心肺复苏新进展.ppt
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参见附件(435KB)。
心肺复苏新进展
心肺复苏的成功率有多大?
口对口人工呼吸有无必要?
先除颤还是先胸外按压?
按压次数究竟有多大影响?
现有一线药物的作用究竟如何?
脑复苏怎么办?
心肺复苏研究内容
复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。
心跳骤停的定义
?心跳骤停的定义，而从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。
? WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。
? 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。
? Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。
死亡
? 临床死亡
- 标志--呼吸心搏停止
- 特点--可逆
?生物学死亡
-标志-- 脑死亡
-特点-- 不可逆
? 临床死亡向生物学死亡发展
心肺脑复苏历史回顾
古老复苏法：
? 体温是维持人体生命的重要因素：加温法(持续到19世纪)
? 死亡相当于睡眠状态：唤醒法(持续到20世纪)
? 溺水是由于吸入水太多：震荡法和倒灌法(18世纪)
? 荷兰18世纪抢救方法(1774)
加温
清除吞入或吸入的水
刺激法
风箱吹气法
心肺脑复苏历史回顾
? 现代CPCR:
产生与描述阶段
- 1936年-----动物模型的建立(Negovsky)
- 1956年-----电除颤(Zoll)
- 1958年-----口对口人工呼吸(Safar)
- 1960年-----胸外心脏按压(Kouwenhoven)
- 1966年-----定义了CPR(美国科学院)
心肺脑复苏历史回顾
? 现代CPCR:
应用阶段(60年代)
- 广泛采用阶段(70年代)
- 改良与完善阶段(70年代末--80年代初)，产生胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏
- 价格与效益评价阶段(近十年)
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
心跳停止
组织缺血缺氧
组织内腺苷、乳酸、CO2、H+
血管阻力
心输出量
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
? 血流停滞
- 氧游离基清除障碍
- 钙离子代谢异常
- 前列腺素产生失衡
- 内皮细胞损伤、血栓形成
- 红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚
- 脑灌注功能丧失
? 再灌注损伤
再灌注时的钙离子反常
? 正常时细胞内外的钙离子浓度比是1：10000，无氧缺血时，细胞内外的钙离子浓度比变为10：1
? 激活磷脂酶A2
- 膜磷脂降解，细胞膜完整性破坏
- 产生花生四烯酸等生物活性物质
? 使血小板激活
? 干扰很多酶的功能，破坏内环境稳定
? 游离钙使脑血管痉挛
再灌注时的氧反常
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
结果
? 生物膜上酶活性丧失
? 弥漫性脑损伤
? 舒张期心肌张力增加
? 核糖小体变性 蛋白质生物合成障碍
? ARDS
? 肾缺血损伤，导致不可逆性肾衰
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
其他再灌注损害因素
? 细胞水肿
? 细胞酸中毒
? 白细胞损害
各脏器对无氧缺血的耐受能力
? 大脑-----4-6分钟
? 小脑-----10-15分钟
? 延髓-----20-25分钟
? 心肌和肾小管细胞----30分钟
? 肝细胞-----1-2小时
? 肺组织-----大于2小时
无氧缺血时脑细胞损伤的进程
脑循环中断：
? 10秒?a?a 脑氧储备耗尽
? 20-30秒?a?a 脑电活动消失
? 4分钟 ?a?a脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止
? 5分钟?a?a脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止
? 4-6分钟?a?a脑神经元发生不可逆的病理改变
? 6小时?a?a 脑组织均匀性溶解
心肺复苏术
心跳骤停的常见病因
心跳骤停的心电图分型
? 心室颤动在临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别， 代之以连续的不定形心室颤动波。
? 心脏电?机械分离 常是心脏处于"极度泵衰竭"状态， 心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、 振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。
? 心室停搏(伴或不伴心房静止)心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。
气道阻塞的常见病因
呼吸道阻塞系指呼吸器官(口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺泡)的任何部发生阻塞或狭窄，阻碍气体交换，或呼吸道邻近器官病变引起的呼吸道阻塞，以至发生阻塞性呼吸困难的总称。
? 最常见的完全性气道阻塞原因为舌后坠。
? 气道阻塞的另一常见原因为上呼吸道有异物存在。外源性异物如经口误入的如鱼骨、豆果、金属类等；内源性异物如牙齿、血液、脓液、呕吐物等。
气道阻塞的常见病因
? 急性炎症急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎。
? 特殊感染性肉芽肿喉部、气管内结核、梅毒、麻风真菌和硬结病等可发生肉芽肿和/或继发感染，也可发生瘢痕收缩使管腔狭窄。
? 肿瘤
? 外伤与创伤
? 各种咽喉疾病引起的声带瘫痪。
BLS 与 ALS
概 述
Ⅰ期：基础生命支持(BLS):
A、气道控制(Airway control):主要措施有仰头抬颌，清除异物及分泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开。
B、呼吸支持：(Breathing support)口对口(鼻)人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用。
C、循环支持：(Circulation support)胸外心脏按压、开胸心脏按压。
Ⅱ期：高级生命支持(ALS)
D、药物与液体(drug and fluid) .
