几例抗菌药不合理应用解析
□黎春辉
据世界卫生组织(WHO)统计，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药。我国不合理用药占所有用药者的11%~26%，因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为临床工作的当务之急。实行临床药师查房制度，可对临床用药进行有效监督、指导及合理干预，并及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。现将我院临床药师参与临床查房发现并纠正的数个抗感染药物不合理应用典型病例进行用药分析，介绍如下。
例1：男，61岁，2型糖尿病并发足部感染，患者对β内酰胺类抗生素过敏。医师选用左氧氟沙星与克林霉素联用控制感染，并口服降糖药盐酸二甲双胍与达美康，仍采用足部感染前用药剂量(在感染前血糖一直控制较好)，加用复方丹参静滴改善足部微循环。
医嘱出来后，临床药师认为不妥。①左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者可干扰其体内血糖的稳定，有可能出现高血糖或低血糖状态，不利于患者血糖的控制。②氟喹诺酮类药物与复方丹参注射液存在配伍禁忌。临床上常有静脉输入左氧氟沙星药后接着输复方丹参注射液，两种药物交融时，输液管内出现淡黄色絮状沉淀而发生不良反应的报道。③对糖尿病足需积极有效地控制血糖，减少细菌繁殖条件是最关键的一步，血糖不达标，单纯换药或抗感染是徒劳的。此时不允许用口服降糖药，要及时使用胰岛素治疗。血糖控制好了，选用足量有效抗菌药物才能有效。
, 百拇医药
患者对β内酰胺类抗生素过敏，针对革兰氏阳性菌为主的金葡菌感染和混合感染，宜选用：方案(一)，磷霉素与克林霉素联用，其对金黄色葡萄球菌、厌氧菌抗菌力强；方案(二)，如属耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，可采用磷霉素与万古霉素联用。
临床医师采纳建议后，取消了左氧氟沙星与口服降糖药物，选用了方案(二)控制感染，控制血糖，同时予以胰岛素、654-2注射液外敷换药，复方丹参静滴改善足部微循环。由于磷霉素干扰细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性被破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，故联合用药时应恪守“时间差攻击疗法”，告诉护士静滴时先给磷霉素，1小时后再给万古霉素，此时杀菌效果最强，抗生素后效应(PAE)也最长。7日后，患者血培养及药敏试验结果为MRSA感染，对万古霉素敏感，继续治疗1个月，患者糖尿病足治愈出院。
例2：男，54岁，痛风性关节炎，医嘱予以0.9%氯化钠250毫升，林可霉素1.2克，静滴，两次/天；0.9%氯化钠250毫升，头孢西丁1.0克，静滴，两次/天。
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临床药师看到处方后马上指出：痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊乱所导致的尿酸结晶沉积于关节面，引起的局部粒细胞浸润及炎症反应的一种疾病，属非化脓性非特异性炎症反应，无抗菌药物应用指征。医生予以采纳，停用了所有抗菌药物。
例3：男，62岁，左胫骨粉碎性骨折、皮肤软组织挫伤手术患者。术前讨论预防感染用药：术前30分钟克林霉素0.6克静滴一次；术后0.9%氯化钠250毫升，氨曲南1.0克，静滴两次/天，5%葡萄糖250毫升，克林霉素0.6克，静滴两次/天。
