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编号:11745253
AMI不典型心电图的解读.ppt
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    临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和酶学变化三项指标,急性期三项指标可能同时具备,急性期过后,遗留的往往只有心电图改变。心电图对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。

    一、急性心肌梗死定义的变迁

    一、急性心肌梗死定义的变迁

    (二)Q波心肌梗死(QwMI)和非Q波心肌梗死(NQMI):

    正在使用的方法,实际上在心肌梗死病人,能否形成Q波是回顾性的,对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义。

    一、急性心肌梗死定义的变迁

    一、急性心肌梗死定义的变迁

    (三)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)

    ST段抬高者是血栓闭塞动脉的结果,而ST段不抬高往往是非闭塞性,以血小板为主的血栓形成的结果。

    二、AMI不典型心电图表现

    三、AMI心电图诊断的新概念

    (一)Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制

    长期以来,人们认为病理性Q波(宽度>0.04s,深度>R波的1/4)是诊断透壁心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比,发现以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死(心内膜下心肌梗死)的鉴别诊断依据,既不敏感,又不特异。

    1、Q波形成的条件

    (1) 梗死的范围:一般认为梗死的直径>25~30mm,才会出现病理性Q波。

    (2) 梗死的深度:左室心内膜下区约占左室厚度的50%,既往有的学者认为心内膜下工为电静止区,故梗死的厚度>左室厚度的50%才会出现病理性Q波。

    1、Q波形成的条件

    (3) 梗死部位QRS起始40ms除极部位,才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔,左、右室前壁,左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死,如果梗死的直径和深度达到上述条件,则会出现病理性Q波。

    2、心肌梗死不出现Q波的机制

    2、心肌梗死不出现Q波的机制

    (3)某些部位的心肌梗死:左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始40~50ms之后除极,故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。

    2、心肌梗死不出现Q波的机制

    (4)其他因素:多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生的梗死向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽;多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,可能引起QRS电压降低;室内传导异常特别是LBBB,由于起始向量异常可影响病理性Q波的形成。

    1.小Q波(q波)

    梗死部位位于QRS起始40ms除极部位,因梗死面积过小,故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准,但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种:

    (1)Q波深度不及R波的1/4,但宽度≥0.04s且Q波内出现粗钝与切迹。

    (二)不典型心肌梗死的表现

    1.小Q波(q波)

    (2) V1、V2导联rS型波之前小Q波,提示室间隔梗死的存在,但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型,且电轴右偏;左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记,q波更加明显,而于第五肋间相应部位描记,q波消失。

    (二)不典型心肌梗死的表现

    1.小Q波(q波)

    (3)V3~V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波,如QV3>QV4,QV4>QV5,QV5>QV6。

    (二)不典型心肌梗死的表现

    1.小Q波(q波)

    (4)陈旧性下壁心肌梗死者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波很难都达到病理性Q波的诊断标准。按照Schamroth的意见,Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准,aVF导联的Q波宽度≥0.02s,Ⅱ导联能看到小Q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断。另外,aVR导联若出现起始的r波(反映QRS起始向量向上,背离下壁)对下壁心肌梗死也很有诊断价值。

    (二)不典型心肌梗死的表现

    2.R波振幅变化

    此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死,常见情况有:

    (二)不典型心肌梗死的表现

    2.R波振幅变化

    (1)R波振幅进行性降低:在观察过程中R波振幅进行性降低,对心肌梗死有一定诊断价值,但应注意胸前导联电极安放的位置必须固定,如同时伴有ST-T变化,诊断价值更大。

    (二)不典型心肌梗死的表现

    2.R波振幅变化

    (2)胸前导联R波逆向递增:正常情况下,V1~V5导联R波应该逐导递增,若出现逆向递增,如RV1>RV2、RV3>RV4或RV4>RV5,提示心肌梗死的存在,若同时伴有ST-T改变,则可确诊。

    (二)不典型心肌梗死的表现

    2.R波振幅变化

    (3)V1、V2导联R波振幅增大:正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜像改变,由于后壁产生的向量消失,向前的向量增大,V1、或V2导联R波振幅增大,同时伴有ST段压低和T波高耸 ......

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