无症状的预激综合征是否使用射频消融治疗尚难抉择
□本报记者 陈铮
预激综合征是一种房室传导的异常现象，窦房结发出的冲动经房室旁道下传至心室，引起心室的部分或全部提前激动，也称WPW综合征，心电图呈心室提前激动的表现，临床表现为快速性心律失常发作。预激综合征在正常人群中的检出率约为0.15%～0.3%，自从经导管射频消融治疗开展以来，该疾病的根治率已达95%以上，而手术并发症的发生率低于2%。对预激综合征的患者首选射频消融治疗，目前已经没有疑义。
无症状的预激综合征是预激综合征中的一个特殊类型，指心电图有预激表现而无临床症状。经心电图确认存在心室预激的患者，有一部分可以在相当长的时间内无快速型心律失常发作，加之预激本身不导致症状，因此这些患者长期无症状发生。对于这一部分患者是否应当行预防性射频消融，目前还存在争议。
放任与消融两难抉择
大连医科大学附属第一医院心脏中心主任医师高连君教授介绍说，自从射频消融术成为一项根治预激综合征的成熟方法以来，已经有很多临床观察结果发布，最初研究结果倾向于不对无症状预激综合征患者实施射频消融治疗，理由是这类患者发生猝死风险极小。但是，不可否认的是，即使是无症状的预激综合征患者，也确实存在发生心源性猝死的风险。
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而且，近年来一些前瞻性研究结果显示，此类患者发生猝死的风险并不是极小，儿童亚组还表现出比成人组更高的猝死风险。而同时，亦有临床回顾性研究表明射频消融手术也不是绝对安全。因此临床医生在面对具体病例时，面临着两难的抉择。
有学者认为，对于长期无症状出现的预激综合征患者，房室旁道虽然存在，但并不导致心律失常，预防性消融没有必要，反而增加手术并发症风险；另有学者认为，旁道既然存在，即有导致心律失常的可能，预防性消融可以根除隐患，应及早施行，不必等待症状出现。
于是，无症状预激综合征是否需要射频消融治疗，什么时机实施射频消融治疗最合适，成为了一个长期困扰心脏科医师的问题。
治疗指南亦未明确
武汉大学人民医院黄从新教授介绍说，自循证医学代替了传统的经验医学以来，“治疗指南”和“专家共识”成为临床实践的重要依据。
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中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组1996年明确表明，无症状的显性预激，有特殊需要(如影响生活、职业、公共安全)或有心源性猝死家族史的患者是射频消融治疗的相对适应证。
2002年，《射频导管消融治疗快速心律失常指南》(修订版)对于预激综合征的相对适应证进一步放宽，包括了从事特殊职业(如司机、高空作业等)或有升学、就业等需求的显性预激患者，对于其他没有症状的预激综合征患者没有详细规定。
而2005年《中国室上性快速心律失常治疗指南》，对这一部分患者处理策略却明确表明，对于无症状的显性或隐匿性预激不处理，不推荐进行导管射频消融。
可见，对射频消融治疗适用与否，在治疗指南中也并未给予明确。
临床试验结果同样存在矛盾
Mayo心脏中心Muger医生等曾对113例预激综合征患者平均随访12年，至1993年其中53例没有症状，最终虽然11例出现症状，但是没有1例猝死，且发现预激综合征时的年龄越大越不容易再有症状。以往也有6项相关研究，随访4～9年，结论基本一致，这部分患者猝死的发生率极低：1%。～6%。。
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但是少数预激综合征患者首发症状就表现为猝死，特别是儿童患者。射频消融手术成功率95%以上，严重并发症小于1%，如果选择射频消融治疗，预激综合征引起的死亡完全可以避免。
