医院药师 能否走出药房参与临床
□本报记者 陈铮
新医改方案明确提出了“医药分开”的改革方向，如何做到医药分开，目前一些地方正在探索的主要有药房托管、剥离门诊药房等方式。无论是药房托管还是剥离门诊药房，都会使医院药师面临工作重点和模式的转换问题。新医改方案还提出，要建立基本药物制度，如何鼓励医疗机构合理使用基本药物，其中的措施就有完善医疗机构用药管理、处方审核制度，发挥医疗机构和药学技术人员在规范临床用药中的作用；建立基本药物使用和合理用药监测考核评估制度。医院药师如何应对新的形势？这对于药师真正走向临床是不是契机？记者走访了相关人士。
安全用药离不开药师
一位不愿透露姓名的医院药事管理专家认为，在对于药物的了解上，比如对药物动力学、药物的相互作用、药物不良反应等问题的认识上，药师有一定的优势。如果他们能与医师合作，同时为患者选择用药；会大大增加用药的合理性，减少不安全用药事件的发生。应该说，随着药物种类的增加，用药复杂性的增加，医院分科越来越细，药师参与临床治疗是一个必然的趋势。
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据首都医科大学宣武医院药剂科主任王育琴介绍，在医疗机构中，临床药学是以提高临床用药质量为目的，以药物与机体相互作用为核心，重点研究药物临床合理应用方法的综合学科。临床药学工作的开展，能有效监测药物在人体内的吸收、分布、代谢、排泄的全过程，通过这些工作可以遏制药物的不合理使用，从而降低药品不良反应的发生率，保障人们用药安全、有效。而临床药学工作需要由临床药师来开展，他们的职能应该包括：参与临床用药，与医师共同承担药物治疗结果，维护患者用药利益，尽力保护患者免受与用药有关的损害；负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；指导医师开展ADR的监测，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床作好细菌耐药监测；为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体给药方案；建立抗菌药物临床用药干预机制和监督体系，促进医药卫生资源合理使用；负责处方集与处方制度的制定，规范新药进入，加强药事管理。这些都会为安全用药提供保障等。
药师离临床仍有距离
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北京协和医院药师刘新月曾在本报撰文(见3月24日和4月28日B8版)，回顾了自己在美国交流学习期间看到、感受到的临床药师和医院药学服务工作。据介绍，美国的临床药师除了提供药品这项服务外，还参与从健康教育到疾病治疗、康复的整个过程，而且起着非常重要甚至是把关人的作用。比如，在疾病的治疗用药上，从药物动力学服务，到静脉药物转换为口服药物的序贯治疗，再到全静脉营养液(TPN)处方，药师都起着主导作用。在美国，医师和药师是相互信任、密切合作的关系，他们之间有着频繁的沟通，共同为患者服务。
王育琴也介绍说，美国医院药师协会(ASHP)是美国医院药学服务人员的联合组织，该协会最主要的工作原则之一就是“使病人受益”。以此为原则，经历了40余年的探索和发展，美国已经形成了药学博士培养和临床药学实践培训制度，并由经过这些严格训练的临床药师活跃在临床第一线，深入到病人床边，将药学服务带到临床的最前沿。反观我国，目前医院药学工作者的工作尚停留在调剂、发药，甚至是“使科室受益”或“使医院受益”的层面上，而针对患者所做的相关服务少得可怜。她说，临床药学在医院药学工作中的重要性是毋庸置疑的，但现在许多医院的药学工作者却无法下到临床一线开展药学服务工作，即使下到临床也是带着沉重的思想包袱，致使其发挥的作用不大。
