手足口病诊疗指南
(2008年版)
手足口病多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71病毒感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。
一、临床表现
(一)普通病例表现
急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。
(二)重症病例表现
少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。
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1.神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑病。
2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀、口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿罗音或痰鸣音。
3.循环系统：面色苍白、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
二、实验室检查
(一)血常规
普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。
(二)血生化检查
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部分病例可有轻度谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶同工酶升高，重症病例可有肌钙蛋白、血糖升高。C反应蛋白一般不升高。
(三)脑脊液检查
神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
(四)病原学检查
肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。
(五)血清学检查。急性期与恢复期血清EV71、柯萨奇A16或其他肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查
(一)胸片。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。
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(二)磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。
(三)脑电图。部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。
(四)超声心动图。左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。
(五)心电图。无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。
四、诊断标准
(一)临床诊断病例。在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。
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若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。
(二)确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1.肠道病毒特异性核酸检测阳性。
2.分离出病毒，并鉴定为EV71、柯萨奇A16或其他可引起手足口病的病毒。
3.急性期与恢复期血清EV71、柯萨奇A16或其他可引起手足口病的病毒中和抗体有4倍以上的升高。
五、鉴别诊断
(一)普通病例
需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。
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(二)重症病例
1.与其他中枢神经系统感染鉴别
(l)其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查作出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。
(2)以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。
2.与重症肺炎鉴别
重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。
3.循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
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六、重症病例早期识别
具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
(一)持续高热不退。
(二)精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。
(三)呼吸、心率增快。
(四)出冷汗、末梢循环不良。
(五)高血压或低血压。
(六)外周血白细胞计数明显增高。
(七)高血糖。
七、处置流程
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门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。
(二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。
(三)3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。
留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。
(四)具备以下情况之一者应住院治疗。
1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。
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2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。
3.呼吸浅促、困难。
4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)、末梢循环不良。
具备上述第3、4条之一者应收入重症监护室救治。
八、治疗
(一)普通病例
1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
(二)重症病例
1.神经系统受累治疗
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(1)控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1毫升/(千克体重·次)，每4～8小时一次，20～30分钟静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。
(2)静脉注射免疫球蛋白，总量2克/千克体重，分2～5天给予。
(3)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：泼尼松龙1～2毫克/(千克体重·天)；氢化可的松3～5毫克/(千克体重·天)；地塞米松0.2～0.5毫克/(千克体重·天)，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2～3天内给予甲基泼尼松龙10～20毫克/(千克体重·天)(单次最大剂量不超过1克)或地塞米松0.5～1毫克/(千克体重·天)。
(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
(5)严密观察病情变化，密切监护。
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2.呼吸、循环衰竭治疗
(l)保持呼吸道通畅，吸氧。
(2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
(3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，最大吸气压1961～2942帕(20～30厘米水柱)，终末呼气压392～785帕(3～8厘米水柱)，频率20～40次/分，潮气量6～8毫升/千克体重左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。
(4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压测定调整液量)。
(5)头肩抬高15～30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
(6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
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(7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
(8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
(9)抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。
(10)有效抗生素防治继发肺部细菌感染。
3.恢复期治疗
(l)避免继发呼吸道等感染。
(2)促进各脏器功能恢复。
(3)功能康复治疗或中西医结合治疗。, 百拇医药
手足口病多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71病毒感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。
一、临床表现
(一)普通病例表现
急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。
(二)重症病例表现
少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。
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1.神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑病。
2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀、口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿罗音或痰鸣音。
3.循环系统：面色苍白、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
二、实验室检查
(一)血常规
普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。
(二)血生化检查
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部分病例可有轻度谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶同工酶升高，重症病例可有肌钙蛋白、血糖升高。C反应蛋白一般不升高。
(三)脑脊液检查
神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
(四)病原学检查
肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。
(五)血清学检查。急性期与恢复期血清EV71、柯萨奇A16或其他肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查
(一)胸片。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。
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(二)磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。
(三)脑电图。部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。
(四)超声心动图。左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。
(五)心电图。无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。
四、诊断标准
(一)临床诊断病例。在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。
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若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。
(二)确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1.肠道病毒特异性核酸检测阳性。
2.分离出病毒，并鉴定为EV71、柯萨奇A16或其他可引起手足口病的病毒。
3.急性期与恢复期血清EV71、柯萨奇A16或其他可引起手足口病的病毒中和抗体有4倍以上的升高。
五、鉴别诊断
(一)普通病例
需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。
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(二)重症病例
1.与其他中枢神经系统感染鉴别
(l)其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查作出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。
(2)以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。
2.与重症肺炎鉴别
重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。
3.循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
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六、重症病例早期识别
具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
(一)持续高热不退。
(二)精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。
(三)呼吸、心率增快。
(四)出冷汗、末梢循环不良。
(五)高血压或低血压。
(六)外周血白细胞计数明显增高。
(七)高血糖。
七、处置流程
, http://www.100md.com
门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。
(二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。
(三)3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。
留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。
(四)具备以下情况之一者应住院治疗。
1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。
, http://www.100md.com
2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。
3.呼吸浅促、困难。
4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)、末梢循环不良。
具备上述第3、4条之一者应收入重症监护室救治。
八、治疗
(一)普通病例
1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
(二)重症病例
1.神经系统受累治疗
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(1)控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1毫升/(千克体重·次)，每4～8小时一次，20～30分钟静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。
(2)静脉注射免疫球蛋白，总量2克/千克体重，分2～5天给予。
(3)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：泼尼松龙1～2毫克/(千克体重·天)；氢化可的松3～5毫克/(千克体重·天)；地塞米松0.2～0.5毫克/(千克体重·天)，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2～3天内给予甲基泼尼松龙10～20毫克/(千克体重·天)(单次最大剂量不超过1克)或地塞米松0.5～1毫克/(千克体重·天)。
(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
(5)严密观察病情变化，密切监护。
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2.呼吸、循环衰竭治疗
(l)保持呼吸道通畅，吸氧。
(2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
(3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，最大吸气压1961～2942帕(20～30厘米水柱)，终末呼气压392～785帕(3～8厘米水柱)，频率20～40次/分，潮气量6～8毫升/千克体重左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。
(4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压测定调整液量)。
(5)头肩抬高15～30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
(6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
, http://www.100md.com
(7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
(8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
(9)抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。
(10)有效抗生素防治继发肺部细菌感染。
3.恢复期治疗
(l)避免继发呼吸道等感染。
(2)促进各脏器功能恢复。
(3)功能康复治疗或中西医结合治疗。, 百拇医药