E、心电监测(Electrocardingraphy).
F、除颤(Fibrllation treatment).
Ⅲ期：长期生命支持(PLS):
G、估计可救治性(Gouging).
H、意识的恢复(Human mentation)
I、加强监护(Intensive care)
基础生命支持?aBLS
? 非医务人员亦可实施，开始的时间越早越好
? 目前国际上普遍采用的BLS手法是根据1980年日内瓦国际会议决定的，由美国心脏病学会经历次国际心肺复苏会议不断改进完善所颁布的标准
? 2005第二次国际心肺复苏会议仍然推荐BLS按照英文字母A、B、C、的顺序进行：A-气道(Airway)；B-呼吸支持(Breathing)；C-循环支持(Circulation)。
高级生命支持---ALS
BLS 的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。ALS 则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。
2000年 VS 2005年
国际心肺复苏指南
建立在循证医学
基础上的心肺复苏指南
寻找证据
质量评价
研究水平
推荐等级
研究成果质量评价
? 随机对照研究
? 前瞻性非随机研究
? 回顾性非随机研究
? 个案报道
? 动物实验
推荐等级
? I 级：优秀，效果确实可靠
? IIa:良好，可以接受，有效
? IIb:一般，可以接受，可能有效
? III:不能接受，可能有害
? 不能确定级别，处于研究阶段
2000与2005年指南主要变化
? 气道建立
? 电除颤
? 复苏用药
? 心肌保护
? 脑复苏
2005年指南主要变化
? 除颤的剂量与次数
? 气管插管位置的判定及其附加装置
? 血管加压素的使用
? 抗心律失常药物的选择
? 复苏后干预措施
体温 血糖 血压CO2
The ABC's of CPR
? A:Airway
? B:Breathing
? C:Circulation
问 题
? 口对口通气在急救中能否普及？
? 口对口通气真的有效吗？
口对口通气情况调查
? 大多数院前急救人员不愿对陌生人作
口对口人工通气。
Ornato JP et al 1990
? 45%医生和80%护士不愿对陌生人作
口对口通气。
Brenner BE et al 1993
? 85%其他人员不愿对陌生人作口对口
通气。
Locke CJ et al 1995
CPR前12分钟内，口对口通气是不必要的
? ICCM:Tang W et al:Am J Respir Crit
Care Med, 1994
Noc M et al:Chest, 1995
? Johns Hopkins:Chandra NC et al: Circulation,1994
? U of Arizona:Berg RA et al: Circulation,1993
Berg RA ea al: Ann Emerg Med,1995
Rats, dogs,and pigs are not humans!
-Dr.Peter safar
人体资料
No.ROSC% Survival%
CC only24140.214.6
CC+V 27934.1 10.4
Hallstrom AP et al: N Engl J Med 2000;342:1546
新指南
2000年:
双人 5 : 1
单人15 :2
2005年:
30 : 2
对心源性原因,可只做胸外按压
气管内插管
可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的。
阻塞食管通气管(EOA)
阻塞食管通气法具有操作简单，迅速 (仅需5秒钟，而气管插管需 30秒钟)； 成功率高(达90%，气管插管为50%)；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允许行气管插管的病人，或没有经过气管插管训练的人采用。由于食管已被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返流和减少胃充气。
阻塞食管通气管(EOA)
? 优点：
操作简单，迅速(5秒，气管插管30分钟)
成功率高(90%，气管插管50%)
在声带看不见或呕吐时仍可操作
有颈椎损伤时依然可用
? 禁忌症：
食道疾病、清醒病人、儿童、身高
<120cm之成人
EOA与气管插管合并症
EOA 气管插管
食道裂伤气道损伤
食管或胃破裂气道破裂
上呼吸道前移插入右支气管
误入气道误入食管
操作延迟操作延迟
机械通气
? 机械通气适应症
? 呼吸机类型选择
? 参数调节
? 气道管理
? 机械通气并发症
胸外心脏按压......（后略) ......