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王育琴分析认为，目前，我国大部分药师的职能局限于窗口内进行，日常工作大致包括几个方面：调剂业务，主要任务是根据医生处方和医嘱进行；提供药品，并进行分类管理；为保证发药的速度和病人的需要做好各项准备工作，如药品分装等；统计工作，贵重药每日清算、普通药品每季盘点，进行经济核算；麻醉药品和医疗用毒性、精神药品的使用管理；药品的质量管理，检查药品的失效期及从药品的外观上来鉴别是否变质；制剂业务，主要配制标准制剂及非标准制剂等。这样的医院药学工作模式明显与上面提到的真正的临床药学相差甚远，可见目前药师的工作远远没有走进真正的临床药学服务。
医改或可成为转型契机
据分析，我国药师尚未真正走向临床的原因是多方面的，比如我国医院临床药学发展较晚，在医院临床药学发展过程中，临床药师没有得到社会认可，也没有得到医院领导重视，临床药师自身水平有限，没有制度保证等。但有一个因素不容忽视，那就是药师大量的精力被耗费在管理、发售药品上，同时也被人们想当然地认为其职能就是在药品管理和发售上。这在一定程度上阻碍了药师参与临床的深度和广度，限制了药师为医师、护士、患者提供技术含量更高的安全用药服务的工作。卫生部曾经规定，药学技术人员应占医院技术人员的8%，而事实上，目前全国的平均水平是5.92%。由于人员不够，药师每天忙于发药，根本没有时间进入临床。
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据了解，针对医院药学工作，卫生部等部门曾相继出台了多个规范性文件：2002年1月颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，2004年8月颁布了《处方管理办法(试行)》等，针对药师队伍的建设，从2005年到目前卫生部已经批准建立了50家临床药师培训基地；2007年10月卫生部又启动了临床药师制试点工作。这些明确规定了医院药学工作的职责——要以服务为中心，以临床药学为基础，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量，逐步建立临床药师制。虽然它们让人们认识到了临床药师的工作，但还远远没有把药师“送进”临床。
新医改指导意见中明确指出“完善医疗卫生机构用药管理及处方审核制度，发挥医疗机构和药学技术人员在规范临床用药中的作用”。一位不愿透露姓名的药剂科主任认为，这或许是一个契机，将使医院药学工作从单纯管理、调剂药品，发展为包含对医师处方或病历进行回顾性总结分析、血药浓度监测、不良反应监测、药学情报服务以及药物咨询等众多内容的真正药学监护模式的临床药学服务。随着新医改的推进，“医药分开”的大方向会将医院门诊药房与医院逐渐剥离。此时，不管是情愿还是不情愿，管理、发售药品的工作量将大大减少，临床药师必须要开拓生存空间，工作重点只能是转向临床，从提供药物转变到提供药学服务上。只有这样才能适应要求，在新的医疗体系中获得自己生存的价值。
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王育琴也认为，以药学监护(Pharmaceutical care)模式为核心的临床药学服务应成为医院药学工作者们的全新工作模式和理念，这意味着医院药学工作者的工作重点将从向患者提供药物和基本用药知识的解答，向提供全面而深入的、真正的药学服务转变。
她同时认为，虽然目前我国临床药师还没有像美国的药师那样全方位参与到临床中，但国内多家医院开展的药物咨询工作，已使许多患者受益。在咨询中药物相互作用、多种药物如何同用、药物与进餐的关系、药物的用法用量、各种缓释制剂的正确使用、各种喷雾剂的正确使用、眼药水的正确使用等、药物不良反应及其防治等有关药品的选择和使用的问题，已经成为医院药学工作者与患者之间沟通的热点问题。这应该是医院药学服务模式转型的一些尝试。随着新医改的进一步推进，类似这样的医院药学工作向真正药学服务模式靠拢的举措，将会更多更快地出现在医院药学工作之中。
北京大学第三医院药剂师严宝霞认为，为了适应这种转变，提升临床药师的自身素质是非常必要的。她说，面对医改、面对临床、面对病人，医院药学工作者需要更新和补充知识结构。与临床医师毕业后住院医师的培养体系不同，医院药学工作者直至目前尚未建立统一规范的药师毕业后教育体系，医院药学工作者的主要成长途径是在医院工作实践中边干边学。临床知识的匮乏，或者说跨学科知识的严重不足严重制约了我国医院药学工作的发展，迫切需要通过完善教育体系进行弥补。
