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编号:11745024
神经外科麻醉的进展.ppt
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    神经外科麻醉的进展

    中国医学科学院首都医科大学

    附属北京天坛医院 王保国

    麻醉药物对中枢神经的影响

    理想麻醉药的条件

    ? 能够降低脑氧代谢率;

    ? 保持脑血流(CBF)和脑灌注压(CPP);

    ? 保持足够的CBF/组织代谢需要;

    ? 保持脑血管的自主调节功能及对CO2的反应性;

    ? 具有抗癫痫作用;

    ? 作用时间短,易于逆转等。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    吸入麻醉药

    ? 吸入麻醉药都增加CBF,降低CMRO2,在一定吸入浓度范围内,CBF/CMRO2的变化与浓度大致呈直线相关。

    ? 扩张脑血管:氟烷>安氟醚>氧化亚氮>七氟醚=异氟醚。在1.5MAC异氟醚和七氟醚对CBF几无影响。

    ? 在1.0-1.5MAC的麻醉浓度下,氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚分别降低CMRO2 25%、34%、50% 和50%。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    吸入麻醉药

    ? 七氟醚(sevoflurane)

    ? 无异味,可吸入诱导;

    ? B/G分配系数=0.69,诱导迅速,易调节,苏醒快;

    ? 抑制CO2-MV反应和血压-血流自主调节,但较异氟醚轻,1.5MAC时仍能保持;

    ? TPR?>心输出量?;

    ? 临床浓度不影响HR,高浓度?HR(剂量相关性);

    ? 不增加肾上腺素的诱发心律失常作用;

    ? 强化肌松作用;

    ? 体内分解多,低流量(<2L/min),可产生Compound A;

    ? 剂量相关性EEG抑制,不诱发癫痫;诱发电位抑制;

    ? 剂量相关性升高ICP。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    吸入麻醉药

    ? 地氟醚(desflurane)

    ? B/G=0.42,诱导迅速,易调节,苏醒快;

    ? 抑制呼吸,降低CO2-MV反应;

    ? TPR ?>CO ?;

    ? HR ?;

    ? 不增加肾上腺素诱发心律失常作用;

    ? 强化肌松作用;

    ? 体内分解少;

    ? 遇干燥的吸附剂可产生一氧化碳;

    ? 对EEG的影响同七氟醚;

    ? 对ICP的升高作用强于七氟醚。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    静脉麻醉药

    ? 巴比妥类:

    ? 如果PaCO2维持正常时,巴比妥类药物对CBF、CMRO2、CMRg 和EEG呈剂量相关性抑制。

    ? 作用顺序:巴比妥类药物→脑代谢?→脑CO2 产生? →脑PCO2趋于? →脑血管收缩→CBF和脑血容量(CBV) ? →ICP ? 。

    ? 对缺血或缺氧的脑组织有保护作用。但因严重缺血已造成脑功能活动消失时,则无保护作用。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    静脉麻醉药

    ? 依托咪酯:

    ? 收缩脑血管,呈剂量相关性降低CBF、CMRO2 和ICP。

    ? CBF对CO2的反应性良好,脑能量状态正常。

    ? 与钙通道阻滞剂一样,对脑缺血具有保护作用。

    ? 对循环功能的影响轻微。

    ? 是神经外科手术较好的全麻诱导药。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    静脉麻醉药

    ? 氯胺酮:

    ? 氯胺酮麻醉中,CBF的自身调节机制完整,脑血管对PaCO2变化的反应性增加约60%。

    ? 对脑血管具有直接扩张作用,能迅速升高CBF。

    ? 促进脑代谢,增加CMRO2。

    ? 镇痛效应强,而对呼吸无明显的抑制作用。适用于术中需要保留自主呼吸的脑干手术。这是其它麻醉药物无法替代的。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    静脉麻醉药

    ? 安定类:

    ? 能降低CBF和CMRO2。

    ? CBF对PaCO2 变化的敏感性轻度增加。

    ? 在无呼吸抑制的情况下不增加ICP。

    ? 异丙酚:

    ? 呈剂量相关性降低CBF和CMRO2。对ICP无影响或降低作用。

    ? 抑制细胞外Ca++内流,有脑保护作用。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    静脉麻醉药

    ? 神经安定药:

    ? 降低CBF,但对CMRg和CMRO2影响较小。

    ? 氟哌利多和芬太尼合用时,脑血管对PaCO2的反应降低,CBF和CMRO2 分别降低50%和23%;轻度降低ICP。

    ? ******钠:

    ? 用量增加,可出现代碱,脑血管收缩,CBF和脑氧代谢降低,而且减少的速度前者快于后者,故可造成暂时性、相对性脑缺血。

    ? 使脑内多巴胺合成加速、代谢减少,继而影响多巴胺能神经元的功能。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    麻醉性镇痛药

    ? 吗啡: CBF轻度下降,CMRO2中度降低,CBF的自动调节机制完整。

    ? 芬太尼: 对CBF和脑代谢的作用明显受复合用药的影响。单独应用时,对CBF和CMRO2无明显影响或CBF呈轻度增加。

    ? 舒芬太尼: 对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。随剂量增大,脑电图观察癫痫发生率也增加。

    ? 阿芬太尼: 脑血管对PaO2、PaCO2和MAP变化的反应性影响很小,脑血管自动调节的上、下"阈限"与对照值无明显差别,但CMRO2降低。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    麻醉性镇痛药

    ? 雷米芬太尼(Remifentanil)

    ? 高选择性?-受体兴奋剂;

    ? 快速被组织及血浆酯酶水解,代谢快,可控性强,调节方便;

    ? 作用强度略强于芬太尼,但维持用量较大;

    ? 剂量相关性呼吸抑制,无组织胺释放作用;

    ? 中枢性降低血管运动张力,同时刺激迷走神经核,大剂量时可引起心动过缓和轻度低血压;

    ? 对ICP无明显影响。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    局部麻醉药

    ? 普鲁卡因:于20分钟内静脉滴注750 mg,对人的CBF动力学无影响。

    ? 利多卡因:除具有突触传递抑制作用外,还具有膜稳定作用,从而降低膜离子泵负担和CMRO2。据此认为利多卡因可能较巴比妥类具有更强的脑保护作用。利多卡因不降低脑内能量,也不引起无氧代谢活动。

    麻醉药物对中枢神经的影响

    肌肉松弛药

    ? 直接作用:肌松药不能通过BBB,对脑血管无直接作用。

    ? 间接作用:

    ? 肌肉松弛可降低CVR和静脉回流阻力,从而使ICP下降。

    ? 肌松药的组胺释放作用,可使CBF在10-20分钟持续增加。

    ? 潘库溴铵具有升高血压的作用,在CBF 自动调节机制损害和颅内病变病人,可明显增加CBF和ICP。

    ? 琥珀胆碱引起的骨骼肌成束收缩,可增加CBF1.5倍,并持续15分钟 ......

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