心肺脑复苏指南亟待更新
编者按：心肺脑复苏(CPR)是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施。即通过胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸以纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。目前，我国临床医生广泛遵循的心肺脑复苏指南是中华医学会急诊医学分会复苏组按照美国心脏协会(AHA)2005年的指南所编制。经过多年临床实践，其中的一些内容已经被证明存在问题，亟待更新。
□本报记者 陈铮
自2000年起，美国心脏协会(AHA)开始制定规范的心肺脑复苏指南，之后，2005年，该协会曾根据临床医生的意见反馈以及临床研究结果对该指南进行过一次较大修改，目前我国临床医生广泛遵循的，正是这一版本的指南。解放军总医院急诊科主任沈洪教授表示，心肺脑复苏指南并不是一个经典，只是一个阶段中临床实践的基本标准，随着广大临床医生经验的积累，该指南中的一些内容已经过时，亟待更新。
不断变化发展是临床治疗发展的规律
, http://www.100md.com
沈洪教授表示，近些年我国越来越关注心肺脑复苏的问题，注重分析心肺脑复苏临床试验的研究结果。这是因为，人们意识到只有依据循证医学的模式，对诊疗方法经临床试验进行证实，根据支持证据修改临床应对方案，才能规范临床医疗实践，使临床实践有章可依。
心肺脑复苏技术与其他医疗技术一样，经历着一个认识不断更新、发展完善的过程。各国专家对心肺脑复苏相关问题不断寻求着科学共识，这一过程首先提出需认定、要解决的问题，由各国专家查寻已发表的科学文献，通过文献的系统回顾，来正确评价复苏的安全、有效和可行性。心肺脑复苏指南或救治流程的建立同样须经临床实践验证的过程，由此提出新的问题、不同观点，以及质疑，再经新的临床实践和实验研究而获取新的认识，经反复讨论再度达成新的科学共识，这就形成指南更新发展的重要规则。
心肺脑复苏指南中部分含义模糊
沈洪教授表示，在心肺脑复苏指南由2000版向2005版的转变过程中，出现了许多操作数据标准的重要更改，如按压/通气比由15:2更改为30:2，这是基于15:2时实际按压的频率较100次/分(按照主要器官有效灌注需求推算)的要求相距甚远，因而提高了每组按压的次数以接近要求的频率。尽管如此，这仍不能作为最为适合的操作标准，执行该按压/通气比的临床数据依据并不充分。
, 百拇医药
还有电除颤次数与能量的变化方面，由于双相波除颤方式的应用，原来指南推荐的单相波除颤为在2次心肺脑复苏间行3次连续电击，这无法避免地拖延了无心脏按压时间，而不利于除颤成功以及自主循环恢复。部分临床医生认为应更改为2次心肺脑复苏间不论单相或双相波除颤，仅电击1次(单相波360J，双相波150～200J)，这样可以缩短无按压时间，但目前指南未给出最适合的除颤能量标准。
此外，肾上腺素剂量与用法仍旧悬而未决，从肾上腺素首剂标准剂量的1毫克，推荐每隔3～5分钟，以1、3、5毫克递增，未限制最大剂量，至2005年的标准首剂仍为1毫克，只提及每隔3～5分钟可重复，却越来越少提到最多可用多少剂量，这很可能是因为人们越来越多地观察到的是肾上腺素的负面作用。
新的理念挑战传统心肺脑复苏方式
在传统心肺脑复苏指南中，自动体外除颤(AED)被誉为对心脏骤停早期最有效的治疗手段，因此，许多临床医生过高地寄希望于AED，在进行AED后只关注患者心律变化，而忽视了心肺脑复苏的典型操作。而沈洪教授认为，在强调AED的关键作用时，切不可视之为惟一的“救命稻草”。有研究显示，近一半的院前心脏骤停患者未被实施心肺脑复苏，除心电分析及除颤所用的时间外，无按压时间达38%，结果仅35%患者自主循环恢复，而出院时只有不足3%的患者神经系统预后良好。更多研究亦提示，长时间不间断的心肺脑复苏尤为重要。故强调AED后不必马上检查心律，而立即做5组30∶2心肺脑复苏，这对自主循环恢复更具有意义。
