293 8杨承祥-全凭静脉麻醉在日间手术中的应用 .doc
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参见附件(55kb)。
全凭静脉麻醉在日间手术中的应用
杨承祥
(广东省佛山市第一人民医院)
随着医学技术的发展，以往很多术后需要住院护理关怀的手术或检查操作现在都可以日间手术(ambulatory surgery)形式完成。与此相应，国内外很多医院都已经成立了日间手术中心(ambulatory surgery centers, ASCs)，1990年美国有1450个ASCs ，而2003年已达到了3700个，目前其日间手术量占手术总量的80%以上，在加拿大每年日间手术量已超过1800000。在北美以及许多发达国家，日间手术已成为外科手术的主要模式。日间手术主要是指当日择时的手术或日间外科检查操作，不包括急诊手术在内。 "ambulatory"来源于拉丁文中的动词"ambulare"，意指"可行走"，即患者接受手术或检查操作后毋需住院，术后数小时就可返回家中。日间手术优点：①减少了患者不必要的住院率，提高病床的使用率。接受日间手术的患者科避免住院带来的不便，如与家人分离的思想负担，尤其对小儿而言，可减轻其精神创伤；②最大程度上缩短了患者在医院停留时间，从而降低了医院内感染的风险；③患者出院后可在较短时间内恢复日常的生活、工作；④所需费用比入院治疗约低25%～75%，给社会医疗保险体系带来很大益处，同时也节约了有限的医疗资源。新型、短效的静脉麻醉药物问世以及现今麻醉方法和麻醉技术的进步以及使得术后恶心呕吐(PONV)和术后疼痛这两大难题得到较好的解决是促进日间手术发展的重要因素。二十一世纪医学进入节约成本的时代，近年来日间手术日益增多，日间手术的麻醉已经成为麻醉学科发展最迅猛的重要课题之一，日间手术的麻醉医师也面临着巨大的挑战，正如著名诗人Robert Frost所言："we still have miles to go before we sleep..."。
日间手术的首要目的是要求患者能在接受手术后及早恢复，因此麻醉选择的原则应该是尽可能对机体生理功能干扰最小，患者能以最快速度苏醒和恢复，并在当日返回家中。理想的日间手术麻醉要求应符合以下要求：①麻醉诱导迅速而平稳；②麻醉维持期有良好的镇痛作用；③术后恢复快而完全，醒后无意识障碍；④无麻醉后并发症，如头痛、恶心、呕吐、尿潴留等影响患者早期离院的因素。各种麻醉方法均可用于日间手术，各有其优缺点，不同麻醉医师和患者的病情不同也决定麻醉方法的选择，但全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)以其独特的优势在日间手术麻醉中占据的重要位置，本文就全凭静脉麻醉在日间手术中的应用作一简要讨论。
TIVA是指所有麻醉用药(包括镇静催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药)均经静脉给药的麻醉方法。TIVA无吸入麻醉存在着空气污染的问题，无需特殊的麻醉蒸发罐，麻醉诱导迅速，对肝、肾功能影响小，患者苏醒后PONV、躁动等副作用的发生率低,有利于日间手术患者的及时出院。目前随着靶控输注技术(target controlled infusion，TCI)与一些先进监测手段(BIS)的应用， TIVA在日间手术麻醉中更显示出其优越性。
一、日间手术TIVA药物的选择
(一)异丙酚
异丙酚具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善等特点, 适合于日间手术麻醉的诱导与维持。异丙酚的药代动力学特征包括起效快、 清除快、 且快速再分布到外周组织, 因此其时量相关半衰期(context sensitive half time)短，血浆与效应部位达到平衡的一半时间不到3 min，其药代动力学特点非常适合于TCI的给药方式。
异丙酚可单独用药或复合用药、单次推注或持续输注。但输注异丙酚过程中时如不及时递减用量则可能导致苏醒延迟。使用亚催眠剂量时，可产生与咪达唑仑相似的抗焦虑与遗忘效果。与吸入麻醉相比，异丙酚麻醉后PONV的发生率较低。虽然异丙酚是一种较为理想的静脉麻醉药, 但在临床应用过程中存在一些缺点, 如注射时疼痛, 严重的过敏反应和微生物快速生长。异丙酚注射时疼痛的发生率高达33%～50%, 应选择肘前大静脉注射, 麻醉诱导时同时给予利多卡因或瑞芬太尼可以减轻甚或消除注射异丙酚引起的疼痛。异丙酚可产生剂量相关的扩张外周血管效应而导致动脉压降低，因此不适合用于低血容量的患者。只要浓度与剂量适宜、推注速度缓慢，使用异丙酚诱导或维持麻醉并不明显抑制呼吸。
(二)阿片类药物
(1)芬太尼
芬太尼是日间手术时采用监测下麻醉管理技术(monitored anesthesia care, MAC)时经常使用的阿片类药物。尽管可能产生药物蓄积，但低剂量(25～100μg)并不明显延迟患者的苏醒时间，还能起到术后早期镇痛的效果。