临床药师参与讨论，认为不妥。①皮肤软组织挫伤和骨科手术，主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌以G+为主，一般首选对G+感染效果肯定的杀菌剂而非抑菌剂，且安全及价格相对低廉的第一代头孢菌素，如头孢唑啉。②氨曲南仅对G-有效，对G+及厌氧菌无效，所以氨曲南不宜选用。克林霉素对金葡菌、厌氧菌敏感，透过骨关节及在皮肤软组织中浓度高，但手术预防用药应选用杀菌剂，使药物迅速作用于手术切口部位，赶在污染发生之前“严阵以待”。老年患者免疫机能低下，宜选杀菌药快速静脉滴注，而不宜选用林可霉素这类速效抑菌剂。③克林霉素术前用药，由于快速静脉滴注时可引起血压下降和心电图改变，手术中与麻醉药、肌松药合用时，可增加神经肌肉阻滞使用，甚至可能引起呼吸麻痹，对老年前列腺患者可引起尿潴留。④患者只有对青霉素过敏，头孢菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染时才选用林可霉素类药。⑤预防用药原则：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵(污染)切口细菌的药物浓度(时间依赖型大于5MIC)。头孢唑啉1.0克术前30分钟给药，足以杀灭金葡菌。
, 百拇医药
与医师商讨后，决定选用头孢唑啉1.0克术前30分钟给药，若手术超过3小时，给予第2个剂量。术后头孢唑啉1.0克，静滴，3次/天，第三天停药。患者术后恢复好，无感染，1周后治愈出院。
例4：女，42岁，支气管炎，患者对青霉素、头孢类药过敏。医嘱予以克林霉素0.6克，静滴，两次/天；阿奇霉素0.5克，静滴，两次/天，防治感染。
临床药师认为不妥。①克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，所以两药不宜联用。②阿奇霉素半衰期长，0.5克静滴1次/天即可，3天一疗程，可维持稳定血药浓度达10天。一天两次用法不对，药物易蓄积，毒性增加。建议临床医师选用其中一种抗生素治疗，改用阿奇霉素0.5克，1次/天，临床医师予以采纳。
由此可见，临床药师参与临床查房，在深入临床一线参与药物治疗的整个过程中，可以从抗菌药物的药效学、药动学、药物相互作用、药物可能发生的不良反应、配伍禁忌及抗菌药物临床应用指导原则等方面充分发挥自身优势，与医护人员紧密协作，及时处理纠正临床不合理应用抗菌药物现象，不但提高了临床治愈率，杜绝了医生乱用药、重复用药现象，同时减轻患者经济负担，提高了合理使用抗菌药物的能力。
(作者为湖南省岳阳市中医院临床药学室主任), 百拇医药
据世界卫生组织(WHO)统计，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药。我国不合理用药占所有用药者的11%~26%，因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为临床工作的当务之急。实行临床药师查房制度，可对临床用药进行有效监督、指导及合理干预，并及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。现将我院临床药师参与临床查房发现并纠正的数个抗感染药物不合理应用典型病例进行用药分析，介绍如下。
例1：男，61岁，2型糖尿病并发足部感染，患者对β内酰胺类抗生素过敏。医师选用左氧氟沙星与克林霉素联用控制感染，并口服降糖药盐酸二甲双胍与达美康，仍采用足部感染前用药剂量(在感染前血糖一直控制较好)，加用复方丹参静滴改善足部微循环。
医嘱出来后，临床药师认为不妥。①左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者可干扰其体内血糖的稳定，有可能出现高血糖或低血糖状态，不利于患者血糖的控制。②氟喹诺酮类药物与复方丹参注射液存在配伍禁忌。临床上常有静脉输入左氧氟沙星药后接着输复方丹参注射液，两种药物交融时，输液管内出现淡黄色絮状沉淀而发生不良反应的报道。③对糖尿病足需积极有效地控制血糖，减少细菌繁殖条件是最关键的一步，血糖不达标，单纯换药或抗感染是徒劳的。此时不允许用口服降糖药，要及时使用胰岛素治疗。血糖控制好了，选用足量有效抗菌药物才能有效。
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患者对β内酰胺类抗生素过敏，针对革兰氏阳性菌为主的金葡菌感染和混合感染，宜选用：方案(一)，磷霉素与克林霉素联用，其对金黄色葡萄球菌、厌氧菌抗菌力强；方案(二)，如属耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，可采用磷霉素与万古霉素联用。
