心肌梗死.ppt
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参见附件(1458kb)。
心肌梗死myocardial infarction(MI)
定义
? 在冠状动脉硬化的基础上,心肌持久严重缺血，引起部分心肌坏死。
? (见心梗电影)
分类：
? 有Q波心梗：
波及心包引起心包炎
波及心内膜引起附壁血栓
? 无Q波心梗：少见，冠状动脉闭塞不完全
灶性梗死；
心内膜下心梗；
? 陈旧性或愈合性心梗
常见部位
? 左室：前壁〉前间壁〉后壁〉后间壁、侧壁〉后壁〉右室；
? 室间隔破裂，乳突肌断裂多为双支以上血管阻塞
? 左冠状动脉前降支最多见
急性心梗三大指征：
? 持续心前区疼痛；
? 典型心电图改变；
? 特征性血清酶增高。
先兆
? (50%)30~40岁的患者可以初发型心绞痛形式；
? 原有心绞痛发生改变
(频率、时间、性质、疗效、心电图)。
临床表现
? 1、胸痛：
? 多无明显诱因，? 特征同心绞痛，唯程度加重，? 持续时间≥30分，? 伴辗转不安(与强迫停立位比较)，? 含服硝酸甘油无效或效果不佳。
? 伴心悸、气促、出汗、濒死感。 40%糖尿病患者可无胸痛
临床表现
? 2、胃肠道症状：恶心、呕吐，下壁心肌梗死可误诊为"急腹症"。
? 3、全身症状：
? 发热，第2天起，38度左右，1周内退至正常。
? 白细胞增高，血沉增快
临床表现
? 4、心律失常：
? ①90%可发生，为第一天的主要死因
? ②室性早搏最多见。频发、多源、联律、R落T为心室颤动先兆。
? ③前壁多室性心律失常；
下壁多房室传导阻滞；
快速持续窦速提示左心衰；
尖端扭转型室速处理不同。
临床表现
? 5、心力衰竭：发病后数天或心源性休克疼痛好转阶段
? 左心衰多见；右室或(和)并发下壁梗死多发右心衰。
临床表现
? 6、低血压和休克：
? 低血压：无末梢血循环衰竭
原因：入量少，呕吐或利尿剂应用，致低血容量
处理：补液，止痛
? 休克：发病后数小时至1周内
原因：心肌广泛坏死(面积)40%)，剧痛，低血容量
表现：收缩压<80mmHg，少尿<20ml/hr)，冷汗， 紫绀皮肤湿泠，意识障碍。
体征
? ①心脏轻、中度增大
? ②心率：正常或加快(发热、心衰、休克)；减慢(传导阻滞)
? ③心音：S1减弱；响亮室性奔马律提示心衰， 预后不良。
? ④杂音：
心尖区收缩杂音-〉左心衰、休克；
心尖区全收缩期杂音伴喀喇音-〉乳头肌功能失调和断裂；
胸骨左缘全收缩期杂音伴震颤-〉室间隔破裂；
体征
? ⑤心包摩擦音：10-20%，第2-3天
? ⑥各种心律失常
? ⑦血压降低：部分病人(包括高血压)血压不能恢复原水平
? ⑧T升高
心电图
? ①急性期：数小时高尖T波；ST段弓背向上型抬高，单相曲线；1～2天内出现病理Q波；
? ②亚急性期：2周左右ST段回到基线水平；
? ③慢性期：数周至数月后T波倒置，数月至数年后恢复；
? ④陈旧性：病理Q波可永久存在(见电影陈旧性心梗)。
? 非Q波心梗：整个衍变过程中仅有ST-T动态改变而无Q波形成。
心电图
? 定位
前间隔：V1 、V2 、(V3)
前壁：V3 、V4、(V5)
侧壁：V5 、V6、aVL、Ⅰ
下壁：aVF、Ⅱ、Ⅲ
血清酶学
? 肌红蛋白：2小时开始，12小时达高峰；24-48小时正常；
? 肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T( cTnT )：3-4小时开始，12-24小时达高峰，10-14天正常；
? CK-MB：4小时开始，16-24小时达高峰，3-4天正常
血清酶学
? ①CK 6时内升高，24时高峰，3～4日恢复正常；
? ②AST 6～12时后升高，24～48时达高峰，3～6日降至正常；
? ③LDH 8～10小时后升高，2～3日达高峰，持续1～2周恢复正常；
