布鲁氏菌病临床诊治.ppt
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布鲁氏菌病临床诊治
一、布鲁氏菌病的几个概念
* 1、布鲁氏菌病(Brucellosis简称布病)是由布鲁氏菌属侵入机体，引起传染变态反应性人兽共患的传染病。
*临床可出现发热、多汗、关节痛、生殖系统改变以及某些患者的神经系统、消化系统、心血管系统方面的症状。
二、病原学
三、布病的发病机理
感染过程：感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。
* 感染过程大致分为五个阶段
>淋巴源性迁徙阶段；
>菌血症阶段；
>多发性病灶形成阶段；
>慢性布病阶段；
>慢性纤维化阶段
病原微生物(布氏菌)怎样造成传染
有三个要素，病原微生物的毒力、侵入数量和侵入途径。毒力是病原微生物致病的物质基础。毒力主要包括侵袭力和毒素。
1、淋巴源性迁徙阶段
2、菌血症阶段
3、多发性病灶形成阶段
4、慢性布病阶段
各系统病理变化
* 皮肤：原发性和继发性病变。
* 淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿
* 血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。
* 心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。
* 肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。
各系统病理变化
* 骨髓：坏死、营养不良和纤维化。
* 肺：卡他性肺炎
* 泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎
* 神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。
* 运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。
四、临床表现
临床症状和体征
> 潜伏期：1~3周，平均为2周。
> 发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。
起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。
起病急剧者一般没有前驱期症状。
> 主要症状
* 发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。
? 多汗
多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。
? 骨关节肌肉等疼痛
* 急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。
* 急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。
* 慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。
* 头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。
* 神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经
? 乏力
* 这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为"懒汉病""爬床病"。
? 其它症状
* 急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎。
* 食欲不振，腹泻，便秘。
* 慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，烦燥，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧。
> 主要体征
* 皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑
* 淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓
* 骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿
* 肝脾肿大，黄疸
* 软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。
> 各系统改变
* 呼吸系统：急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。
* 消化系统：胃和十二指肠分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰岛素减少。
* 泌尿生殖系统：男性睾丸、附睾炎，多为单侧充血水肿。女性可发生乳腺炎、输卵管炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。也可发生肾脏损害。
* 心血管系统：心脏血管损害以慢性患者多见。心肌炎、心律不齐，动、静脉炎等。
* 骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。
* 软组织：纤维组织炎和脓肿。
* 神经系统：脑膜炎、脑炎和脊髓炎；神经痛、神经炎、神经根炎；植物神经系统紊乱。
* 感觉器官：眼视网膜血栓性静脉炎、视神经炎和视神经萎缩；听力减退等。
临床检验所见
> 血液：
? 血色素和红细胞：急性期变化不大，慢性期或有并发症存在时，有轻至中度低色素性贫血。
? 白细胞：较正常值略低，淋巴细胞高于正常者急性期占56%，慢性期占60%。
? 血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。
> 肝功能：可出现各种异常改变，但无特异性。
六、病程与预后
> 病程以3-12个月居多。
> 治疗及时，措施得力，预后良好。
> 如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。
> 布病本身不易引起患者死亡。
七、布病的诊断
> 人间布病诊断方法和判定标准
1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民。
2、临床症状和体征，应排除其他疑似疾病。
3、实验检查：病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验。
凡具备1、2和第3项中的任何一项检查阳性即可确定为布病病人。
对已确诊的慢性布病病人和接种过菌苗的人，应以临床症状为主要依据，血清学试验效价高低，皮变反应仅供参考。
> 实验室检查阳性判定标准
?病原分离：检出布氏菌
?试验凝集试验： 1:100(++) 以上
?补体结合试验： 1:10(++) 以上
?抗人球蛋白试验：1:400(++) 以上
?虎红平板凝集试验： 出现凝集
?