然而，2003年Pappone等在新英格兰杂志发表了一篇包括212例无症状预激综合征患者，电生理检查之后筛选出高危患者87例，随访5年，3例发生了室颤，这一比例已经高于3%，这一结果对以往无症状预激综合征预后良好的认识提出了新的挑战。此后，该系列研究将165例无症状预激综合征儿童患者，经电生理检查筛选出60例高危患者，随机分为射频消融治疗组和对照组，对照组27例中12例(44%)出现威胁生命的心动过速，3例猝死；低危组10%出现心动过速症状，没有猝死病例。
但儿童患者进行介入检查和治疗风险相对高，该研究中，参与试验的儿童在实施导管操作(有创心脏电生理检查——心脏内电生理检查，并非射频消融治疗操作)时，5例(3%)发生麻醉相关并发症，1例出现一过性呼吸抑制，两例恶心呕吐， 1例患者出现了股静脉血栓。在实施射频消融治疗操作时，3例(15%)出现了射频相关并发症：1例出现一过性II度房室传导阻滞；1例完全右束支传导阻滞；1例轻度心包渗出。庆幸的是，这些并发症患儿只是住院时间延长，没有出现死亡。
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期待进一步临床证据
目前，是否进行介入评估和治疗，需要患者来参与选择。不进行射频治疗远期风险不是非常高，但是可能猝死；进行射频治疗围手术期有一过性风险，但是一劳永逸。究竟这部分患者该不该进行心脏内电生理检查评估和预防性射频消融治疗，仍然需要进一步的临床证据。
高连君教授介绍说，2008年底，意大利米兰San Raffaele大学医院的Pappone教授组织了由全球100个心脏中心参与的前瞻性临床研究，由于通过无创的方法筛选评估高危人群意义有限，研究主要利用心脏内电生理检查筛选高危人群，标准包括：电生理检查诱发持续或者非持续性室上性心动过速、房颤；存在多旁道；旁道不应期小于250毫秒；旁道有逆传功能等。目前，这一研究尚处于早期数据收集阶段。这一研究有望帮助学者们认清无症状预激综合征患者的危险性具体应如何评估，究竟哪些患者真正需要射频消融治疗。结果究竟会如何？对这部分患者如何进行危险评估和分层？是否需要再次修正指南？关于预激综合征仍有艰苦的工作需要继续进行下去。, http://www.100md.com
预激综合征是一种房室传导的异常现象，窦房结发出的冲动经房室旁道下传至心室，引起心室的部分或全部提前激动，也称WPW综合征，心电图呈心室提前激动的表现，临床表现为快速性心律失常发作。预激综合征在正常人群中的检出率约为0.15%～0.3%，自从经导管射频消融治疗开展以来，该疾病的根治率已达95%以上，而手术并发症的发生率低于2%。对预激综合征的患者首选射频消融治疗，目前已经没有疑义。
无症状的预激综合征是预激综合征中的一个特殊类型，指心电图有预激表现而无临床症状。经心电图确认存在心室预激的患者，有一部分可以在相当长的时间内无快速型心律失常发作，加之预激本身不导致症状，因此这些患者长期无症状发生。对于这一部分患者是否应当行预防性射频消融，目前还存在争议。
放任与消融两难抉择
大连医科大学附属第一医院心脏中心主任医师高连君教授介绍说，自从射频消融术成为一项根治预激综合征的成熟方法以来，已经有很多临床观察结果发布，最初研究结果倾向于不对无症状预激综合征患者实施射频消融治疗，理由是这类患者发生猝死风险极小。但是，不可否认的是，即使是无症状的预激综合征患者，也确实存在发生心源性猝死的风险。
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而且，近年来一些前瞻性研究结果显示，此类患者发生猝死的风险并不是极小，儿童亚组还表现出比成人组更高的猝死风险。而同时，亦有临床回顾性研究表明射频消融手术也不是绝对安全。因此临床医生在面对具体病例时，面临着两难的抉择。
有学者认为，对于长期无症状出现的预激综合征患者，房室旁道虽然存在，但并不导致心律失常，预防性消融没有必要，反而增加手术并发症风险；另有学者认为，旁道既然存在，即有导致心律失常的可能，预防性消融可以根除隐患，应及早施行，不必等待症状出现。
于是，无症状预激综合征是否需要射频消融治疗，什么时机实施射频消融治疗最合适，成为了一个长期困扰心脏科医师的问题。