(2)瑞芬太尼
瑞芬太尼是继阿芬太尼之后新合成的超短时强效的μ阿片受体激动药, 它具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用等优点。由于瑞芬太尼的作用时间短, 因而适合于术后疼痛较轻的日间手术麻醉，为防止患者痛觉迅速恢复，停止输注瑞芬太尼前常需给予一定剂量的非阿片类镇痛药如氯诺昔康、氟比洛芬酯。
瑞芬太尼的化学结构特殊, 含有独特的酯键, 被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解。离体实验证实瑞芬太尼的水解不依赖于血浆假性胆碱酯酶, 其清除亦不受胆碱酯酶抑制剂如新斯的明的影响。成人研究显示静注瑞芬太尼后起效快、分布容积小、能够快速再分布和清除, 清除率是肝血流量的数倍, 以肝外代谢为主。T1/2α0.5～1.5min, T1/2β5～8min, 血浆和效应室达到平衡时一半时间为1.3min。瑞芬太尼血浆药物浓度降低50%的时间(3～10 min)不依赖于输注的剂量和输注的持续时间。瑞芬太尼经静脉途径给药, 可单次推注或持续输注。有研究表明体外碎石术中持续输注瑞芬太尼(0.025～0.15μg·kg-1·min-1)比单次间断推注(25μg)能提供更为满意的舒适度，但低氧血症的发生率也相对较高。静注或输注的速度大于0.5μg·kg-1·min-1时可能发生低血压和心动过缓。
(3)舒芬太尼与阿芬太尼
舒芬太尼药效达到顶峰的时间约6 min。与芬太尼相比，舒芬太尼应用于日间手术麻醉并无独特的优势。阿芬太尼起效迅速(达顶峰时间约1.5 min)，适用于保留自主呼吸的患者，持续输注较单次推注产生的副作用更少。PONV的发生率也明显低于芬太尼。
(三)氯胺酮
氯胺酮在日间手术麻醉中的镇痛或镇静方面中有着举足轻重的作用，主要作为其它催眠药物的辅助用药。氯胺酮主要通过阿片受体和非竞争性拮抗NMDA受体发挥作用，血浆清除率为17 ml·kg-1·min-1，清除半衰期为153 min，主要被CYP450代谢，代谢物去甲氯胺酮仍有30%的生物活性。氯胺酮在低于产生意识消失的血浆浓度就可产生一定的镇痛效应。
MAC时氯胺酮以2～4μg·kg-1·min-1的速率联合异丙酚输注时安全有效，并能减少阿片类药物的用量与副作用，降低异丙酚导致呼吸抑制的发生率，且不影响患者苏醒时的认知功能与苏醒速度 ......
全凭静脉麻醉在日间手术中的应用
杨承祥
(广东省佛山市第一人民医院)
随着医学技术的发展，以往很多术后需要住院护理关怀的手术或检查操作现在都可以日间手术(ambulatory surgery)形式完成。与此相应，国内外很多医院都已经成立了日间手术中心(ambulatory surgery centers, ASCs)，1990年美国有1450个ASCs ，而2003年已达到了3700个，目前其日间手术量占手术总量的80%以上，在加拿大每年日间手术量已超过1800000。在北美以及许多发达国家，日间手术已成为外科手术的主要模式。日间手术主要是指当日择时的手术或日间外科检查操作，不包括急诊手术在内。 "ambulatory"来源于拉丁文中的动词"ambulare"，意指"可行走"，即患者接受手术或检查操作后毋需住院，术后数小时就可返回家中。日间手术优点：①减少了患者不必要的住院率，提高病床的使用率。接受日间手术的患者科避免住院带来的不便，如与家人分离的思想负担，尤其对小儿而言，可减轻其精神创伤；②最大程度上缩短了患者在医院停留时间，从而降低了医院内感染的风险；③患者出院后可在较短时间内恢复日常的生活、工作；④所需费用比入院治疗约低25%～75%，给社会医疗保险体系带来很大益处，同时也节约了有限的医疗资源。新型、短效的静脉麻醉药物问世以及现今麻醉方法和麻醉技术的进步以及使得术后恶心呕吐(PONV)和术后疼痛这两大难题得到较好的解决是促进日间手术发展的重要因素。二十一世纪医学进入节约成本的时代，近年来日间手术日益增多，日间手术的麻醉已经成为麻醉学科发展最迅猛的重要课题之一，日间手术的麻醉医师也面临着巨大的挑战，正如著名诗人Robert Frost所言："we still have miles to go before we sleep..."。
日间手术的首要目的是要求患者能在接受手术后及早恢复，因此麻醉选择的原则应该是尽可能对机体生理功能干扰最小，患者能以最快速度苏醒和恢复，并在当日返回家中。理想的日间手术麻醉要求应符合以下要求：①麻醉诱导迅速而平稳；②麻醉维持期有良好的镇痛作用；③术后恢复快而完全，醒后无意识障碍；④无麻醉后并发症，如头痛、恶心、呕吐、尿潴留等影响患者早期离院的因素。各种麻醉方法均可用于日间手术，各有其优缺点，不同麻醉医师和患者的病情不同也决定麻醉方法的选择，但全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)以其独特的优势在日间手术麻醉中占据的重要位置，本文就全凭静脉麻醉在日间手术中的应用作一简要讨论。