心肺复苏新进展
心肺复苏的成功率有多大?
口对口人工呼吸有无必要?
先除颤还是先胸外按压?
按压次数究竟有多大影响?
现有一线药物的作用究竟如何?
脑复苏怎么办?
心肺复苏研究内容
复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。
心跳骤停的定义
?心跳骤停的定义，而从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。
? WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。
? 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。
? Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。
死亡
? 临床死亡
- 标志--呼吸心搏停止
- 特点--可逆
?生物学死亡
-标志-- 脑死亡
-特点-- 不可逆
? 临床死亡向生物学死亡发展
心肺脑复苏历史回顾
古老复苏法：
? 体温是维持人体生命的重要因素：加温法(持续到19世纪)
? 死亡相当于睡眠状态：唤醒法(持续到20世纪)
? 溺水是由于吸入水太多：震荡法和倒灌法(18世纪)
? 荷兰18世纪抢救方法(1774)
加温
清除吞入或吸入的水
刺激法
风箱吹气法
心肺脑复苏历史回顾
? 现代CPCR:
产生与描述阶段
- 1936年-----动物模型的建立(Negovsky)
- 1956年-----电除颤(Zoll)
- 1958年-----口对口人工呼吸(Safar)
- 1960年-----胸外心脏按压(Kouwenhoven)
- 1966年-----定义了CPR(美国科学院)
心肺脑复苏历史回顾
? 现代CPCR:
应用阶段(60年代)
- 广泛采用阶段(70年代)
- 改良与完善阶段(70年代末--80年代初)，产生胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏
- 价格与效益评价阶段(近十年)
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
心跳停止
组织缺血缺氧
组织内腺苷、乳酸、CO2、H+
血管阻力
心输出量
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
? 血流停滞
- 氧游离基清除障碍
- 钙离子代谢异常
- 前列腺素产生失衡
- 内皮细胞损伤、血栓形成
- 红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚
- 脑灌注功能丧失
? 再灌注损伤
再灌注时的钙离子反常
? 正常时细胞内外的钙离子浓度比是1：10000，无氧缺血时，细胞内外的钙离子浓度比变为10：1
? 激活磷脂酶A2
- 膜磷脂降解，细胞膜完整性破坏
- 产生花生四烯酸等生物活性物质
? 使血小板激活
? 干扰很多酶的功能，破坏内环境稳定
? 游离钙使脑血管痉挛
再灌注时的氧反常
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
结果
? 生物膜上酶活性丧失
? 弥漫性脑损伤
? 舒张期心肌张力增加
? 核糖小体变性 蛋白质生物合成障碍
? ARDS
? 肾缺血损伤，导致不可逆性肾衰
心跳呼吸骤停后的病理生理变化
其他再灌注损害因素
? 细胞水肿
? 细胞酸中毒
? 白细胞损害
各脏器对无氧缺血的耐受能力
? 大脑-----4-6分钟
? 小脑-----10-15分钟
? 延髓-----20-25分钟
? 心肌和肾小管细胞----30分钟
? 肝细胞-----1-2小时
? 肺组织-----大于2小时
无氧缺血时脑细胞损伤的进程
脑循环中断：
? 10秒?a?a 脑氧储备耗尽
? 20-30秒?a?a 脑电活动消失
? 4分钟 ?a?a脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止
? 5分钟?a?a脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止
? 4-6分钟?a?a脑神经元发生不可逆的病理改变
? 6小时?a?a 脑组织均匀性溶解
心肺复苏术
心跳骤停的常见病因
心跳骤停的心电图分型
? 心室颤动在临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别， 代之以连续的不定形心室颤动波。
? 心脏电?机械分离 常是心脏处于"极度泵衰竭"状态， 心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、 振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。
? 心室停搏(伴或不伴心房静止)心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。
气道阻塞的常见病因
呼吸道阻塞系指呼吸器官(口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺泡)的任何部发生阻塞或狭窄，阻碍气体交换，或呼吸道邻近器官病变引起的呼吸道阻塞，以至发生阻塞性呼吸困难的总称。
? 最常见的完全性气道阻塞原因为舌后坠。
? 气道阻塞的另一常见原因为上呼吸道有异物存在。外源性异物如经口误入的如鱼骨、豆果、金属类等；内源性异物如牙齿、血液、脓液、呕吐物等。
气道阻塞的常见病因
? 急性炎症急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎。
? 特殊感染性肉芽肿喉部、气管内结核、梅毒、麻风真菌和硬结病等可发生肉芽肿和/或继发感染，也可发生瘢痕收缩使管腔狭窄。
? 肿瘤
? 外伤与创伤
? 各种咽喉疾病引起的声带瘫痪。
BLS 与 ALS
概 述
Ⅰ期：基础生命支持(BLS):
A、气道控制(Airway control):主要措施有仰头抬颌，清除异物及分泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开。
B、呼吸支持：(Breathing support)口对口(鼻)人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用。
C、循环支持：(Circulation support)胸外心脏按压、开胸心脏按压。
Ⅱ期：高级生命支持(ALS)
D、药物与液体(drug and fluid) .
