293 8杨承祥-全凭静脉麻醉在日间手术中的应用 .doc
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全凭静脉麻醉在日间手术中的应用
杨承祥
(广东省佛山市第一人民医院)
随着医学技术的发展，以往很多术后需要住院护理关怀的手术或检查操作现在都可以日间手术(ambulatory surgery)形式完成。与此相应，国内外很多医院都已经成立了日间手术中心(ambulatory surgery centers, ASCs)，1990年美国有1450个ASCs ，而2003年已达到了3700个，目前其日间手术量占手术总量的80%以上，在加拿大每年日间手术量已超过1800000。在北美以及许多发达国家，日间手术已成为外科手术的主要模式。日间手术主要是指当日择时的手术或日间外科检查操作，不包括急诊手术在内。 "ambulatory"来源于拉丁文中的动词"ambulare"，意指"可行走"，即患者接受手术或检查操作后毋需住院，术后数小时就可返回家中。日间手术优点：①减少了患者不必要的住院率，提高病床的使用率。接受日间手术的患者科避免住院带来的不便，如与家人分离的思想负担，尤其对小儿而言，可减轻其精神创伤；②最大程度上缩短了患者在医院停留时间，从而降低了医院内感染的风险；③患者出院后可在较短时间内恢复日常的生活、工作；④所需费用比入院治疗约低25%～75%，给社会医疗保险体系带来很大益处，同时也节约了有限的医疗资源。新型、短效的静脉麻醉药物问世以及现今麻醉方法和麻醉技术的进步以及使得术后恶心呕吐(PONV)和术后疼痛这两大难题得到较好的解决是促进日间手术发展的重要因素。二十一世纪医学进入节约成本的时代，近年来日间手术日益增多，日间手术的麻醉已经成为麻醉学科发展最迅猛的重要课题之一，日间手术的麻醉医师也面临着巨大的挑战，正如著名诗人Robert Frost所言："we still have miles to go before we sleep..."。
日间手术的首要目的是要求患者能在接受手术后及早恢复，因此麻醉选择的原则应该是尽可能对机体生理功能干扰最小，患者能以最快速度苏醒和恢复，并在当日返回家中。理想的日间手术麻醉要求应符合以下要求：①麻醉诱导迅速而平稳；②麻醉维持期有良好的镇痛作用；③术后恢复快而完全，醒后无意识障碍；④无麻醉后并发症，如头痛、恶心、呕吐、尿潴留等影响患者早期离院的因素。各种麻醉方法均可用于日间手术，各有其优缺点，不同麻醉医师和患者的病情不同也决定麻醉方法的选择，但全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)以其独特的优势在日间手术麻醉中占据的重要位置，本文就全凭静脉麻醉在日间手术中的应用作一简要讨论。
TIVA是指所有麻醉用药(包括镇静催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药)均经静脉给药的麻醉方法。TIVA无吸入麻醉存在着空气污染的问题，无需特殊的麻醉蒸发罐，麻醉诱导迅速，对肝、肾功能影响小，患者苏醒后PONV、躁动等副作用的发生率低,有利于日间手术患者的及时出院。目前随着靶控输注技术(target controlled infusion，TCI)与一些先进监测手段(BIS)的应用， TIVA在日间手术麻醉中更显示出其优越性。
一、日间手术TIVA药物的选择
(一)异丙酚