TIVA是指所有麻醉用药(包括镇静催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药)均经静脉给药的麻醉方法。TIVA无吸入麻醉存在着空气污染的问题，无需特殊的麻醉蒸发罐，麻醉诱导迅速，对肝、肾功能影响小，患者苏醒后PONV、躁动等副作用的发生率低,有利于日间手术患者的及时出院。目前随着靶控输注技术(target controlled infusion，TCI)与一些先进监测手段(BIS)的应用， TIVA在日间手术麻醉中更显示出其优越性。
一、日间手术TIVA药物的选择
(一)异丙酚
异丙酚具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善等特点, 适合于日间手术麻醉的诱导与维持。异丙酚的药代动力学特征包括起效快、 清除快、 且快速再分布到外周组织, 因此其时量相关半衰期(context sensitive half time)短，血浆与效应部位达到平衡的一半时间不到3 min，其药代动力学特点非常适合于TCI的给药方式。
异丙酚可单独用药或复合用药、单次推注或持续输注。但输注异丙酚过程中时如不及时递减用量则可能导致苏醒延迟。使用亚催眠剂量时，可产生与咪达唑仑相似的抗焦虑与遗忘效果。与吸入麻醉相比，异丙酚麻醉后PONV的发生率较低。虽然异丙酚是一种较为理想的静脉麻醉药, 但在临床应用过程中存在一些缺点, 如注射时疼痛, 严重的过敏反应和微生物快速生长。异丙酚注射时疼痛的发生率高达33%～50%, 应选择肘前大静脉注射, 麻醉诱导时同时给予利多卡因或瑞芬太尼可以减轻甚或消除注射异丙酚引起的疼痛。异丙酚可产生剂量相关的扩张外周血管效应而导致动脉压降低，因此不适合用于低血容量的患者。只要浓度与剂量适宜、推注速度缓慢，使用异丙酚诱导或维持麻醉并不明显抑制呼吸。
(二)阿片类药物
(1)芬太尼
芬太尼是日间手术时采用监测下麻醉管理技术(monitored anesthesia care, MAC)时经常使用的阿片类药物。尽管可能产生药物蓄积，但低剂量(25～100μg)并不明显延迟患者的苏醒时间，还能起到术后早期镇痛的效果。
(2)瑞芬太尼
瑞芬太尼是继阿芬太尼之后新合成的超短时强效的μ阿片受体激动药, 它具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用等优点。由于瑞芬太尼的作用时间短, 因而适合于术后疼痛较轻的日间手术麻醉，为防止患者痛觉迅速恢复，停止输注瑞芬太尼前常需给予一定剂量的非阿片类镇痛药如氯诺昔康、氟比洛芬酯。
瑞芬太尼的化学结构特殊, 含有独特的酯键, 被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解。离体实验证实瑞芬太尼的水解不依赖于血浆假性胆碱酯酶, 其清除亦不受胆碱酯酶抑制剂如新斯的明的影响。成人研究显示静注瑞芬太尼后起效快、分布容积小、能够快速再分布和清除, 清除率是肝血流量的数倍, 以肝外代谢为主。T1/2α0.5～1.5min, T1/2β5～8min, 血浆和效应室达到平衡时一半时间为1.3min。瑞芬太尼血浆药物浓度降低50%的时间(3～10 min)不依赖于输注的剂量和输注的持续时间。瑞芬太尼经静脉途径给药, 可单次推注或持续输注。有研究表明体外碎石术中持续输注瑞芬太尼(0.025～0.15μg·kg-1·min-1)比单次间断推注(25μg)能提供更为满意的舒适度，但低氧血症的发生率也相对较高。静注或输注的速度大于0.5μg·kg-1·min-1时可能发生低血压和心动过缓。
(3)舒芬太尼与阿芬太尼
舒芬太尼药效达到顶峰的时间约6 min。与芬太尼相比，舒芬太尼应用于日间手术麻醉并无独特的优势。阿芬太尼起效迅速(达顶峰时间约1.5 min)，适用于保留自主呼吸的患者，持续输注较单次推注产生的副作用更少。PONV的发生率也明显低于芬太尼。
(三)氯胺酮
氯胺酮在日间手术麻醉中的镇痛或镇静方面中有着举足轻重的作用，主要作为其它催眠药物的辅助用药。氯胺酮主要通过阿片受体和非竞争性拮抗NMDA受体发挥作用，血浆清除率为17 ml·kg-1·min-1，清除半衰期为153 min，主要被CYP450代谢，代谢物去甲氯胺酮仍有30%的生物活性。氯胺酮在低于产生意识消失的血浆浓度就可产生一定的镇痛效应。
MAC时氯胺酮以2～4μg·kg-1·min-1的速率联合异丙酚输注时安全有效，并能减少阿片类药物的用量与副作用，降低异丙酚导致呼吸抑制的发生率，且不影响患者苏醒时的认知功能与苏醒速度 ......
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