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相关链接
美国的临床药学发展历程
20世纪初，美国药师的主要职责与社会作用是调配和出售药品，因此药师的任务是确保售出的药品是正确的、合格的。随着调剂工作的社会化和制剂生产的工业化，OTC处方的出现，治疗药物的选择由医生决定，药师的这一传统作用被逐渐减弱，药师的职责受到很大限制，于是在20世纪60年代诞生了临床药学，并进入过渡时期。在此期间，药师极力寻找各种途径，试图实现自身价值，首先药学教学课程内容进行重新修订，1962年美国医院药师协会(ASHP)批准了医院药学毕业实习标准方案，即药学临床训练 (Pharmacy Practice) 方案。此方案推向全国，造就了一批高水平的医院药师，1964年药物情报工作被列为医院药学实践范围，ASHP计划建立情报中心网络，开展药物情报培训工作。1966年开始进行药品不良反应的监察，1974年美国药学教育委员会发出新的标准，临床药学学员须按临床药学大纲规定，并需累计1500 小时的“临床实习生”的训练。1979年在堪萨斯市Missouri大学创立了美国临床药学学院(ACCP)。1985年ASHP召开了Hilton Head Conference会议，在这次会议上对临床药学工作进行了评估，同年颁布了“临床药学专家准则”。1989年以来，药源性发病率和死亡率的增加，进一步使药房向以病人为中心的监护时期发展，通过开展以病人为中心的药学服务，防止药源性问题的发生，提高药物治疗的有效性，并降低治疗费用。在各种尝试中，于是有人提出了“以病人为中心的药学服务”，在1975年发表的“Quality of Pharmaceutical Care in Hospitals”一文中首先提出了“药学监护”这一概念，直至1990年Hepler和Strang完善了这一概念，明确指出药学监护是药学实践的宗旨，至此临床药学服务已向“药学监控模式”全面发展。, 百拇医药
新医改方案明确提出了“医药分开”的改革方向，如何做到医药分开，目前一些地方正在探索的主要有药房托管、剥离门诊药房等方式。无论是药房托管还是剥离门诊药房，都会使医院药师面临工作重点和模式的转换问题。新医改方案还提出，要建立基本药物制度，如何鼓励医疗机构合理使用基本药物，其中的措施就有完善医疗机构用药管理、处方审核制度，发挥医疗机构和药学技术人员在规范临床用药中的作用；建立基本药物使用和合理用药监测考核评估制度。医院药师如何应对新的形势？这对于药师真正走向临床是不是契机？记者走访了相关人士。
安全用药离不开药师
一位不愿透露姓名的医院药事管理专家认为，在对于药物的了解上，比如对药物动力学、药物的相互作用、药物不良反应等问题的认识上，药师有一定的优势。如果他们能与医师合作，同时为患者选择用药；会大大增加用药的合理性，减少不安全用药事件的发生。应该说，随着药物种类的增加，用药复杂性的增加，医院分科越来越细，药师参与临床治疗是一个必然的趋势。
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据首都医科大学宣武医院药剂科主任王育琴介绍，在医疗机构中，临床药学是以提高临床用药质量为目的，以药物与机体相互作用为核心，重点研究药物临床合理应用方法的综合学科。临床药学工作的开展，能有效监测药物在人体内的吸收、分布、代谢、排泄的全过程，通过这些工作可以遏制药物的不合理使用，从而降低药品不良反应的发生率，保障人们用药安全、有效。而临床药学工作需要由临床药师来开展，他们的职能应该包括：参与临床用药，与医师共同承担药物治疗结果，维护患者用药利益，尽力保护患者免受与用药有关的损害；负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；指导医师开展ADR的监测，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床作好细菌耐药监测；为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体给药方案；建立抗菌药物临床用药干预机制和监督体系，促进医药卫生资源合理使用；负责处方集与处方制度的制定，规范新药进入，加强药事管理。这些都会为安全用药提供保障等。
