外科手术伤口的处理.ppt
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参见附件(231kb)。
外科切口的处理
外科切口的处理
* 术中伤口的处理
* 术后伤口的处理
* 并发症伤口的处理
* 关于伤口处理的几个问题
切开
* 切口选择原则(切口形状、大小、方向)病变部位、血管神经走行、皮纹、关节功能、操作方便
* 切开技术： 用力适当，一次完成
* 切口保护：大纱垫或治疗巾，防止细菌、肿瘤污染，减少挫伤
* 切开器械：普通刀片、高频电刀
高频电刀的使用
* 高频电刀是近年外科手术中常用的器械，操作简单和止血效果好
* 无限度地和不正确的使用电刀，加重了对组织的损伤，导致手术后并发症的增加
如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液化和切口裂开 ，增加乳腺手术皮下积液、皮瓣坏死
高频电刀增加切口愈合不良发生率的机制
* 局部高温作用 :可达 200℃~1000℃，造成大量组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。
* 局部组织缺血 :电流和热能会导致切缘两侧组织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应障碍，易发生感染。
* 有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死组织 ,这些均是细菌的良好培养基
* 局部形成高渗状态 :脂肪细胞破坏后形成小分子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积液的形成 ，导致切口愈合不良
如何正确使用电刀？
* 临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀片和电刀切口并发症无明显差别
* 控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量
* 但是，高电流量与低电流量的电凝相比 ,其切口并发症的发生率没有统计学的意义。
* 手术结束前认真清除切口游离脂肪组织 ,对于预防切口液化是有积极作用的
止血
* 完善的伤口止血，避免形成血清肿(Hematoma)，减少伤口感染和裂开
* 止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血、电凝止血、药物止血( 凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶)
筋膜分层缝合和单层缝合
* 分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘分层缝合
* 单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌后前鞘单层连续缝合，临床观察结果
* 分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合的各层组织 ,其腹膜与腹白线目前均已融合成一层 ,并形成纤维组织 ,局部腹膜、腹白线已无法分离 ,故分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归结果均为相同
* 所以，单层缝合简便易行，不增加并发症
单层缝合优点
* 手术时间缩短
* 抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂，尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人
* 腹膜内侧面光滑，减少肠粘连
* 消除因分层缝合形成的残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会
皮下脂肪层缝合
* 传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔
* 传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有经验的医生方能胜任，费力费时。
* 缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血
* 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化，直接影响了病人的康复出院和精神状态，克氏外科
* The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infection
* 事实证明,脂肪不缝合是切实可行的。
皮下脂肪层不缝合
* 观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合，直接缝皮，愈合良好
* 理论基础：①按照原解剖层次愈合; ②消除缝线异物，防止缝线感染；③没有丝线牵拉刺激，病人的自觉症状轻微
* 优点：省力，手术时间短，脂肪液化少，切口愈合后呈线条性，皮肤美观，深受广大患者和医生青睐
脂肪层不缝合实际操作
* 更应彻底止血，保持伤口干燥
* 建议：多头腹带加压包扎下腹部，边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送，尽量使伤口两侧脂肪对合
皮肤缝合
* 传统方法：单纯结节缝合，* 优点：皮肤对合良好，省钱
* 缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反应，"蜈蚣脚"样瘢痕，甚至针脚脓肿，缝线处产生硬结、斑痕，影响美观
皮肤缝合方法改进
* 纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂
* 皮内缝合
* 皮肤缝合器
* 创口贴拉合伤口
缝皮注意事项
* 缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创伤愈合进程
* 各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素使抗张度增加 ,不是真正意义的伤口愈合
* 每种改进方法都有其优缺点和适应症
* 切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口并发症留下隐患。因此建议将切口缝合作为一个专项内容对低年资医生进行训练
缝皮注意事项
* 纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀
* 切口张力大或关节活动部位；感染伤口或污染严重的切口；疤痕部位的伤口；过度肥胖者；切口不规整者，不适于两种皮内缝合和生物胶粘合
皮肤缝合器
* 缝合迅速、节省麻醉和手术时间，提高手术台利用率
* 缝合材料采用不锈钢针，其强度远远大于缝线，伤口不会发现崩裂，密合程度好，愈合疤痕小
伤口包扎和敷料
* 敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污染、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等
* 急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷料
传统敷料
* 又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显作用，其优点是：①保护创面；②有吸收性；③制作简单；④价格便宜；⑤可重复使用。
* 缺点：①无法保持创面湿润，创面愈合延迟；②敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；③创面肉芽组织易长入敷料的网眼中，换药时可引起疼痛；④敷料被浸透时，病原体易通过；⑤换药时，易损伤新生的组织；⑥换药工作量大
新型敷料
* 生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进而加速创伤修复进程。
* 特点：1. 有利于坏死组织和纤维蛋白溶解； 2. 创造低氧环境，促进毛细血管生成。 3. 促进多种生长因子释放并上调其活性。 4. 减轻疼痛与创面换药时的再损伤。 5. 不增加感染率。
新型敷料种类
* 藻酸盐类敷料
* 水胶体敷料
非感染伤口换药
* 择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观察伤口有无感染、液化 ......