临床医师采纳建议后，取消了左氧氟沙星与口服降糖药物，选用了方案(二)控制感染，控制血糖，同时予以胰岛素、654-2注射液外敷换药，复方丹参静滴改善足部微循环。由于磷霉素干扰细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性被破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，故联合用药时应恪守“时间差攻击疗法”，告诉护士静滴时先给磷霉素，1小时后再给万古霉素，此时杀菌效果最强，抗生素后效应(PAE)也最长。7日后，患者血培养及药敏试验结果为MRSA感染，对万古霉素敏感，继续治疗1个月，患者糖尿病足治愈出院。
例2：男，54岁，痛风性关节炎，医嘱予以0.9%氯化钠250毫升，林可霉素1.2克，静滴，两次/天；0.9%氯化钠250毫升，头孢西丁1.0克，静滴，两次/天。
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临床药师看到处方后马上指出：痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊乱所导致的尿酸结晶沉积于关节面，引起的局部粒细胞浸润及炎症反应的一种疾病，属非化脓性非特异性炎症反应，无抗菌药物应用指征。医生予以采纳，停用了所有抗菌药物。
例3：男，62岁，左胫骨粉碎性骨折、皮肤软组织挫伤手术患者。术前讨论预防感染用药：术前30分钟克林霉素0.6克静滴一次；术后0.9%氯化钠250毫升，氨曲南1.0克，静滴两次/天，5%葡萄糖250毫升，克林霉素0.6克，静滴两次/天。
临床药师参与讨论，认为不妥。①皮肤软组织挫伤和骨科手术，主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌以G+为主，一般首选对G+感染效果肯定的杀菌剂而非抑菌剂，且安全及价格相对低廉的第一代头孢菌素，如头孢唑啉。②氨曲南仅对G-有效，对G+及厌氧菌无效，所以氨曲南不宜选用。克林霉素对金葡菌、厌氧菌敏感，透过骨关节及在皮肤软组织中浓度高，但手术预防用药应选用杀菌剂，使药物迅速作用于手术切口部位，赶在污染发生之前“严阵以待”。老年患者免疫机能低下，宜选杀菌药快速静脉滴注，而不宜选用林可霉素这类速效抑菌剂。③克林霉素术前用药，由于快速静脉滴注时可引起血压下降和心电图改变，手术中与麻醉药、肌松药合用时，可增加神经肌肉阻滞使用，甚至可能引起呼吸麻痹，对老年前列腺患者可引起尿潴留。④患者只有对青霉素过敏，头孢菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染时才选用林可霉素类药。⑤预防用药原则：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵(污染)切口细菌的药物浓度(时间依赖型大于5MIC)。头孢唑啉1.0克术前30分钟给药，足以杀灭金葡菌。
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与医师商讨后，决定选用头孢唑啉1.0克术前30分钟给药，若手术超过3小时，给予第2个剂量。术后头孢唑啉1.0克，静滴，3次/天，第三天停药。患者术后恢复好，无感染，1周后治愈出院。
例4：女，42岁，支气管炎，患者对青霉素、头孢类药过敏。医嘱予以克林霉素0.6克，静滴，两次/天；阿奇霉素0.5克，静滴，两次/天，防治感染。
临床药师认为不妥。①克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，所以两药不宜联用。②阿奇霉素半衰期长，0.5克静滴1次/天即可，3天一疗程，可维持稳定血药浓度达10天。一天两次用法不对，药物易蓄积，毒性增加。建议临床医师选用其中一种抗生素治疗，改用阿奇霉素0.5克，1次/天，临床医师予以采纳。
由此可见，临床药师参与临床查房，在深入临床一线参与药物治疗的整个过程中，可以从抗菌药物的药效学、药动学、药物相互作用、药物可能发生的不良反应、配伍禁忌及抗菌药物临床应用指导原则等方面充分发挥自身优势，与医护人员紧密协作，及时处理纠正临床不合理应用抗菌药物现象，不但提高了临床治愈率，杜绝了医生乱用药、重复用药现象，同时减轻患者经济负担，提高了合理使用抗菌药物的能力。
(作者为湖南省岳阳市中医院临床药学室主任), 百拇医药