基本医疗卫生制度：是社会共济而非“免费午餐”
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□文/蔡江南 图/本报记者 熊光明
编者按
4月6日和7日，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》相继公布。业内人士在热烈讨论新医改方案的同时，对其中的核心——基本医疗卫生制度尤为关注。
本文作者认为，新医改方案在将基本医疗卫生制度作为公共产品提供给全民时，在现阶段并没有将其作为“免费的午餐”。这不仅是由于政府财力不允许，而且完全的“免费午餐”也会导致基本医疗卫生供给的低效率和浪费，从而无法最大限度地满足广大人民群众不断增长的医疗卫生需要。本文提醒人们，推行基本医疗卫生制度要结合国家的现实，只有社会共济才能可持续发展，其观点值得人们认真思考。
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)明确提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。《意见》强调，到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。
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卫生部有关负责人指出，医改进行这么多年，以往重具体政策层面，这次明确提出建立基本医疗卫生制度，这是一个重大突破，确立了医改及卫生事业发展的总体方向，所有的政策都应朝着这个目标努力。
新医改方案的核心是基本医疗卫生制度，突出的是“基本”这两个字。笔者认为，要顺利地推行基本医疗卫生制度，首先就要对其“基本”进行界定，然后是要确保这一制度的可持续性。
基本医疗卫生制度的界定
《意见》强调，坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点……
基本医疗卫生制度包括了四大体系，即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系。从新医改方案来看，相对而言，公共卫生服务体系的范围比较容易界定，也是争议最小的。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》(以下简称《实施方案》)则进一步提出，人均基本公共卫生费用在2011年不低于20元，这样就规定了一个量化的、可操作的标准。新医改方案在药品供应保障体系部分，提出了建立国家基本药物制度，这样就解决了如何界定药品供应保障体系中的“基本”部分。但是，如何界定医疗服务体系则比较困难。世界卫生组织2008年的世界卫生报告主题是初级卫生保健。笔者原希望查一下该报告，看看我们的基本医疗卫生制度是否与世界卫生组织定义的初级卫生保健制度一致。然而，整个报告却并没有提供一个清楚明确的定义。看来，如何定义“基本”还是“初级”医疗卫生是一个世界性的难题。在发达国家，初级医疗服务通常是指由包括全科医生、小儿科医生、普通门诊医生等提供的门诊医疗服务，不包括住院和动手术。
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从对新医改方案的整体理解来看，基本医疗服务体系实际上包含了两个部分：第一，初级医疗服务与发达国家全科医生提供的服务定义相同，这与我们以农村和社区基层医疗服务为重点是一致的。第二，以城市医院为主体的中高级医疗服务。如果不包括这部分的话，大病的治疗将排除在基本医疗服务体系之外，这将与基本医疗保障制度的覆盖内容相冲突。由此可见，新医改方案中的基本医疗服务并没有从服务本身进行界定，而是从疾病支付的角度进行界定。
新医改方案的基本医疗保障体系包括四个组成部分，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助。实施方案提出，坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸。由此可见，这里的基本医疗保障包括对重大疾病的支付，而不限于全科医生服务范围的门诊小病。实施方案中进一步将医保的最高支付限额提高到人均收入的6倍以上，这样便为医保的水平界定了一个量化指标。
综上所述，基本医疗卫生制度的下限可以是由公共卫生、门诊医疗和基本药物组成的初级医疗服务体系，主要以疾病预防、常见病和多发病的治疗为核心内容。它的上限可以包括我国目前的大部分医疗卫生服务或大部分医疗卫生费用。但是，我国目前的经济发展水平决定了在此基础上的医疗服务只能是一种费用较低的基本医疗卫生服务水平。
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基本医疗卫生制度的筹资
医疗卫生的筹资方式可以简单地划分为三种：1.个人现金支付，即由个人直接支付医疗费用；2.政府税收支付，然后由个人免费使用，这又可以称为“免费午餐”的方式；3.医疗保险支付，根据医疗保险的筹资范围，又可以划分为更具体的类型。如果是社会医疗保险，保险资金由个人、企业、政府多种渠道筹集，资金的使用在一定的社会范围内共享， 这种筹资方式体现了社会共济的原则。
新医改方案提出的基本医疗卫生制度并没有采取单一的筹资方式，而是由三种筹资方式组成的混合体。对于由城乡基层卫生机构提供的初级医疗服务来说，政府资金补偿的作用比较大，这也是新医改方案规定的政府投入的一个重要部分。但是初级医疗卫生服务并不是向被服务者免费提供的，使用者除了支付较低水平的现金外，主要由基本医疗保障体系来支付。对于城市医院提供的中高级医疗卫生服务来说，个人现金支付部分相对较高，同时基本医疗保障体系的支付占有重要地位。由此可见，基本医疗服务的资金来源包括了政府、个人和医疗保险，这种筹资方式体现了社会共济的原则，因此说基本医疗服务在新医改方案中并没有以“免费午餐”的方式向被服务者无偿供给。
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在新医改方案的基本医疗保障体系中，新型农村合作医疗由农民缴费和政府投入两部分组成，从全国平均来看，政府投入占了大头。在城市居民基本医疗保险中，同样由个人缴费和政府投入两部分组成，城市居民个人缴费比重超过农民个人缴费的比重。城市职工基本医疗保险则完全由职工本人和企业双方缴费组成，政府没有直接的投入。最后，城乡医疗救助完全是政府资金，对于接受补助的个人来说是“免费午餐”。因此，在基本医疗保障体系中，除了医疗救助外，主要是运用社会共济的原则，通过社会保险的方式来进行筹资。
在药品供应保障体系中，政府在国家基本药物制度上将发挥积极的领导作用，这样有助于降低基本药物的中间加价，使得药价降低。基本药物仍然是通过基本医疗保障体系来支付的，不是作为“免费午餐”来供应的，其医保报销比例要高于其他药物。
总之，作为新医改方案核心内容的基本医疗卫生制度，除了公共卫生和城乡医疗救助是通过完全依靠政府筹资的方式，并且作为公共产品或“免费午餐”提供给人们之外，这个制度在总体上是依靠个人、企业和政府来进行社会筹资的，体现了社会共济的原则，并没有将整个基本医疗卫生制度都当作“免费午餐”。这不仅是由于政府财力不允许，而且完全的“免费午餐”也会导致基本医疗卫生供给的低效率和浪费，从而无法最大限度地满足广大人民不断增长的医疗卫生需要，也不利于基本医疗卫生制度的可持续运作。
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(作者为复旦大学经济学院公共经济学系教授、系主任)
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《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)提出，到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。
基本医疗卫生制度由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四大体系组成，四位一体、相辅相成，配套建设、协调发展。
《意见》提出，全面加强公共卫生服务体系建设，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务；进一步完善医疗服务体系，坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。
《意见》要求，加快建设医疗保障体系，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系；建立健全药品供应保障体系，加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。, http://www.100md.com