药师离临床仍有距离
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北京协和医院药师刘新月曾在本报撰文(见3月24日和4月28日B8版)，回顾了自己在美国交流学习期间看到、感受到的临床药师和医院药学服务工作。据介绍，美国的临床药师除了提供药品这项服务外，还参与从健康教育到疾病治疗、康复的整个过程，而且起着非常重要甚至是把关人的作用。比如，在疾病的治疗用药上，从药物动力学服务，到静脉药物转换为口服药物的序贯治疗，再到全静脉营养液(TPN)处方，药师都起着主导作用。在美国，医师和药师是相互信任、密切合作的关系，他们之间有着频繁的沟通，共同为患者服务。
王育琴也介绍说，美国医院药师协会(ASHP)是美国医院药学服务人员的联合组织，该协会最主要的工作原则之一就是“使病人受益”。以此为原则，经历了40余年的探索和发展，美国已经形成了药学博士培养和临床药学实践培训制度，并由经过这些严格训练的临床药师活跃在临床第一线，深入到病人床边，将药学服务带到临床的最前沿。反观我国，目前医院药学工作者的工作尚停留在调剂、发药，甚至是“使科室受益”或“使医院受益”的层面上，而针对患者所做的相关服务少得可怜。她说，临床药学在医院药学工作中的重要性是毋庸置疑的，但现在许多医院的药学工作者却无法下到临床一线开展药学服务工作，即使下到临床也是带着沉重的思想包袱，致使其发挥的作用不大。
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王育琴分析认为，目前，我国大部分药师的职能局限于窗口内进行，日常工作大致包括几个方面：调剂业务，主要任务是根据医生处方和医嘱进行；提供药品，并进行分类管理；为保证发药的速度和病人的需要做好各项准备工作，如药品分装等；统计工作，贵重药每日清算、普通药品每季盘点，进行经济核算；麻醉药品和医疗用毒性、精神药品的使用管理；药品的质量管理，检查药品的失效期及从药品的外观上来鉴别是否变质；制剂业务，主要配制标准制剂及非标准制剂等。这样的医院药学工作模式明显与上面提到的真正的临床药学相差甚远，可见目前药师的工作远远没有走进真正的临床药学服务。
医改或可成为转型契机
据分析，我国药师尚未真正走向临床的原因是多方面的，比如我国医院临床药学发展较晚，在医院临床药学发展过程中，临床药师没有得到社会认可，也没有得到医院领导重视，临床药师自身水平有限，没有制度保证等。但有一个因素不容忽视，那就是药师大量的精力被耗费在管理、发售药品上，同时也被人们想当然地认为其职能就是在药品管理和发售上。这在一定程度上阻碍了药师参与临床的深度和广度，限制了药师为医师、护士、患者提供技术含量更高的安全用药服务的工作。卫生部曾经规定，药学技术人员应占医院技术人员的8%，而事实上，目前全国的平均水平是5.92%。由于人员不够，药师每天忙于发药，根本没有时间进入临床。
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据了解，针对医院药学工作，卫生部等部门曾相继出台了多个规范性文件：2002年1月颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，2004年8月颁布了《处方管理办法(试行)》等，针对药师队伍的建设，从2005年到目前卫生部已经批准建立了50家临床药师培训基地；2007年10月卫生部又启动了临床药师制试点工作。这些明确规定了医院药学工作的职责——要以服务为中心，以临床药学为基础，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量，逐步建立临床药师制。虽然它们让人们认识到了临床药师的工作，但还远远没有把药师“送进”临床。