? ④CPK的同工酶(CK-MB)和LDH的同工酶(LDH1)诊断的特异性最高
鉴别诊断
? 心绞痛
? 急性心包炎
? 急性肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、休克；右心负荷加重；心电图Ⅰ导联S深，Ⅲ导联Q波T倒；
? 急腹症；
? 主动脉夹层瘤：
并发症
? 1、乳头肌功能失调或断裂：40-50%
? 预后：轻度可完全恢复，杂音消失；
严重者致左心衰，急性肺水肿而死亡
并发症
? 2、心脏破裂：少见，发病后1周内出现
? 部位：心室游离壁，梗死区与正常心肌或陈旧瘢痕交界处，? 表现：①脏层心包破裂-〉心包积血-〉急性心包填塞-〉猝死；
②脏层末破-〉左心衰；
③室间隔破裂-〉胸骨左缘响亮收缩期杂音伴震颤-〉心衰、休克，一周内死亡。
并发症
? 3、心室膨胀瘤(室壁瘤)：5-20%
? 急性期形成，数月后诊断
? 左室扩大，心脏搏动广泛，收缩期杂音，心音低钝；
? ECG：ST段持续抬高；
? X线、超声心动、核素检查、心血管造影均反常搏动。
并发症
? 4、栓塞：1-6%发病后1-2周
? 原因：左室附壁血栓脱落-〉脑、肾、四肢动脉栓塞
? 下肢静脉血栓脱落-〉肺栓塞
并发症
? 5、心肌梗死后综合征：10% 可反复发生
? 原因：机体对坏死的心肌所产生的一种自体免疫性反应
? 早期：梗死区表面良性心包炎
? 后期：数周-〉数月，心包炎、胸膜炎、肺炎、发热等。
治疗
? 1.住院前
? 应尽早含服硝酸甘油0.3～0.6mg，间隔3～5分钟，重复2～3次；
? 口服阿斯匹林0.3g，1次/日。
? 立即送附近医院及时治疗。
治疗
? 2.监护及一般治疗：
? 卧床休息，进易消化饮食；
? 保持大便通畅(果导1～2片，每片1～2次)；
? 镇静；
? 鼻导管给氧，氧流量3～4L。
治疗
? 3.解除痛疼，用药至疼痛完全缓解
? ①舌下含服硝酸甘油，或静滴硝酸甘油5～10mg加5%葡萄糖500ml ......
心肌梗死myocardial infarction(MI)
定义
? 在冠状动脉硬化的基础上,心肌持久严重缺血，引起部分心肌坏死。
? (见心梗电影)
分类：
? 有Q波心梗：
波及心包引起心包炎
波及心内膜引起附壁血栓
? 无Q波心梗：少见，冠状动脉闭塞不完全
灶性梗死；
心内膜下心梗；
? 陈旧性或愈合性心梗
常见部位
? 左室：前壁〉前间壁〉后壁〉后间壁、侧壁〉后壁〉右室；
? 室间隔破裂，乳突肌断裂多为双支以上血管阻塞
? 左冠状动脉前降支最多见
急性心梗三大指征：
? 持续心前区疼痛；
? 典型心电图改变；
? 特征性血清酶增高。
先兆
? (50%)30~40岁的患者可以初发型心绞痛形式；
? 原有心绞痛发生改变
(频率、时间、性质、疗效、心电图)。
临床表现
? 1、胸痛：
? 多无明显诱因，? 特征同心绞痛，唯程度加重，? 持续时间≥30分，? 伴辗转不安(与强迫停立位比较)，? 含服硝酸甘油无效或效果不佳。
? 伴心悸、气促、出汗、濒死感。 40%糖尿病患者可无胸痛
临床表现
? 2、胃肠道症状：恶心、呕吐，下壁心肌梗死可误诊为"急腹症"。
? 3、全身症状：
? 发热，第2天起，38度左右，1周内退至正常。
? 白细胞增高，血沉增快
临床表现
? 4、心律失常：
? ①90%可发生，为第一天的主要死因
? ②室性早搏最多见。频发、多源、联律、R落T为心室颤动先兆。
? ③前壁多室性心律失常；
下壁多房室传导阻滞；
快速持续窦速提示左心衰；
尖端扭转型室速处理不同。
临床表现
? 5、心力衰竭：发病后数天或心源性休克疼痛好转阶段
? 左心衰多见；右室或(和)并发下壁梗死多发右心衰。
临床表现
? 6、低血压和休克：
? 低血压：无末梢血循环衰竭
原因：入量少，呕吐或利尿剂应用，致低血容量
处理：补液，止痛
? 休克：发病后数小时至1周内
原因：心肌广泛坏死(面积)40%)，剧痛，低血容量