异丙酚具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善等特点, 适合于日间手术麻醉的诱导与维持。异丙酚的药代动力学特征包括起效快、 清除快、 且快速再分布到外周组织, 因此其时量相关半衰期(context sensitive half time)短，血浆与效应部位达到平衡的一半时间不到3 min，其药代动力学特点非常适合于TCI的给药方式。
异丙酚可单独用药或复合用药、单次推注或持续输注。但输注异丙酚过程中时如不及时递减用量则可能导致苏醒延迟。使用亚催眠剂量时，可产生与咪达唑仑相似的抗焦虑与遗忘效果。与吸入麻醉相比，异丙酚麻醉后PONV的发生率较低。虽然异丙酚是一种较为理想的静脉麻醉药, 但在临床应用过程中存在一些缺点, 如注射时疼痛, 严重的过敏反应和微生物快速生长。异丙酚注射时疼痛的发生率高达33%～50%, 应选择肘前大静脉注射, 麻醉诱导时同时给予利多卡因或瑞芬太尼可以减轻甚或消除注射异丙酚引起的疼痛。异丙酚可产生剂量相关的扩张外周血管效应而导致动脉压降低，因此不适合用于低血容量的患者。只要浓度与剂量适宜、推注速度缓慢，使用异丙酚诱导或维持麻醉并不明显抑制呼吸。
(二)阿片类药物
(1)芬太尼
芬太尼是日间手术时采用监测下麻醉管理技术(monitored anesthesia care, MAC)时经常使用的阿片类药物。尽管可能产生药物蓄积，但低剂量(25～100μg)并不明显延迟患者的苏醒时间，还能起到术后早期镇痛的效果。
(2)瑞芬太尼
瑞芬太尼是继阿芬太尼之后新合成的超短时强效的μ阿片受体激动药, 它具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用等优点。由于瑞芬太尼的作用时间短, 因而适合于术后疼痛较轻的日间手术麻醉，为防止患者痛觉迅速恢复，停止输注瑞芬太尼前常需给予一定剂量的非阿片类镇痛药如氯诺昔康、氟比洛芬酯。
瑞芬太尼的化学结构特殊, 含有独特的酯键, 被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解。离体实验证实瑞芬太尼的水解不依赖于血浆假性胆碱酯酶, 其清除亦不受胆碱酯酶抑制剂如新斯的明的影响。成人研究显示静注瑞芬太尼后起效快、分布容积小、能够快速再分布和清除, 清除率是肝血流量的数倍, 以肝外代谢为主。T1/2α0.5～1.5min, T1/2β5～8min, 血浆和效应室达到平衡时一半时间为1.3min。瑞芬太尼血浆药物浓度降低50%的时间(3～10 min)不依赖于输注的剂量和输注的持续时间。瑞芬太尼经静脉途径给药, 可单次推注或持续输注。有研究表明体外碎石术中持续输注瑞芬太尼(0.025～0.15μg·kg-1·min-1)比单次间断推注(25μg)能提供更为满意的舒适度，但低氧血症的发生率也相对较高。静注或输注的速度大于0.5μg·kg-1·min-1时可能发生低血压和心动过缓。
(3)舒芬太尼与阿芬太尼
舒芬太尼药效达到顶峰的时间约6 min。与芬太尼相比，舒芬太尼应用于日间手术麻醉并无独特的优势。阿芬太尼起效迅速(达顶峰时间约1.5 min)，适用于保留自主呼吸的患者，持续输注较单次推注产生的副作用更少。PONV的发生率也明显低于芬太尼。
(三)氯胺酮
氯胺酮在日间手术麻醉中的镇痛或镇静方面中有着举足轻重的作用，主要作为其它催眠药物的辅助用药。氯胺酮主要通过阿片受体和非竞争性拮抗NMDA受体发挥作用，血浆清除率为17 ml·kg-1·min-1，清除半衰期为153 min，主要被CYP450代谢，代谢物去甲氯胺酮仍有30%的生物活性。氯胺酮在低于产生意识消失的血浆浓度就可产生一定的镇痛效应。
MAC时氯胺酮以2～4μg·kg-1·min-1的速率联合异丙酚输注时安全有效，并能减少阿片类药物的用量与副作用，降低异丙酚导致呼吸抑制的发生率，且不影响患者苏醒时的认知功能与苏醒速度。