新医改指导意见中明确指出“完善医疗卫生机构用药管理及处方审核制度，发挥医疗机构和药学技术人员在规范临床用药中的作用”。一位不愿透露姓名的药剂科主任认为，这或许是一个契机，将使医院药学工作从单纯管理、调剂药品，发展为包含对医师处方或病历进行回顾性总结分析、血药浓度监测、不良反应监测、药学情报服务以及药物咨询等众多内容的真正药学监护模式的临床药学服务。随着新医改的推进，“医药分开”的大方向会将医院门诊药房与医院逐渐剥离。此时，不管是情愿还是不情愿，管理、发售药品的工作量将大大减少，临床药师必须要开拓生存空间，工作重点只能是转向临床，从提供药物转变到提供药学服务上。只有这样才能适应要求，在新的医疗体系中获得自己生存的价值。
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王育琴也认为，以药学监护(Pharmaceutical care)模式为核心的临床药学服务应成为医院药学工作者们的全新工作模式和理念，这意味着医院药学工作者的工作重点将从向患者提供药物和基本用药知识的解答，向提供全面而深入的、真正的药学服务转变。
她同时认为，虽然目前我国临床药师还没有像美国的药师那样全方位参与到临床中，但国内多家医院开展的药物咨询工作，已使许多患者受益。在咨询中药物相互作用、多种药物如何同用、药物与进餐的关系、药物的用法用量、各种缓释制剂的正确使用、各种喷雾剂的正确使用、眼药水的正确使用等、药物不良反应及其防治等有关药品的选择和使用的问题，已经成为医院药学工作者与患者之间沟通的热点问题。这应该是医院药学服务模式转型的一些尝试。随着新医改的进一步推进，类似这样的医院药学工作向真正药学服务模式靠拢的举措，将会更多更快地出现在医院药学工作之中。
北京大学第三医院药剂师严宝霞认为，为了适应这种转变，提升临床药师的自身素质是非常必要的。她说，面对医改、面对临床、面对病人，医院药学工作者需要更新和补充知识结构。与临床医师毕业后住院医师的培养体系不同，医院药学工作者直至目前尚未建立统一规范的药师毕业后教育体系，医院药学工作者的主要成长途径是在医院工作实践中边干边学。临床知识的匮乏，或者说跨学科知识的严重不足严重制约了我国医院药学工作的发展，迫切需要通过完善教育体系进行弥补。
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美国的临床药学发展历程
20世纪初，美国药师的主要职责与社会作用是调配和出售药品，因此药师的任务是确保售出的药品是正确的、合格的。随着调剂工作的社会化和制剂生产的工业化，OTC处方的出现，治疗药物的选择由医生决定，药师的这一传统作用被逐渐减弱，药师的职责受到很大限制，于是在20世纪60年代诞生了临床药学，并进入过渡时期。在此期间，药师极力寻找各种途径，试图实现自身价值，首先药学教学课程内容进行重新修订，1962年美国医院药师协会(ASHP)批准了医院药学毕业实习标准方案，即药学临床训练 (Pharmacy Practice) 方案。此方案推向全国，造就了一批高水平的医院药师，1964年药物情报工作被列为医院药学实践范围，ASHP计划建立情报中心网络，开展药物情报培训工作。1966年开始进行药品不良反应的监察，1974年美国药学教育委员会发出新的标准，临床药学学员须按临床药学大纲规定，并需累计1500 小时的“临床实习生”的训练。1979年在堪萨斯市Missouri大学创立了美国临床药学学院(ACCP)。1985年ASHP召开了Hilton Head Conference会议，在这次会议上对临床药学工作进行了评估，同年颁布了“临床药学专家准则”。1989年以来，药源性发病率和死亡率的增加，进一步使药房向以病人为中心的监护时期发展，通过开展以病人为中心的药学服务，防止药源性问题的发生，提高药物治疗的有效性，并降低治疗费用。在各种尝试中，于是有人提出了“以病人为中心的药学服务”，在1975年发表的“Quality of Pharmaceutical Care in Hospitals”一文中首先提出了“药学监护”这一概念，直至1990年Hepler和Strang完善了这一概念，明确指出药学监护是药学实践的宗旨，至此临床药学服务已向“药学监控模式”全面发展。, 百拇医药