E、心电监测(Electrocardingraphy).
F、除颤(Fibrllation treatment).
Ⅲ期：长期生命支持(PLS):
G、估计可救治性(Gouging).
H、意识的恢复(Human mentation)
I、加强监护(Intensive care)
基础生命支持?aBLS
? 非医务人员亦可实施，开始的时间越早越好
? 目前国际上普遍采用的BLS手法是根据1980年日内瓦国际会议决定的，由美国心脏病学会经历次国际心肺复苏会议不断改进完善所颁布的标准
? 2005第二次国际心肺复苏会议仍然推荐BLS按照英文字母A、B、C、的顺序进行：A-气道(Airway)；B-呼吸支持(Breathing)；C-循环支持(Circulation)。
高级生命支持---ALS
BLS 的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。ALS 则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。
2000年 VS 2005年
国际心肺复苏指南
建立在循证医学
基础上的心肺复苏指南
寻找证据
质量评价
研究水平
推荐等级
研究成果质量评价
? 随机对照研究
? 前瞻性非随机研究
? 回顾性非随机研究
? 个案报道
? 动物实验
推荐等级
? I 级：优秀，效果确实可靠
? IIa:良好，可以接受，有效
? IIb:一般，可以接受，可能有效
? III:不能接受，可能有害
? 不能确定级别，处于研究阶段
2000与2005年指南主要变化
? 气道建立
? 电除颤
? 复苏用药
? 心肌保护
? 脑复苏
2005年指南主要变化
? 除颤的剂量与次数
? 气管插管位置的判定及其附加装置
? 血管加压素的使用
? 抗心律失常药物的选择
? 复苏后干预措施
体温 血糖 血压CO2
The ABC's of CPR
? A:Airway
? B:Breathing
? C:Circulation
问 题
? 口对口通气在急救中能否普及？
? 口对口通气真的有效吗？
口对口通气情况调查
? 大多数院前急救人员不愿对陌生人作
口对口人工通气。
Ornato JP et al 1990
? 45%医生和80%护士不愿对陌生人作
口对口通气。
Brenner BE et al 1993
? 85%其他人员不愿对陌生人作口对口
通气。
Locke CJ et al 1995
CPR前12分钟内，口对口通气是不必要的
? ICCM:Tang W et al:Am J Respir Crit
Care Med, 1994
Noc M et al:Chest, 1995
? Johns Hopkins:Chandra NC et al: Circulation,1994
? U of Arizona:Berg RA et al: Circulation,1993
Berg RA ea al: Ann Emerg Med,1995
Rats, dogs,and pigs are not humans!
-Dr.Peter safar
人体资料
No.ROSC% Survival%
CC only24140.214.6
CC+V 27934.1 10.4
Hallstrom AP et al: N Engl J Med 2000;342:1546
新指南
2000年:
双人 5 : 1
单人15 :2
2005年:
30 : 2
对心源性原因,可只做胸外按压
气管内插管
可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的。
阻塞食管通气管(EOA)
阻塞食管通气法具有操作简单，迅速 (仅需5秒钟，而气管插管需 30秒钟)； 成功率高(达90%，气管插管为50%)；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允许行气管插管的病人，或没有经过气管插管训练的人采用。由于食管已被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返流和减少胃充气。
阻塞食管通气管(EOA)
? 优点：
操作简单，迅速(5秒，气管插管30分钟)
成功率高(90%，气管插管50%)
在声带看不见或呕吐时仍可操作
有颈椎损伤时依然可用
? 禁忌症：
食道疾病、清醒病人、儿童、身高
<120cm之成人
EOA与气管插管合并症
EOA 气管插管
食道裂伤气道损伤
食管或胃破裂气道破裂
上呼吸道前移插入右支气管
误入气道误入食管
操作延迟操作延迟
机械通气
? 机械通气适应症
? 呼吸机类型选择
? 参数调节
? 气道管理
? 机械通气并发症
胸外心脏按压......（后略) ......
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