表1 日间手术麻醉时常用静脉麻醉药物的使用剂量
药物诱导剂量持续输注维持剂量间断静注维持异丙酚2～3mg/kg6～10·kg-1·h-1-芬太尼50～100μg-25～50μg阿芬太尼0.5～1.5mg1～3mg/h0.2～0.5mg瑞芬太尼1μg0.1～0.25·kg-1·min-1-氯胺酮0.1～0.2mg5～10μg·kg-1·min-1-
(四)肌松剂
日间手术麻醉应尽可能避免使用肌松药。必须使用肌松药时，以中-短效的非去极化肌松药为主。为防止肌松药的残余作用，最好进行神经-肌肉功能监测。
(1)罗库溴铵(rocuronium)
罗库溴铵与维库溴铵相同, 属于相对低效应、中时效的单季铵甾类非去极化肌松药。效价强度仅为维库溴铵的1/8～1/10。成人给予2倍ED95剂量(0.6 mg/kg)后60～90s或1～1.5倍ED95剂量后60～180s均可达到满意的气管插管条件, 维持肌松40～50min。研究表明罗库溴铵具有中度迷走神经阻滞作用, 血压轻度增高, 心率有时可加快, 心输出量可增加, 但是无组胺释放作用。临床常用剂量为0.3～0.6mg/kg, 维持20～40min。近来研制成功的环糊精(g-cyclodextrin) Org25969，能够1比1与罗库溴铵分子结合，静脉注射 Org25969 4mg/kg 后 3min 内就能够及时、完全地拮抗罗库溴铵的肌松作用。
(2)顺式阿曲库铵(cisatracurium)
顺式阿曲库铵是阿曲库铵十个立体异构体之一，其效能较强，是中时效的苄异喹啉类非去极化肌松药，其肌松作用为阿曲库铵的4倍，而作用持续时间相仿，但起效时间较使用同一剂量的阿曲库铵明显延长。顺式阿曲库铵和阿曲库铵一样，通过霍夫曼消除,不经血浆胆碱酯酶水解。大约77%的药物通过器官依赖性机制清除。顺式阿曲库铵的副作用很少，即使应用达5倍ED95的剂量也未发生皮肤红晕或支气管痉孪，也没有伴发心率、血压、血浆组胺浓度变化。
(3)米库氯铵(mivacurium)
米库氯铵是一作用较强、短时效的新型苄异喹啉类非去极化肌松药，可安全用于门诊手术麻醉中。米库氯铵代谢不依赖于肝肾功能，主要由血浆胆碱酯酶分解。研究显示米库氯铵肌松起效与琥珀酰胆碱相似，但气管插管条件不如琥珀胆碱, 且量效关系个体差异较大。如单次快速给予较大剂量米库氯铵时，可导致组胺释放，引起皮肤潮红、心动过速和一过性低血压。
成人给予0.2mg/kg剂量米库氯铵后120s气管插管条件满意率为65%，150s时满意率为80%。米库氯铵的肌松作用维持时间很短，仅为15～20min, 是阿曲库铵的1/3, 维库溴铵的1/2。米库氯铵具有起效较快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用、对植物神经及心血管系统无不良反应等特点。米库氯铵有望作为琥珀酰胆碱的替代药。用作气管插管时的剂量为0.2mg/kg, 维持剂量为0.1mg/kg。
二、 日间手术TIVA方式的选择
(一) 气管内插管TIVA
气管插管全麻有利于对呼吸的管理，此法是日间腹腔镜手术最常用和最安全的麻醉方式，但成本相对较高。其最常用的用药组合为异丙酚+瑞芬太尼+肌松剂、适合各类中小腹腔镜手术如卵巢肿瘤切除、胆囊切除、疝结扎修补等。该方式联合硬膜外阻滞或腰硬联合阻滞，可减少全麻药物的用量、减轻术中应激反应，有利于患者及早苏醒和离院，术后还可实施硬膜外镇痛，但需要注意局麻药的用量和浓度，避免下肢神经阻滞时间过长而影响患者及时离院。该法对肝功能差的患者有利于维持有效的肝血流，减轻气腹对肝的影响，对冠心病患者有利于防止或减少术后心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的发生。
