“健康教育和健康管理是最好的疫苗”
黄建始教授谈正确认识、理性应对H1N1流感流行
2009年3、4月间始发于墨西哥和美国的甲型H1N1流行性感冒，迅速将全球的关注点从金融危机转向这个既老又新的病毒性传染病。5月5日国务院常务会议强调，当前防控甲型H1N1流感处在关键时期，境外疫情已发展到20多个国家和地区，我国仍然面临传入风险，对此我们必须保持高度警惕，绝不可掉以轻心。
与包括SARS在内的传染病相比，这次甲型H1N1流感有哪些新的特点？流感等传染性疾病频频来袭意味着什么？阻击、防范流感最为有效的方法是什么？就这些读者关注的话题，记者采访了我国著名健康管理专家、北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始教授。
记者：您怎样看这次的甲型H1N1流感疫情？
黄建始：这次流感的一大特征是发病快，传播迅猛。4月24日世界卫生组织首次公布信息时，疫情仅局限于墨西哥和美国两国。到5月6日，12天内疫情蔓延到全球22个国家和地区，确诊病例已达1516例，死亡病例30例。4月25日，世界卫生组织宣布人感染甲型H1N1流感疫情是“国际关注的突发公共卫生事件”并破例在三天内二次提高流感大流行的警告级别，从第三级提升到第五级，信息十分明确：人类应对流感大流行的形势十分严峻，“敌人”已经兵临城下了。警告级别5级的特点是在世界卫生组织的一个区域(世界卫生组织将全球分为六个区域)内至少有两个国家已经发生病毒的人际传播。这是一个强烈的信号，表明流感大流行迫在眉睫，有计划地部署战前的组织、交流和实施等缓解措施的时间已经不多了。世界卫生组织的行动引起全球媒体和各国政府的高度重视。各国政府纷纷采取措施，调动资源，积极应对。
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记者：一听到又有大范围疫情爆发，我们很多人都会联想到几年前的SARS肆虐，同为传染性疾病，SARS和甲型H1N1流感有何异同？
黄建始：两者引起的都是急性呼吸道传染病，这种急性呼吸道传染病是所有传染病中传播速度最快，可以通过咳嗽、打喷嚏等传播，因为传播快，其影响的范围就很大；第二个相同点，都是新发的、人类对它没有免疫力的传染病。
两者的不同点：根据现有资料，SARS病死率相对高，早期病死率甚至高达10%以上，这次甲型H1N1流感根据截止到5月6日上午的数据，病死率是2%，所以它对人类生命的威胁不如SARS；第二，SARS是从未见过，突如其来的；而流感据最早记载至少已有700多年的历史，分离出流感病毒也已有70多年了，对流感病毒的研究已经非常深入，在分子基因水平上也已经研究的很清楚了。同时人类应对流感也积累了大量经验，而对SARS则没有经验。
上世纪人类经过的大的全球性流感大流行就有3次，1918~1919年这次是人类有史以来最大的一次致命性的公共卫生事件，死亡人数据不同文献估计在2000万到1亿之间，当时全球人口是18亿，在24个星期里夺走了2000万到1亿人的生命。后两次是香港(1957)和亚洲流感(1968)，导致了近百万人的死亡。而全球现在花的资源最多、研究最多的对人类政治、经济等影响最大的传染病——艾滋病，在24年时间里夺去了约2300万人的生命，现在全球人口是60亿。可见流感是比艾滋病对人类更具挑战的传染病。
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记者：您刚才提到了世卫组织三天内二次提高对这次甲型H1N1流感大流行的警告级别，为什么在科学技术高度发达的今天，世卫组织、各国政府和媒体会对一个并不陌生的急性呼吸道病毒性传染病如临大敌？
黄建始：首先因为流感的流行进程快，传播广泛，并发症后果严重，对人类危害巨大。其次，甲型流感病毒的抗原性不稳定。已知流感病毒有两种变化规律，其中之一是抗原漂移，使得流感病毒的一些片断每年都会发生变化，人的免疫系统通常会识别这些局部变化，但若变化较多，人的免疫系统就很难做到及时识别，这样就造成每年都有小范围的流感流行和局部暴发，所以每年都要打新的流感疫苗。此外，人们也已知在一个不知道的、无法预见的时间间隔内，流感病毒会进化成一种崭新的亚型，对这种全新的病毒亚型，人的免疫系统短期内完全无法识别。