外科切口的处理
外科切口的处理
* 术中伤口的处理
* 术后伤口的处理
* 并发症伤口的处理
* 关于伤口处理的几个问题
切开
* 切口选择原则(切口形状、大小、方向)病变部位、血管神经走行、皮纹、关节功能、操作方便
* 切开技术： 用力适当，一次完成
* 切口保护：大纱垫或治疗巾，防止细菌、肿瘤污染，减少挫伤
* 切开器械：普通刀片、高频电刀
高频电刀的使用
* 高频电刀是近年外科手术中常用的器械，操作简单和止血效果好
* 无限度地和不正确的使用电刀，加重了对组织的损伤，导致手术后并发症的增加
如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液化和切口裂开 ，增加乳腺手术皮下积液、皮瓣坏死
高频电刀增加切口愈合不良发生率的机制
* 局部高温作用 :可达 200℃~1000℃，造成大量组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。
* 局部组织缺血 :电流和热能会导致切缘两侧组织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应障碍，易发生感染。
* 有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死组织 ,这些均是细菌的良好培养基
* 局部形成高渗状态 :脂肪细胞破坏后形成小分子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积液的形成 ，导致切口愈合不良
如何正确使用电刀？
* 临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀片和电刀切口并发症无明显差别
* 控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量
* 但是，高电流量与低电流量的电凝相比 ,其切口并发症的发生率没有统计学的意义。
* 手术结束前认真清除切口游离脂肪组织 ,对于预防切口液化是有积极作用的
止血
* 完善的伤口止血，避免形成血清肿(Hematoma)，减少伤口感染和裂开
* 止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血、电凝止血、药物止血( 凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶)
筋膜分层缝合和单层缝合
* 分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘分层缝合
* 单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌后前鞘单层连续缝合，临床观察结果
* 分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合的各层组织 ,其腹膜与腹白线目前均已融合成一层 ,并形成纤维组织 ,局部腹膜、腹白线已无法分离 ,故分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归结果均为相同
* 所以，单层缝合简便易行，不增加并发症
单层缝合优点
* 手术时间缩短
* 抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂，尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人
* 腹膜内侧面光滑，减少肠粘连
* 消除因分层缝合形成的残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会
皮下脂肪层缝合
* 传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔
* 传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有经验的医生方能胜任，费力费时。
* 缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血
* 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化，直接影响了病人的康复出院和精神状态，克氏外科
* The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infection
* 事实证明,脂肪不缝合是切实可行的。
皮下脂肪层不缝合
* 观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合，直接缝皮，愈合良好
* 理论基础：①按照原解剖层次愈合; ②消除缝线异物，防止缝线感染；③没有丝线牵拉刺激，病人的自觉症状轻微
* 优点：省力，手术时间短，脂肪液化少，切口愈合后呈线条性，皮肤美观，深受广大患者和医生青睐
脂肪层不缝合实际操作
* 更应彻底止血，保持伤口干燥
* 建议：多头腹带加压包扎下腹部，边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送，尽量使伤口两侧脂肪对合
皮肤缝合
* 传统方法：单纯结节缝合，* 优点：皮肤对合良好，省钱
* 缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反应，"蜈蚣脚"样瘢痕，甚至针脚脓肿，缝线处产生硬结、斑痕，影响美观
皮肤缝合方法改进
* 纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂
* 皮内缝合
* 皮肤缝合器
* 创口贴拉合伤口
缝皮注意事项
* 缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创伤愈合进程
* 各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素使抗张度增加 ,不是真正意义的伤口愈合
* 每种改进方法都有其优缺点和适应症
* 切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口并发症留下隐患。因此建议将切口缝合作为一个专项内容对低年资医生进行训练
缝皮注意事项
* 纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀
* 切口张力大或关节活动部位；感染伤口或污染严重的切口；疤痕部位的伤口；过度肥胖者；切口不规整者，不适于两种皮内缝合和生物胶粘合
皮肤缝合器
* 缝合迅速、节省麻醉和手术时间，提高手术台利用率
* 缝合材料采用不锈钢针，其强度远远大于缝线，伤口不会发现崩裂，密合程度好，愈合疤痕小
伤口包扎和敷料
* 敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污染、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等
* 急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷料
传统敷料
* 又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显作用，其优点是：①保护创面；②有吸收性；③制作简单；④价格便宜；⑤可重复使用。
* 缺点：①无法保持创面湿润，创面愈合延迟；②敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；③创面肉芽组织易长入敷料的网眼中，换药时可引起疼痛；④敷料被浸透时，病原体易通过；⑤换药时，易损伤新生的组织；⑥换药工作量大
新型敷料
* 生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进而加速创伤修复进程。
* 特点：1. 有利于坏死组织和纤维蛋白溶解； 2. 创造低氧环境，促进毛细血管生成。 3. 促进多种生长因子释放并上调其活性。 4. 减轻疼痛与创面换药时的再损伤。 5. 不增加感染率。
新型敷料种类
* 藻酸盐类敷料
* 水胶体敷料
非感染伤口换药
* 择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观察伤口有无感染、液化 ......
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