(二)非气管插管TIVA
由于不实施气管插管，呼吸道管理较为困难，本法仅适用于短小的日间诊疗手术，如胃镜下息肉切除、胃内异物取出术、食道扩张术、宫腔镜下息肉切除、ERCP、肠镜下息肉切除、膀胱镜等。一般而言：单纯异丙酚麻醉即可满足手术要求，麻醉医师应注意异丙酚麻醉导致的呼吸、循环抑制、迷走神经反射等并发症。纤维支气管镜检的麻醉有一定的风险及特殊性，非插管全麻时，由于患者意识消失，同时纤支镜占用气道，因此保证通气与氧合是纤维支气管镜检麻醉的关键。我院采用高频通气技术的应用可以解决检查中发生低氧血症的难题。咽喉部充分表麻后，给予异丙酚1.5～2.5mg? kg-1、瑞芬太尼0.5～2μg? kg-1进行麻醉诱导，诱导过程中发生短暂的呼吸暂停时给予面罩通气，将一根8F型号的吸痰导管固定于纤支镜末端上方5 cm，导管另一端连接高频通气机进行高频通气。维持以瑞芬太尼6～10μg?kg-1?h-1和异丙酚6～10 mg?kg-1?h-1恒速输注维持麻醉，纤支镜检查结束前1～2分钟停药。目前我院采用TCI技术使用瑞芬太尼及异丙酚，用药更准确、更个体化。
(三)喉罩下TIVA
喉罩开创了一种新的无创通气模式。喉罩是一种临床常用的介于面罩和气管导管之间的新型通气工具 ,由于其具有操作简便、便于掌握、损伤小、患者耐受好等优点 ,现已在临床得到了广泛的应用，尤其在日间手术麻醉时应用的优点得到了举世公认。早期使用喉罩最大的顾虑在于反流与误吸。Proseal喉罩为第三代喉罩是一种能将气管和食管有效隔离的新型通气道 ,除了具有前两代喉罩的作用与特点外, Proseal喉罩密闭性好,可耐受较高的气道压力,而且有一条引流管,可引流胃内气体或液体,避免胃胀气，尤其适用于腹腔镜手术，能有效地减少与预防误吸的发生。在国外 , Proseal喉罩已成功地应用于各类腹腔镜手术。研究表明：使用喉罩较使用相应大小气管导管时的呼吸阻力减小。 喉罩置入引起心血管方面的应激反应很轻微,喉罩在减少插管应激反应方面优于气管插管,有心、脑血管病史的手术患者,如属于喉罩的适应证,应以喉罩为首选,可避免气管插管带来的心血管方面严重并发症。
(四)监测下麻醉管理技术(MAC)
MAC是通过静脉注射一种或两种以上麻醉药物使患者意识达到不同程度抑制的一种特殊形式的TIVA。意识浅抑制的时侯，患者自主呼吸并能维持呼吸道通畅，患者对轻柔的躯体刺激和语言指令有做出反应的能力。意识较深抑制时，保护性反射的部分丧失，不能对语言指令做出有意识的反应。MAC时必须进行适当的监测和以及由具备复苏能力的专业人员实施。MAC时所用的药物都可能导致呼吸抑制，患者应常规吸氧，注意氧饱和度和二氧化碳监测。经常同患者交流以监测患者的镇静水平和意识状态。
现在对于MAC的实施方法尚无统一固定的方式，其主要的原则是使病人在术后及早苏醒、尽早离院。异丙酚与瑞芬太尼是日间手术MAC的常用药物，主要适用于各种血管造影术、介入治疗、牙科手术、眼、耳鼻喉科手术、体外震荡碎石、儿科影像术、体表包块和病灶切除及其它整容外科手术等。MAC联合局部浸润麻醉、神经阻滞使用时可减少静脉麻醉药物的用量、缩短苏醒时间、减轻术后疼痛、节约医疗成本、明显提高患者的满意度。
(五)TCI技术的应用
目前，TCI技术已广泛应用于日间手术麻醉。异丙酚与瑞芬太尼 TCI技术应用于日间手术麻醉时方法操作简便、所需的仪器设备简单，可根据手术需要随时调整麻醉深度,且术后苏醒迅速，更有利于"快通道麻醉"的实现。苏醒期头痛、恶心、呕吐等并发症也少,较吸入麻醉更为理想。......（后略) ......