表现：收缩压<80mmHg，少尿<20ml/hr)，冷汗， 紫绀皮肤湿泠，意识障碍。
体征
? ①心脏轻、中度增大
? ②心率：正常或加快(发热、心衰、休克)；减慢(传导阻滞)
? ③心音：S1减弱；响亮室性奔马律提示心衰， 预后不良。
? ④杂音：
心尖区收缩杂音-〉左心衰、休克；
心尖区全收缩期杂音伴喀喇音-〉乳头肌功能失调和断裂；
胸骨左缘全收缩期杂音伴震颤-〉室间隔破裂；
体征
? ⑤心包摩擦音：10-20%，第2-3天
? ⑥各种心律失常
? ⑦血压降低：部分病人(包括高血压)血压不能恢复原水平
? ⑧T升高
心电图
? ①急性期：数小时高尖T波；ST段弓背向上型抬高，单相曲线；1～2天内出现病理Q波；
? ②亚急性期：2周左右ST段回到基线水平；
? ③慢性期：数周至数月后T波倒置，数月至数年后恢复；
? ④陈旧性：病理Q波可永久存在(见电影陈旧性心梗)。
? 非Q波心梗：整个衍变过程中仅有ST-T动态改变而无Q波形成。
心电图
? 定位
前间隔：V1 、V2 、(V3)
前壁：V3 、V4、(V5)
侧壁：V5 、V6、aVL、Ⅰ
下壁：aVF、Ⅱ、Ⅲ
血清酶学
? 肌红蛋白：2小时开始，12小时达高峰；24-48小时正常；
? 肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T( cTnT )：3-4小时开始，12-24小时达高峰，10-14天正常；
? CK-MB：4小时开始，16-24小时达高峰，3-4天正常
血清酶学
? ①CK 6时内升高，24时高峰，3～4日恢复正常；
? ②AST 6～12时后升高，24～48时达高峰，3～6日降至正常；
? ③LDH 8～10小时后升高，2～3日达高峰，持续1～2周恢复正常；
? ④CPK的同工酶(CK-MB)和LDH的同工酶(LDH1)诊断的特异性最高
鉴别诊断
? 心绞痛
? 急性心包炎
? 急性肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、休克；右心负荷加重；心电图Ⅰ导联S深，Ⅲ导联Q波T倒；
? 急腹症；
? 主动脉夹层瘤：
并发症
? 1、乳头肌功能失调或断裂：40-50%
? 预后：轻度可完全恢复，杂音消失；
严重者致左心衰，急性肺水肿而死亡
并发症
? 2、心脏破裂：少见，发病后1周内出现
? 部位：心室游离壁，梗死区与正常心肌或陈旧瘢痕交界处，? 表现：①脏层心包破裂-〉心包积血-〉急性心包填塞-〉猝死；
②脏层末破-〉左心衰；
③室间隔破裂-〉胸骨左缘响亮收缩期杂音伴震颤-〉心衰、休克，一周内死亡。
并发症
? 3、心室膨胀瘤(室壁瘤)：5-20%
? 急性期形成，数月后诊断
? 左室扩大，心脏搏动广泛，收缩期杂音，心音低钝；
? ECG：ST段持续抬高；
? X线、超声心动、核素检查、心血管造影均反常搏动。
并发症
? 4、栓塞：1-6%发病后1-2周
? 原因：左室附壁血栓脱落-〉脑、肾、四肢动脉栓塞
? 下肢静脉血栓脱落-〉肺栓塞
并发症
? 5、心肌梗死后综合征：10% 可反复发生
? 原因：机体对坏死的心肌所产生的一种自体免疫性反应
? 早期：梗死区表面良性心包炎
? 后期：数周-〉数月，心包炎、胸膜炎、肺炎、发热等。
治疗
? 1.住院前
? 应尽早含服硝酸甘油0.3～0.6mg，间隔3～5分钟，重复2～3次；
? 口服阿斯匹林0.3g，1次/日。
? 立即送附近医院及时治疗。
治疗
? 2.监护及一般治疗：
? 卧床休息，进易消化饮食；
? 保持大便通畅(果导1～2片，每片1～2次)；
? 镇静；
? 鼻导管给氧，氧流量3～4L。
治疗
? 3.解除痛疼，用药至疼痛完全缓解
? ①舌下含服硝酸甘油，或静滴硝酸甘油5～10mg加5%葡萄糖500ml ......
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