? 皮内变态反应： 皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿范围有一次在2×2cm以上(或4cm2及以上)
(1)布氏菌素皮内变态反应试验
原理：当机体受布氏菌抗原作用之后，导致T细胞过敏。致敏T细胞再遇到相同抗原后进行分化，衍变，产生能释放各种淋巴因子的效应细胞，局部的皮肤变态反应就是各种淋巴因子综合作用的结果，是一种迟发型变态反应。
注意：
布氏菌素注射后，不会使人感染布病；也不会导致常规检测的抗体增加。
器材及试剂：
布氏菌素、酒精棉球，1ml注射器，测量尺
皮内变态反应操作方法
1.每次注射前必须详细询问职业、健康情况曾否接种过布氏菌活菌苗等。
2.前臂掌侧中部皮肤用75%酒精棉球消毒，待干后，用1ml注射器皮内注射0.1ml。
3.判定反应时间：注射后24、48h各观察一次(以48H结果为准)。
4.判定反应标准：阳性反应局部红肿达2x2cm或面积4cm2
皮内变态反应注意事项
* 部位：要皮内注射，切勿皮下注射
* 剂量：为0.1ml，注射后应在注射部位有小白泡隆起，注射液不得从针口漏出。
* 消毒：用酒精，切勿用碘酒，以免引起假阳性反应。
* 面积计算：浸润、伪足都属于测量范围
* 制品浑浊，有摇不散的沉淀，有异物，安瓶有裂纹，标签不清，过期失效者不可使用。
* 保存：布氏菌素于4-10℃冷暗处.
皮内变态反应禁忌
*既往有各种过敏史者，* 支气管哮喘病者
* 不可使用
评价：
* 此法敏感性较好，呈阳性反应的人只表示受过布氏菌感染，不能做最后判定。
* 此法用于流行病学调查和大量检疫，所以布病监测时为初诊方法，若皮变阳性，应采血进一步做特异性抗体检测。
九、布病的治疗
> 急性期、亚急性期：
? 抗生素治疗
* 组方
"利福平+链霉素"
"利福平+强力霉素(盐酸多西环素)"
* 剂量与用法：
利福平成人每天0.6-0.9g，分两次口服
链霉素成人每天1g，肌注
强力霉素 成人每天0.1g，首次0.2g，早晨顿服
* 疗程：21天为一疗程，至少2-3疗程，疗程间隔5-7天。
(二)对症治疗
* 头疼或失眠者，可口服止痛或镇静剂，如复方阿斯匹林，苯巴比妥等。高热持续不退者，可采用物理方法降温或服退热剂。关节疼痛严重者，可用5～10%硫酸镁局部湿热敷。
慢性布病的中医中药治疗
? 激素治疗：出现严重症状，睾丸显著肿胀者，可使用激素治疗。
? 左旋咪唑治疗：调节细胞免疫
? 封闭疗法：适用于固定性关节痛及神经痛。
布鲁氏菌病临床诊治
一、布鲁氏菌病的几个概念
* 1、布鲁氏菌病(Brucellosis简称布病)是由布鲁氏菌属侵入机体，引起传染变态反应性人兽共患的传染病。
*临床可出现发热、多汗、关节痛、生殖系统改变以及某些患者的神经系统、消化系统、心血管系统方面的症状。
二、病原学
三、布病的发病机理
感染过程：感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。
* 感染过程大致分为五个阶段
>淋巴源性迁徙阶段；
>菌血症阶段；
>多发性病灶形成阶段；
>慢性布病阶段；
>慢性纤维化阶段
病原微生物(布氏菌)怎样造成传染
有三个要素，病原微生物的毒力、侵入数量和侵入途径。毒力是病原微生物致病的物质基础。毒力主要包括侵袭力和毒素。
1、淋巴源性迁徙阶段
2、菌血症阶段
3、多发性病灶形成阶段
4、慢性布病阶段
各系统病理变化
* 皮肤：原发性和继发性病变。
* 淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿
* 血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。
* 心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。
* 肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。
各系统病理变化
* 骨髓：坏死、营养不良和纤维化。
* 肺：卡他性肺炎
* 泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎
* 神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。
* 运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。
四、临床表现
临床症状和体征
> 潜伏期：1~3周，平均为2周。
> 发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。
起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。
起病急剧者一般没有前驱期症状。
> 主要症状
* 发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。
? 多汗
多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。
? 骨关节肌肉等疼痛
* 急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。
* 急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。
* 慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。
* 头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。
* 神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经
? 乏力
* 这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为"懒汉病""爬床病"。
? 其它症状
* 急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎。
* 食欲不振，腹泻，便秘。