全凭静脉麻醉在日间手术中的应用
杨承祥
(广东省佛山市第一人民医院)
随着医学技术的发展，以往很多术后需要住院护理关怀的手术或检查操作现在都可以日间手术(ambulatory surgery)形式完成。与此相应，国内外很多医院都已经成立了日间手术中心(ambulatory surgery centers, ASCs)，1990年美国有1450个ASCs ，而2003年已达到了3700个，目前其日间手术量占手术总量的80%以上，在加拿大每年日间手术量已超过1800000。在北美以及许多发达国家，日间手术已成为外科手术的主要模式。日间手术主要是指当日择时的手术或日间外科检查操作，不包括急诊手术在内。 "ambulatory"来源于拉丁文中的动词"ambulare"，意指"可行走"，即患者接受手术或检查操作后毋需住院，术后数小时就可返回家中。日间手术优点：①减少了患者不必要的住院率，提高病床的使用率。接受日间手术的患者科避免住院带来的不便，如与家人分离的思想负担，尤其对小儿而言，可减轻其精神创伤；②最大程度上缩短了患者在医院停留时间，从而降低了医院内感染的风险；③患者出院后可在较短时间内恢复日常的生活、工作；④所需费用比入院治疗约低25%～75%，给社会医疗保险体系带来很大益处，同时也节约了有限的医疗资源。新型、短效的静脉麻醉药物问世以及现今麻醉方法和麻醉技术的进步以及使得术后恶心呕吐(PONV)和术后疼痛这两大难题得到较好的解决是促进日间手术发展的重要因素。二十一世纪医学进入节约成本的时代，近年来日间手术日益增多，日间手术的麻醉已经成为麻醉学科发展最迅猛的重要课题之一，日间手术的麻醉医师也面临着巨大的挑战，正如著名诗人Robert Frost所言："we still have miles to go before we sleep..."。
日间手术的首要目的是要求患者能在接受手术后及早恢复，因此麻醉选择的原则应该是尽可能对机体生理功能干扰最小，患者能以最快速度苏醒和恢复，并在当日返回家中。理想的日间手术麻醉要求应符合以下要求：①麻醉诱导迅速而平稳；②麻醉维持期有良好的镇痛作用；③术后恢复快而完全，醒后无意识障碍；④无麻醉后并发症，如头痛、恶心、呕吐、尿潴留等影响患者早期离院的因素。各种麻醉方法均可用于日间手术，各有其优缺点，不同麻醉医师和患者的病情不同也决定麻醉方法的选择，但全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)以其独特的优势在日间手术麻醉中占据的重要位置，本文就全凭静脉麻醉在日间手术中的应用作一简要讨论。
TIVA是指所有麻醉用药(包括镇静催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药)均经静脉给药的麻醉方法。TIVA无吸入麻醉存在着空气污染的问题，无需特殊的麻醉蒸发罐，麻醉诱导迅速，对肝、肾功能影响小，患者苏醒后PONV、躁动等副作用的发生率低,有利于日间手术患者的及时出院。目前随着靶控输注技术(target controlled infusion，TCI)与一些先进监测手段(BIS)的应用， TIVA在日间手术麻醉中更显示出其优越性。
一、日间手术TIVA药物的选择
(一)异丙酚
异丙酚具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善等特点, 适合于日间手术麻醉的诱导与维持。异丙酚的药代动力学特征包括起效快、 清除快、 且快速再分布到外周组织, 因此其时量相关半衰期(context sensitive half time)短，血浆与效应部位达到平衡的一半时间不到3 min，其药代动力学特点非常适合于TCI的给药方式。