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此外，2007年发表的一项临床研究——“SOS-KANTO研究”，入选4068例成年心脏骤停患者，被目击并接受心肺脑复苏者1151例，其中439例只接受心脏按压，另外712例接受传统心肺脑复苏(包含按压与通气)。调查结果显示，只心脏按压组30天神经系统预后良好率比传统心肺脑复苏组要高。还有一项研究发现，11275例接受心脏骤停接受急救的患者，采用只接受心脏按压或传统心肺脑复苏1月生存率相近。这些报告明显对传统心肺脑复苏方法提出挑战，单独心脏按压有效性也值得在探究其机理上深入研究。
心肺脑复苏也可通过增加腹部按压的方式更好地提供适当的回心血流，有研究认为，这能够增加复苏成功的机会，但还需要进一步探讨其使用的可能和实际效果。
心脏停搏综合征亟待引起临床关注
自主循环恢复后主要器官有效灌注的意义已被多项临床研究所证明。长期以来人们在复苏过程中注重大动脉血压、心排出量等血流动力学变化指标，事实上恢复重要器官组织的灌注对复苏后更为重要。由此可见，提高重要器官灌注压的同时，真正改善微循环水平的组织灌注应作为复苏研究的新重点。
此外，自主循环恢复后几个相关的重要问题：心脏骤停后的脑组织损害；心脏骤停后的心肌损害，全身性缺血和再灌注损伤，心脏骤停诱导性的相关损害，以及由此带来的心脏停搏综合征(或复苏后综合征)等，使自主循环恢复后患者的生存率并未能改善。
有研究表明，复苏后低温治疗能明显改善心脏停搏患者神经功能预后。AHA将32℃～34℃亚低温治疗作为2005年心肺脑复苏指南予以推荐，然而最佳的低温治疗方案仍然未通过临床试验确认。这些都应在心肺脑复苏指南中予以明确回答。, http://www.100md.com
□本报记者 陈铮
自2000年起，美国心脏协会(AHA)开始制定规范的心肺脑复苏指南，之后，2005年，该协会曾根据临床医生的意见反馈以及临床研究结果对该指南进行过一次较大修改，目前我国临床医生广泛遵循的，正是这一版本的指南。解放军总医院急诊科主任沈洪教授表示，心肺脑复苏指南并不是一个经典，只是一个阶段中临床实践的基本标准，随着广大临床医生经验的积累，该指南中的一些内容已经过时，亟待更新。
不断变化发展是临床治疗发展的规律
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沈洪教授表示，近些年我国越来越关注心肺脑复苏的问题，注重分析心肺脑复苏临床试验的研究结果。这是因为，人们意识到只有依据循证医学的模式，对诊疗方法经临床试验进行证实，根据支持证据修改临床应对方案，才能规范临床医疗实践，使临床实践有章可依。
心肺脑复苏技术与其他医疗技术一样，经历着一个认识不断更新、发展完善的过程。各国专家对心肺脑复苏相关问题不断寻求着科学共识，这一过程首先提出需认定、要解决的问题，由各国专家查寻已发表的科学文献，通过文献的系统回顾，来正确评价复苏的安全、有效和可行性。心肺脑复苏指南或救治流程的建立同样须经临床实践验证的过程，由此提出新的问题、不同观点，以及质疑，再经新的临床实践和实验研究而获取新的认识，经反复讨论再度达成新的科学共识，这就形成指南更新发展的重要规则。
心肺脑复苏指南中部分含义模糊
