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    心房颤动的诊断与药物治疗(中国专家共识) 杨进刚整理

    (首都医科大学附属北京同仁医院，100"/30) [关键词】心房颤动；心律失常；诊断；治疗 中图分类号：R541.7+5 文献标识码：A

    文章编号：1009-816X(2008)04-0215-08

    心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一。 特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功

    能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路

    折返机制、多环路折返机制；也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并

    不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同。1房颤的分类根据房颤的发作特点，房颤可分为三类；阵发性房颤(paroxysmal

    AF)、持续性房颤(persistent AF)及永 久性房颤(permanent AF)o

    阵发性房颤：指持续时间<7d的房颤，一般< 24h。多为自限性。 持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能 自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。

    永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微。

    可采用新近发生的(recent onset)或新近发现(recent

    discovered)房颤来命名，对于这种房颤，我们很难判定 其持续时间，也不能确定以前是否有房颤发作。有些

    房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种

    房颤的类型(见图1)。如多次阵发性房颤和偶尔发 作的持续性房颤。

    多种疾病和诱发因素可以导致房颤(见表1)。 孤立性房颤是指年龄小于60岁，没有(找不到)临床 或心脏超声显示心肺疾病(包括高血压)的证据。此 类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。但随 着时间的延长，患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构的异常时，不再隶属于这一类别。非瓣膜性房颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤。收稿日期：2.008-7-3 图1房颤的发作形式

    1.持续时间<7d的房颤，一般<24h；2.持续时间一般在7天以 上；3.复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应症。 表1发生房颤的病因和诱发因素

    电生理异常 自律性升高(局灶性) 传导异常(折返) 心房内压力升高三尖瓣或二尖瓣病变

    心肌病变(原发或继发心肌病变 导致收缩或舒张功能异常) 半月瓣异常(导致心室肥厚) 高血压或肺动脉高压(肺栓塞) 心脏内肿瘤或栓子

    心房缺血

    自主神经张力改变

    冠状动脉疾病心房炎症或浸润性疾病 心包炎淀粉样变与年龄有关的心房纤维化 药物 酒精

    孤立性房颤出血管手术 家族性房颤

    2房颤的流行病学和危害

    在普通人群中房颤的患病率约为O.4%.1.O%。 房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人 群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。40 岁以下者房颤的发病率为0.1%/年，80岁以上的男 性和女性房颤的发病率分别为2%/年和1.5%/年。

    万方数据·216·

    房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风

    险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，房颤

    患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性

    卒中的发生率为5%/年，是无房颤者的2—7倍。若

    考虑短暂脑缺血发作(TIA)和无症状的脑卒中，伴随

    房颤的脑缺血发作的发生率为7%/年。与年龄匹配

    的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中

    的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增

    加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增

    加，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率

    为1.5%，而80一89岁者则升高到23.%。男性患者

    栓塞发病率在各年龄段均高于女性。

    心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能

    恶化。心功能I级的患者(NYHA分级)，房颤的发生

    率≤5%，随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在心

    功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生房颤。

    合并心力衰竭的房颤患者的病死率显著高于不

    合并心力衰竭的房颤患者。在心室率持续性增快的

    患者中，房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动过

    速得以控制后，原来扩大的心脏和心功能可部分或完

    全恢复正常。

    3我国房颤的流行病学特点

    根据我国的资料，中国房颤的患病率约为

    O.61%，估计我国目前约有1000万房颤患者。其中

    1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。在所

    有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占

    比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。中国部分地区

    房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为

    58.1%，高血压病40.3%、冠心病34.8%、心力衰竭

    33.1%、风湿性瓣膜病23.9%。风湿性瓣膜病导致的

    房颤在中国仍占有相当的比例。

    房颤的总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组

    后的患病率均和国外相关资料的趋势接近。中国因

    房颤而住院的患者也有增加的趋势。随着我国人口

    的老龄化，房颤的负担无疑会越来越重。我国房颤患

    者并发脑卒中的发生情况也与国外类似。在平均70

    岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为

    5.3%，与欧美国家相似(4%～6%)。住院患者房颤

    的脑卒中患病率达24.8%，且有明显随年龄增加趋

    势，80岁以上脑卒中患病率高达32.9%。

    目前国内应用华法林抗凝的实际情况与指南存

    在巨大差距；不仅自然人群应用抗凝治疗的比例很

    低，住院患者也很少接受规范抗凝治疗，还有很多患

    者应用抗凝治疗但没有监测。脑卒中发病率高和抗

    凝药物的“四低”(使用华法林抗凝的知晓率低、应用

    华法林和阿司匹林抗凝的治疗率低、应用华法林抗凝

    的INR监测率和达标率低)，是中国房颤患者的特点。

    4房颤的临床表现、诊断与初步评价

    4.1临床症状：房颤的临床表现多样。大多数患者

    有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等症状。

    房颤患者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随的

    疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多

    种因素有关。永久性房颤患者的症状随着时间的延

    长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何症状，有

    些在发生房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭

    时才被发现。

    4.2病史和体格检查：房颤的诊断依据包括病史和

    体格检查，需要至少一张单导心电图或Holter记录予

    以证实。对房颤患者的初次评估包括判断房颤的类

    型，明确原因，寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因

    素，以及以前诊治的情况。如评价患者是否存在高血

    压、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病。体格检查发

    现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短细常提示存

    在房颤。

    4.3心电图表现：房颤时心电图表现为P波消失，代

    之以大小、形态及时限均不规则的颤动波，心室率大

    多不规整 ......