异丙酚可单独用药或复合用药、单次推注或持续输注。但输注异丙酚过程中时如不及时递减用量则可能导致苏醒延迟。使用亚催眠剂量时，可产生与咪达唑仑相似的抗焦虑与遗忘效果。与吸入麻醉相比，异丙酚麻醉后PONV的发生率较低。虽然异丙酚是一种较为理想的静脉麻醉药, 但在临床应用过程中存在一些缺点, 如注射时疼痛, 严重的过敏反应和微生物快速生长。异丙酚注射时疼痛的发生率高达33%～50%, 应选择肘前大静脉注射, 麻醉诱导时同时给予利多卡因或瑞芬太尼可以减轻甚或消除注射异丙酚引起的疼痛。异丙酚可产生剂量相关的扩张外周血管效应而导致动脉压降低，因此不适合用于低血容量的患者。只要浓度与剂量适宜、推注速度缓慢，使用异丙酚诱导或维持麻醉并不明显抑制呼吸。
(二)阿片类药物
(1)芬太尼
芬太尼是日间手术时采用监测下麻醉管理技术(monitored anesthesia care, MAC)时经常使用的阿片类药物。尽管可能产生药物蓄积，但低剂量(25～100μg)并不明显延迟患者的苏醒时间，还能起到术后早期镇痛的效果。
(2)瑞芬太尼
瑞芬太尼是继阿芬太尼之后新合成的超短时强效的μ阿片受体激动药, 它具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用等优点。由于瑞芬太尼的作用时间短, 因而适合于术后疼痛较轻的日间手术麻醉，为防止患者痛觉迅速恢复，停止输注瑞芬太尼前常需给予一定剂量的非阿片类镇痛药如氯诺昔康、氟比洛芬酯。
瑞芬太尼的化学结构特殊, 含有独特的酯键, 被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解。离体实验证实瑞芬太尼的水解不依赖于血浆假性胆碱酯酶, 其清除亦不受胆碱酯酶抑制剂如新斯的明的影响。成人研究显示静注瑞芬太尼后起效快、分布容积小、能够快速再分布和清除, 清除率是肝血流量的数倍, 以肝外代谢为主。T1/2α0.5～1.5min, T1/2β5～8min, 血浆和效应室达到平衡时一半时间为1.3min。瑞芬太尼血浆药物浓度降低50%的时间(3～10 min)不依赖于输注的剂量和输注的持续时间。瑞芬太尼经静脉途径给药, 可单次推注或持续输注。有研究表明体外碎石术中持续输注瑞芬太尼(0.025～0.15μg·kg-1·min-1)比单次间断推注(25μg)能提供更为满意的舒适度，但低氧血症的发生率也相对较高。静注或输注的速度大于0.5μg·kg-1·min-1时可能发生低血压和心动过缓。
(3)舒芬太尼与阿芬太尼
舒芬太尼药效达到顶峰的时间约6 min。与芬太尼相比，舒芬太尼应用于日间手术麻醉并无独特的优势。阿芬太尼起效迅速(达顶峰时间约1.5 min)，适用于保留自主呼吸的患者，持续输注较单次推注产生的副作用更少。PONV的发生率也明显低于芬太尼。
(三)氯胺酮
氯胺酮在日间手术麻醉中的镇痛或镇静方面中有着举足轻重的作用，主要作为其它催眠药物的辅助用药。氯胺酮主要通过阿片受体和非竞争性拮抗NMDA受体发挥作用，血浆清除率为17 ml·kg-1·min-1，清除半衰期为153 min，主要被CYP450代谢，代谢物去甲氯胺酮仍有30%的生物活性。氯胺酮在低于产生意识消失的血浆浓度就可产生一定的镇痛效应。
MAC时氯胺酮以2～4μg·kg-1·min-1的速率联合异丙酚输注时安全有效，并能减少阿片类药物的用量与副作用，降低异丙酚导致呼吸抑制的发生率，且不影响患者苏醒时的认知功能与苏醒速度。
表1 日间手术麻醉时常用静脉麻醉药物的使用剂量