治疗指南亦未明确
武汉大学人民医院黄从新教授介绍说，自循证医学代替了传统的经验医学以来，“治疗指南”和“专家共识”成为临床实践的重要依据。
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中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组1996年明确表明，无症状的显性预激，有特殊需要(如影响生活、职业、公共安全)或有心源性猝死家族史的患者是射频消融治疗的相对适应证。
2002年，《射频导管消融治疗快速心律失常指南》(修订版)对于预激综合征的相对适应证进一步放宽，包括了从事特殊职业(如司机、高空作业等)或有升学、就业等需求的显性预激患者，对于其他没有症状的预激综合征患者没有详细规定。
而2005年《中国室上性快速心律失常治疗指南》，对这一部分患者处理策略却明确表明，对于无症状的显性或隐匿性预激不处理，不推荐进行导管射频消融。
可见，对射频消融治疗适用与否，在治疗指南中也并未给予明确。
临床试验结果同样存在矛盾
Mayo心脏中心Muger医生等曾对113例预激综合征患者平均随访12年，至1993年其中53例没有症状，最终虽然11例出现症状，但是没有1例猝死，且发现预激综合征时的年龄越大越不容易再有症状。以往也有6项相关研究，随访4～9年，结论基本一致，这部分患者猝死的发生率极低：1%。～6%。。
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但是少数预激综合征患者首发症状就表现为猝死，特别是儿童患者。射频消融手术成功率95%以上，严重并发症小于1%，如果选择射频消融治疗，预激综合征引起的死亡完全可以避免。
然而，2003年Pappone等在新英格兰杂志发表了一篇包括212例无症状预激综合征患者，电生理检查之后筛选出高危患者87例，随访5年，3例发生了室颤，这一比例已经高于3%，这一结果对以往无症状预激综合征预后良好的认识提出了新的挑战。此后，该系列研究将165例无症状预激综合征儿童患者，经电生理检查筛选出60例高危患者，随机分为射频消融治疗组和对照组，对照组27例中12例(44%)出现威胁生命的心动过速，3例猝死；低危组10%出现心动过速症状，没有猝死病例。
但儿童患者进行介入检查和治疗风险相对高，该研究中，参与试验的儿童在实施导管操作(有创心脏电生理检查——心脏内电生理检查，并非射频消融治疗操作)时，5例(3%)发生麻醉相关并发症，1例出现一过性呼吸抑制，两例恶心呕吐， 1例患者出现了股静脉血栓。在实施射频消融治疗操作时，3例(15%)出现了射频相关并发症：1例出现一过性II度房室传导阻滞；1例完全右束支传导阻滞；1例轻度心包渗出。庆幸的是，这些并发症患儿只是住院时间延长，没有出现死亡。
, 百拇医药
期待进一步临床证据
目前，是否进行介入评估和治疗，需要患者来参与选择。不进行射频治疗远期风险不是非常高，但是可能猝死；进行射频治疗围手术期有一过性风险，但是一劳永逸。究竟这部分患者该不该进行心脏内电生理检查评估和预防性射频消融治疗，仍然需要进一步的临床证据。
高连君教授介绍说，2008年底，意大利米兰San Raffaele大学医院的Pappone教授组织了由全球100个心脏中心参与的前瞻性临床研究，由于通过无创的方法筛选评估高危人群意义有限，研究主要利用心脏内电生理检查筛选高危人群，标准包括：电生理检查诱发持续或者非持续性室上性心动过速、房颤；存在多旁道；旁道不应期小于250毫秒；旁道有逆传功能等。目前，这一研究尚处于早期数据收集阶段。这一研究有望帮助学者们认清无症状预激综合征患者的危险性具体应如何评估，究竟哪些患者真正需要射频消融治疗。结果究竟会如何？对这部分患者如何进行危险评估和分层？是否需要再次修正指南？关于预激综合征仍有艰苦的工作需要继续进行下去。, http://www.100md.com