第四十一章 心脏起搏器治疗适应证

    随着对心律失常机制的认识不断加深以及起搏工程技术的进步，心脏起搏治疗适

    应证也在不断发展。除了对明确的病态窦房结综合征(SSS)和房室阻滞(AVB)有肯定的

    治疗效果外，一些非心动过缓型病症如充血性心力衰竭、肥厚型梗阻性心肌病,甚至

    阵发性心房颤动(房颤)等也开始列入临床起搏治疗适应证范围。而某些病变有时难以

    界定是否为心脏起搏治疗的绝对适应证。但是作为一种治疗，临床上需要有规范化的

    指南，其中首先是适应证。

    不同医院和/或医生对永久性起搏器治疗适应证的认识有所不同。对某些心脏传

    导系统病变是否需要植入起搏器仍然存在争议。同样的传导系统病变在不同的临床状

    态下是否需要植入起搏器的观点也不尽相同。随着我国对临床诊疗规范化的要求，各

    级医生应了解和熟悉起搏治疗的适应证，严格掌握适应证。但在医疗实践中直接治疗

    患者的医生应将患者作为一个整体来考虑，除了心律失常外，患者的一般情况、共存

    的疾病、心理状况和经济情况等均需要由他/她的医生逐一考虑，最终做出决定是否

    植入心脏起搏器。

    植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓(symptomatic

    bradycardia)。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量

    下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充

    血性心力衰竭等。ACC/AHA/NASPE将植入性心脏起搏器治疗的适应证按其需要程度分

    为以下3类：

    Ⅰ类适应证 根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有

    益、有用或有效。相当于所谓的绝对适应证。

    Ⅱ类适应证 根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家

    们的意见有分歧。Ⅱ类适应证中又进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa(倾向于支

    持)和Ⅱb(意见有分歧)两个亚类。相当于相对适应证。

    Ⅲ类适应证 根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对

    患者有害，因此不需要/不应该植入心脏起搏器。亦即非适应证。支持当前建议的证

    据又根据证据的来源情况分为A、B、C 3个等级。级别A指从含有大数量病例的多次随

    机临床试验得出的数据；级别B指从含有较小量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机研究中分析得出的数据或登记的观察数据；级别C指专家的意见是建

    议的主要来源。

    一、SSS

    SSS包括一系列心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征，后者可表现为阵发性室上性心动过速和心动过缓交替出现，因此药物治疗心动过速可

    加重心动过缓而使治疗矛盾。SSS在我国是起搏治疗最为常见的一种适应证，植入起

    搏器对患者的生活质量肯定能带来好处，也能使部分患者的生存时间延长。在考虑是

    否应行起搏治疗时，应仔细评估上述心律失常与症状的关系，包括使用动态心电图等

    多种手段。心脏电生理检查可通过测得一些参数，如窦房结恢复时间等来评估窦房结

    功能，但因其敏感性和特异性较差，临床意义不大。SSS也可表现为窦房结变时性功

    能不良，即对运动或应激刺激无反应或反应低下，如运动后心率上升时间太慢，上升

    频率不足或下降太快。频率适应性起搏器可使这类患者在体力活动时心脏的频率提高

    以适应生理的需求。对于运动员和长期有较大运动量的年青人来说，平时的心率就比

    较慢，常低于50次/分甚至40次/分，休息和睡眠时心率则更慢，可低于40次/分，但

    窦房结功能正常，也无症状，心率慢是由于迷走神经功能增强引起的，不考虑起搏治

    疗。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组SSS的永久性起搏治疗适应证

    如下：

    (一)Ⅰ类

    (1) 病态窦房结综合征表现为症状性心动过缓;或必须使用某些类型和剂量的药物进

    行治疗,而这

    些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。

    (2) 因窦房结变时性不良而引起症状者。

    (二)Ⅱa类

    (1) 自发或药物诱发的窦房结功能不良,心率<40 次/ min ,虽有心动过缓的症状,但

    未证实与所发生的心动过缓有关。

    (2) 不明原因晕厥,若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。

    (三)Ⅱb 类

    清醒状态下心率长期低于40 次/ min ,但症状轻微。

    (四)Ⅲ类 (1) 无症状的患者,包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率< 40 次/ min) 。

    (2) 虽有类似心动过缓的症状,业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。

    (3) 非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。

    二、成人获得性AVB

    房室阻滞分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度(完全性)阻滞。高度AVB是指连续3个以上P波被

    阻滞的严重Ⅱ度阻滞。按解剖学分类，阻滞位置可以在希氏束上、希氏束内和希氏束

    下。依阻滞的严重程度不同，患者可以从没有症状到因过缓的心室率而出现晕厥，甚

    至出现继发于心动过缓的室性心动过速(室速)。AVB患者是否需要心脏起搏器治疗，在很大程度上取决于患者是否存在与心动过缓相关的症状。根据临床试验的结果，植

    入心脏起搏器肯定能改善Ⅲ度AVB患者的生存率。对Ⅰ度AVB的患者起搏治疗的必要性

    难以定论。临床上有一种情况为长PR综合征，由于PR间期过长超过300ms，造成心室

    舒张期充盈减少产生类似起搏器综合征的临床表现，使用双心腔起搏纠正PR间期能改

    善患者的临床症状。Ⅱ度Ⅰ型AVB若为窄QRS波阻滞，位置一般在房室结，进展为Ⅲ度

    AVB并不常见，一般不需起搏治疗。Ⅱ度Ⅱ型AVB多为房室结下阻滞，特别是宽QRS波

    者，易进展为Ⅲ度AVB，预后较差，起搏治疗是必需的。因此，AVB是否需要起搏治疗

    决定于阻滞位置及患者是否有症状。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作

    组成人获得性AVB永久性起搏治疗的适应证如下：

    (一)Ⅰ类

    (1) 任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者 ......