药物诱导剂量持续输注维持剂量间断静注维持异丙酚2～3mg/kg6～10·kg-1·h-1-芬太尼50～100μg-25～50μg阿芬太尼0.5～1.5mg1～3mg/h0.2～0.5mg瑞芬太尼1μg0.1～0.25·kg-1·min-1-氯胺酮0.1～0.2mg5～10μg·kg-1·min-1-
(四)肌松剂
日间手术麻醉应尽可能避免使用肌松药。必须使用肌松药时，以中-短效的非去极化肌松药为主。为防止肌松药的残余作用，最好进行神经-肌肉功能监测。
(1)罗库溴铵(rocuronium)
罗库溴铵与维库溴铵相同, 属于相对低效应、中时效的单季铵甾类非去极化肌松药。效价强度仅为维库溴铵的1/8～1/10。成人给予2倍ED95剂量(0.6 mg/kg)后60～90s或1～1.5倍ED95剂量后60～180s均可达到满意的气管插管条件, 维持肌松40～50min。研究表明罗库溴铵具有中度迷走神经阻滞作用, 血压轻度增高, 心率有时可加快, 心输出量可增加, 但是无组胺释放作用。临床常用剂量为0.3～0.6mg/kg, 维持20～40min。近来研制成功的环糊精(g-cyclodextrin) Org25969，能够1比1与罗库溴铵分子结合，静脉注射 Org25969 4mg/kg 后 3min 内就能够及时、完全地拮抗罗库溴铵的肌松作用。
(2)顺式阿曲库铵(cisatracurium)
顺式阿曲库铵是阿曲库铵十个立体异构体之一，其效能较强，是中时效的苄异喹啉类非去极化肌松药，其肌松作用为阿曲库铵的4倍，而作用持续时间相仿，但起效时间较使用同一剂量的阿曲库铵明显延长。顺式阿曲库铵和阿曲库铵一样，通过霍夫曼消除,不经血浆胆碱酯酶水解。大约77%的药物通过器官依赖性机制清除。顺式阿曲库铵的副作用很少，即使应用达5倍ED95的剂量也未发生皮肤红晕或支气管痉孪，也没有伴发心率、血压、血浆组胺浓度变化。
(3)米库氯铵(mivacurium)
米库氯铵是一作用较强、短时效的新型苄异喹啉类非去极化肌松药，可安全用于门诊手术麻醉中。米库氯铵代谢不依赖于肝肾功能，主要由血浆胆碱酯酶分解。研究显示米库氯铵肌松起效与琥珀酰胆碱相似，但气管插管条件不如琥珀胆碱, 且量效关系个体差异较大。如单次快速给予较大剂量米库氯铵时，可导致组胺释放，引起皮肤潮红、心动过速和一过性低血压。
成人给予0.2mg/kg剂量米库氯铵后120s气管插管条件满意率为65%，150s时满意率为80%。米库氯铵的肌松作用维持时间很短，仅为15～20min, 是阿曲库铵的1/3, 维库溴铵的1/2。米库氯铵具有起效较快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用、对植物神经及心血管系统无不良反应等特点。米库氯铵有望作为琥珀酰胆碱的替代药。用作气管插管时的剂量为0.2mg/kg, 维持剂量为0.1mg/kg。
二、 日间手术TIVA方式的选择
(一) 气管内插管TIVA
气管插管全麻有利于对呼吸的管理，此法是日间腹腔镜手术最常用和最安全的麻醉方式，但成本相对较高。其最常用的用药组合为异丙酚+瑞芬太尼+肌松剂、适合各类中小腹腔镜手术如卵巢肿瘤切除、胆囊切除、疝结扎修补等。该方式联合硬膜外阻滞或腰硬联合阻滞，可减少全麻药物的用量、减轻术中应激反应，有利于患者及早苏醒和离院，术后还可实施硬膜外镇痛，但需要注意局麻药的用量和浓度，避免下肢神经阻滞时间过长而影响患者及时离院。该法对肝功能差的患者有利于维持有效的肝血流，减轻气腹对肝的影响，对冠心病患者有利于防止或减少术后心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的发生。