* 慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，烦燥，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧。
> 主要体征
* 皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑
* 淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓
* 骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿
* 肝脾肿大，黄疸
* 软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。
> 各系统改变
* 呼吸系统：急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。
* 消化系统：胃和十二指肠分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰岛素减少。
* 泌尿生殖系统：男性睾丸、附睾炎，多为单侧充血水肿。女性可发生乳腺炎、输卵管炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。也可发生肾脏损害。
* 心血管系统：心脏血管损害以慢性患者多见。心肌炎、心律不齐，动、静脉炎等。
* 骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。
* 软组织：纤维组织炎和脓肿。
* 神经系统：脑膜炎、脑炎和脊髓炎；神经痛、神经炎、神经根炎；植物神经系统紊乱。
* 感觉器官：眼视网膜血栓性静脉炎、视神经炎和视神经萎缩；听力减退等。
临床检验所见
> 血液：
? 血色素和红细胞：急性期变化不大，慢性期或有并发症存在时，有轻至中度低色素性贫血。
? 白细胞：较正常值略低，淋巴细胞高于正常者急性期占56%，慢性期占60%。
? 血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。
> 肝功能：可出现各种异常改变，但无特异性。
六、病程与预后
> 病程以3-12个月居多。
> 治疗及时，措施得力，预后良好。
> 如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。
> 布病本身不易引起患者死亡。
七、布病的诊断
> 人间布病诊断方法和判定标准
1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民。
2、临床症状和体征，应排除其他疑似疾病。
3、实验检查：病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验。
凡具备1、2和第3项中的任何一项检查阳性即可确定为布病病人。
对已确诊的慢性布病病人和接种过菌苗的人，应以临床症状为主要依据，血清学试验效价高低，皮变反应仅供参考。
> 实验室检查阳性判定标准
?病原分离：检出布氏菌
?试验凝集试验： 1:100(++) 以上
?补体结合试验： 1:10(++) 以上
?抗人球蛋白试验：1:400(++) 以上
?虎红平板凝集试验： 出现凝集
?
? 皮内变态反应： 皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿范围有一次在2×2cm以上(或4cm2及以上)
(1)布氏菌素皮内变态反应试验
原理：当机体受布氏菌抗原作用之后，导致T细胞过敏。致敏T细胞再遇到相同抗原后进行分化，衍变，产生能释放各种淋巴因子的效应细胞，局部的皮肤变态反应就是各种淋巴因子综合作用的结果，是一种迟发型变态反应。
注意：
布氏菌素注射后，不会使人感染布病；也不会导致常规检测的抗体增加。
器材及试剂：
布氏菌素、酒精棉球，1ml注射器，测量尺
皮内变态反应操作方法
1.每次注射前必须详细询问职业、健康情况曾否接种过布氏菌活菌苗等。
2.前臂掌侧中部皮肤用75%酒精棉球消毒，待干后，用1ml注射器皮内注射0.1ml。
3.判定反应时间：注射后24、48h各观察一次(以48H结果为准)。
4.判定反应标准：阳性反应局部红肿达2x2cm或面积4cm2
皮内变态反应注意事项
* 部位：要皮内注射，切勿皮下注射
* 剂量：为0.1ml，注射后应在注射部位有小白泡隆起，注射液不得从针口漏出。
* 消毒：用酒精，切勿用碘酒，以免引起假阳性反应。
* 面积计算：浸润、伪足都属于测量范围
* 制品浑浊，有摇不散的沉淀，有异物，安瓶有裂纹，标签不清，过期失效者不可使用。
* 保存：布氏菌素于4-10℃冷暗处.
皮内变态反应禁忌
*既往有各种过敏史者，* 支气管哮喘病者
* 不可使用
评价：
* 此法敏感性较好，呈阳性反应的人只表示受过布氏菌感染，不能做最后判定。
* 此法用于流行病学调查和大量检疫，所以布病监测时为初诊方法，若皮变阳性，应采血进一步做特异性抗体检测。
九、布病的治疗
> 急性期、亚急性期：
? 抗生素治疗
* 组方
"利福平+链霉素"
"利福平+强力霉素(盐酸多西环素)"
* 剂量与用法：
利福平成人每天0.6-0.9g，分两次口服
链霉素成人每天1g，肌注
强力霉素 成人每天0.1g，首次0.2g，早晨顿服
* 疗程：21天为一疗程，至少2-3疗程，疗程间隔5-7天。
(二)对症治疗
* 头疼或失眠者，可口服止痛或镇静剂，如复方阿斯匹林，苯巴比妥等。高热持续不退者，可采用物理方法降温或服退热剂。关节疼痛严重者，可用5～10%硫酸镁局部湿热敷。
慢性布病的中医中药治疗
? 激素治疗：出现严重症状，睾丸显著肿胀者，可使用激素治疗。
? 左旋咪唑治疗：调节细胞免疫
? 封闭疗法：适用于固定性关节痛及神经痛。
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- 临床皮肤病学指南.[David H.Frankel编著 张旸 翻译][2005].pdf
- 成人Still病的早期诊断及临床特征.pdf
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