommend examination of the heart and lungs. Obstetric patients should not receive a different standard of care than other surgical patients coming for non-OB surgeries.
The new guidelines also emphasize an early, continual, and effective communication among anesthesiologists, obstetricians, and other members of the multidisciplinary team.
There is no significant change in the next three sections.
Intrapartum Platelet Count. As in the first edition, the new guidelines indicate that a platelet count is clinically useful for parturients with hypertensive disorders and other disorders associated with coagulopathy. But routinely checking platelet count for healthy parturients is not necessary and the decision to order platelets should be individualized and based on a patient's history, physical examination and clinical presentation.
Blood Type and Screen. Similarly, a routine blood cross-match is not necessary for healthy and uncomplicated parturients for vaginal or operative delivery. The decision for blood type and screen, or cross-match, should be individualized and depend on maternal history and anticipated hemorrhagic complications. But an intrapartum blood sample should be sent to the blood bank for all parturients.......（后略) ......
相关资料1：
- 《妇产科临床鉴别诊断》(杨伟文)扫描版.pdf
- 八年制教材-妇产科学（第二版）.pdf
- 《临床妇产科超声诊断学》(招小丽)扫描版.pdf
- preview协和妇产科临床备忘录(第二版).pdf
- 23.妇产科学.pdf
- 第18届FIGO世界妇产科学术会议纪要_宫颈癌篇.pdf
- 超声--孕11至13+6周超声扫描--[医学 超声 影像 诊断 产科 妇产科 胎儿].pdf
- 妇产科临床处方手册-韦鎔澄.pdf
- 临床诊疗指南 — 妇产科学分册.pdf
- 妇产科影像学(pdg格式).rar
- 实用妇产科手术图谱.pdf
- 中华临床系列手册-中华妇产科临床手册.pdf
- 妇产科主治医师考试过关必做5000题()doc和pdf版).rar
- 现代妇产科手术与技巧.pdg.rar
- 187-评注产科心法.txt