(二)非气管插管TIVA
由于不实施气管插管，呼吸道管理较为困难，本法仅适用于短小的日间诊疗手术，如胃镜下息肉切除、胃内异物取出术、食道扩张术、宫腔镜下息肉切除、ERCP、肠镜下息肉切除、膀胱镜等。一般而言：单纯异丙酚麻醉即可满足手术要求，麻醉医师应注意异丙酚麻醉导致的呼吸、循环抑制、迷走神经反射等并发症。纤维支气管镜检的麻醉有一定的风险及特殊性，非插管全麻时，由于患者意识消失，同时纤支镜占用气道，因此保证通气与氧合是纤维支气管镜检麻醉的关键。我院采用高频通气技术的应用可以解决检查中发生低氧血症的难题。咽喉部充分表麻后，给予异丙酚1.5～2.5mg? kg-1、瑞芬太尼0.5～2μg? kg-1进行麻醉诱导，诱导过程中发生短暂的呼吸暂停时给予面罩通气，将一根8F型号的吸痰导管固定于纤支镜末端上方5 cm，导管另一端连接高频通气机进行高频通气。维持以瑞芬太尼6～10μg?kg-1?h-1和异丙酚6～10 mg?kg-1?h-1恒速输注维持麻醉，纤支镜检查结束前1～2分钟停药。目前我院采用TCI技术使用瑞芬太尼及异丙酚，用药更准确、更个体化。
(三)喉罩下TIVA
喉罩开创了一种新的无创通气模式。喉罩是一种临床常用的介于面罩和气管导管之间的新型通气工具 ,由于其具有操作简便、便于掌握、损伤小、患者耐受好等优点 ,现已在临床得到了广泛的应用，尤其在日间手术麻醉时应用的优点得到了举世公认。早期使用喉罩最大的顾虑在于反流与误吸。Proseal喉罩为第三代喉罩是一种能将气管和食管有效隔离的新型通气道 ,除了具有前两代喉罩的作用与特点外, Proseal喉罩密闭性好,可耐受较高的气道压力,而且有一条引流管,可引流胃内气体或液体,避免胃胀气，尤其适用于腹腔镜手术，能有效地减少与预防误吸的发生。在国外 , Proseal喉罩已成功地应用于各类腹腔镜手术。研究表明：使用喉罩较使用相应大小气管导管时的呼吸阻力减小。 喉罩置入引起心血管方面的应激反应很轻微,喉罩在减少插管应激反应方面优于气管插管,有心、脑血管病史的手术患者,如属于喉罩的适应证,应以喉罩为首选,可避免气管插管带来的心血管方面严重并发症。
(四)监测下麻醉管理技术(MAC)
MAC是通过静脉注射一种或两种以上麻醉药物使患者意识达到不同程度抑制的一种特殊形式的TIVA。意识浅抑制的时侯，患者自主呼吸并能维持呼吸道通畅，患者对轻柔的躯体刺激和语言指令有做出反应的能力。意识较深抑制时，保护性反射的部分丧失，不能对语言指令做出有意识的反应。MAC时必须进行适当的监测和以及由具备复苏能力的专业人员实施。MAC时所用的药物都可能导致呼吸抑制，患者应常规吸氧，注意氧饱和度和二氧化碳监测。经常同患者交流以监测患者的镇静水平和意识状态。
现在对于MAC的实施方法尚无统一固定的方式，其主要的原则是使病人在术后及早苏醒、尽早离院。异丙酚与瑞芬太尼是日间手术MAC的常用药物，主要适用于各种血管造影术、介入治疗、牙科手术、眼、耳鼻喉科手术、体外震荡碎石、儿科影像术、体表包块和病灶切除及其它整容外科手术等。MAC联合局部浸润麻醉、神经阻滞使用时可减少静脉麻醉药物的用量、缩短苏醒时间、减轻术后疼痛、节约医疗成本、明显提高患者的满意度。
(五)TCI技术的应用
目前，TCI技术已广泛应用于日间手术麻醉。异丙酚与瑞芬太尼 TCI技术应用于日间手术麻醉时方法操作简便、所需的仪器设备简单，可根据手术需要随时调整麻醉深度,且术后苏醒迅速，更有利于"快通道麻醉"的实现。苏醒期头痛、恶心、呕吐等并发症也少,较吸入麻醉更为理想。......（后略) ......
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