沈洪教授表示，在心肺脑复苏指南由2000版向2005版的转变过程中，出现了许多操作数据标准的重要更改，如按压/通气比由15:2更改为30:2，这是基于15:2时实际按压的频率较100次/分(按照主要器官有效灌注需求推算)的要求相距甚远，因而提高了每组按压的次数以接近要求的频率。尽管如此，这仍不能作为最为适合的操作标准，执行该按压/通气比的临床数据依据并不充分。
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还有电除颤次数与能量的变化方面，由于双相波除颤方式的应用，原来指南推荐的单相波除颤为在2次心肺脑复苏间行3次连续电击，这无法避免地拖延了无心脏按压时间，而不利于除颤成功以及自主循环恢复。部分临床医生认为应更改为2次心肺脑复苏间不论单相或双相波除颤，仅电击1次(单相波360J，双相波150～200J)，这样可以缩短无按压时间，但目前指南未给出最适合的除颤能量标准。
此外，肾上腺素剂量与用法仍旧悬而未决，从肾上腺素首剂标准剂量的1毫克，推荐每隔3～5分钟，以1、3、5毫克递增，未限制最大剂量，至2005年的标准首剂仍为1毫克，只提及每隔3～5分钟可重复，却越来越少提到最多可用多少剂量，这很可能是因为人们越来越多地观察到的是肾上腺素的负面作用。
新的理念挑战传统心肺脑复苏方式
在传统心肺脑复苏指南中，自动体外除颤(AED)被誉为对心脏骤停早期最有效的治疗手段，因此，许多临床医生过高地寄希望于AED，在进行AED后只关注患者心律变化，而忽视了心肺脑复苏的典型操作。而沈洪教授认为，在强调AED的关键作用时，切不可视之为惟一的“救命稻草”。有研究显示，近一半的院前心脏骤停患者未被实施心肺脑复苏，除心电分析及除颤所用的时间外，无按压时间达38%，结果仅35%患者自主循环恢复，而出院时只有不足3%的患者神经系统预后良好。更多研究亦提示，长时间不间断的心肺脑复苏尤为重要。故强调AED后不必马上检查心律，而立即做5组30∶2心肺脑复苏，这对自主循环恢复更具有意义。
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此外，2007年发表的一项临床研究——“SOS-KANTO研究”，入选4068例成年心脏骤停患者，被目击并接受心肺脑复苏者1151例，其中439例只接受心脏按压，另外712例接受传统心肺脑复苏(包含按压与通气)。调查结果显示，只心脏按压组30天神经系统预后良好率比传统心肺脑复苏组要高。还有一项研究发现，11275例接受心脏骤停接受急救的患者，采用只接受心脏按压或传统心肺脑复苏1月生存率相近。这些报告明显对传统心肺脑复苏方法提出挑战，单独心脏按压有效性也值得在探究其机理上深入研究。
心肺脑复苏也可通过增加腹部按压的方式更好地提供适当的回心血流，有研究认为，这能够增加复苏成功的机会，但还需要进一步探讨其使用的可能和实际效果。
心脏停搏综合征亟待引起临床关注
自主循环恢复后主要器官有效灌注的意义已被多项临床研究所证明。长期以来人们在复苏过程中注重大动脉血压、心排出量等血流动力学变化指标，事实上恢复重要器官组织的灌注对复苏后更为重要。由此可见，提高重要器官灌注压的同时，真正改善微循环水平的组织灌注应作为复苏研究的新重点。
此外，自主循环恢复后几个相关的重要问题：心脏骤停后的脑组织损害；心脏骤停后的心肌损害，全身性缺血和再灌注损伤，心脏骤停诱导性的相关损害，以及由此带来的心脏停搏综合征(或复苏后综合征)等，使自主循环恢复后患者的生存率并未能改善。
有研究表明，复苏后低温治疗能明显改善心脏停搏患者神经功能预后。AHA将32℃～34℃亚低温治疗作为2005年心肺脑复苏指南予以推荐，然而最佳的低温治疗方案仍然未通过临床试验确认。这些都应在心肺脑复苏指南中予以明确回答。, http://www.100md.com