流感病毒分甲乙丙(ABC)三个亚型，已知甲型流感病毒是变化最频繁，传染范围也最大的流感病毒。它可在人，也可在猪、马、海豹等动物身上发生。发生在人身上称为人流感，发生在猪身上称为猪流感，发生在马身上称马流感，发生在禽身上称为禽流感。通常情况下是井水不犯河水，发生在人身上的流感就在人际间传播，很少传给马和猪。同样发生在马、猪上的病毒基本上也不会传给人。即使传了，也不会继续在种间流行。但因为甲型流感病毒老是变，所以偶然事件也会发生。假如在人际间流行的人流感跑到猪里去，与猪流感病毒发生重组混合，产生下一代新毒株。这种重组在学术上称为“基因转换”。基因转换产生的新毒株，既有猪流感病毒的基因片段，又有人流感病毒的基因片段，人的免疫系统从未见过，糊涂了，不能识别，人就丧失了对这种新毒株的免疫力了。所以特别凶险，短期内就能造成全球性大流行。
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这次出现的甲型H1N1流感病毒就属于这种情况。前两年禽流感，就是由禽传给人。当时最担心的是禽流感病毒和人流感病毒在人身上混合产生新的毒株，也担心人身上的流感病毒和猪身上的流感流感病毒在猪身上重组，生出的“孩子”也就是新毒株，这是最可怕的。因为猪是近亲，鸡是远亲，近亲更容易繁殖，更易发生重组。所以这次一开始听说是猪流感，大家都很害怕。后来发现没有证据证明是在在猪身上混合而成的“孩子”。
美国人对这次甲型H1N1流感病毒已经鉴别出来，这一毒株有几种基因片断是原来的甲型H1N1流感病毒没有的：禽流感病毒基因片段，人流感病毒基因片段，猪流感病毒基因片段。因此这是一种少见的基因序列杂交体。2009年3-4月在北美暴发的甲型流感在最初被称为“猪流感”，正是因为含有猪流感病毒基因片段，以为是从猪身上混合而成的，指的是“猪源流感”。其实我们并不能确切证实它是猪源性的。本质上它是一种人类甲型流感病毒H1N1亚型的新毒株。该病毒的来源目前还不知道。世界动物健康组织(OIE)报告并没有在猪身上分离出这种病毒。关键是这种病毒在经过变异后，可以在人际间传播。
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所以这完全是一种全新的流感病毒。严格来讲，它是一种新型的针对人的流感病毒，世界卫生组织在4月30日更准确地将其命名为甲型H1N1流感病毒。也有专家认为，为与原来的甲型H1N1流感病毒区别，按照国际惯例，应该叫做“北美甲型H1N1流感病毒”。
记者：总结一下，您认为本次甲型流感流行的特点是？
黄建始：根据目前掌握的信息，这次流感流行已呈现如下特点：(1)由新的流感病毒变异株引起，人群普遍易感，已出现跨国、跨洲传播。(2)已经出现了人传人病例。(3)墨西哥出现了较多的重症和死亡病例。墨西哥与其他各国在发病年龄及病死率上存在很大的差别。美国的流行病学调查资料发现：患者中位年龄16岁(3-81岁)，超过80%在18岁以下，男女比例：2：3。而墨西哥病人主要是健康的青壮年，20-50岁。至今30例死亡病例中有29例发生在墨西哥，1例在美国，其余有确证病例的20个国家和地区都没有死亡病例。(4)流感病人在发病前一天已可排毒，有些人感染后不发病，但仍然具有传染性，隐性传染比例相当高，因此不能排除疫情传入我国的可能。
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记者：很多人感觉这些年由病毒引发的传染性疾病发生的频率大大增加，为什么会这样？
黄建始：确实是这样，有几种可能，一种是公共卫生监测体系完善了，原来不知道的，现在通过监测知道了；第二由于交通发达，人们的流动大大加快，这样就加快了病毒的传播速度，第三由于畜牧业大规模发展，工业化饲养，原来养鸡养鸭有正常生长周期，而现在工业化养殖，生长速度大大加快，基因突变转移也大大加快等等，是多种原因造成的。
另外在人类健康素质总体提升，寿命提高的同时，也出现了一大批免疫力极低的人群，如HIV病毒携带者、器官移植后的生存者等，它们都是免疫低下者，很容易感染，这批人数可能接近上亿。
最后一个原因，人类对自然的掠夺破坏越来越厉害。研究证明，66%的传染病病是从动物身上传播而来。前一阶段我刚完成一项研究，发现传染病发生和流行的主要影响因素至少有40多种，很多是经济、社会、环境等因素，而不仅仅是生物学因素。典型的例子就是这次同样的疾病，目前在墨西哥已经死了29人，而美国只死了1人，而这个人也是从墨西哥过去的。这至少可以说明一个国家公共卫生体系的重要性，也包括国民健康素养、医护人员的素养等等。我的课题组正在分析美国和墨西哥的有关资料，看是否能找出一些我们以后可以借鉴的信息。
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以上这些变化表明，当今的医学模式转变已经发生了极大变化，任何疾病的发生不仅仅有生物医学原因，还有更多的其他原因，因此单靠生物医学模式是不行的。SARS的重要教训之一就是仅仅靠研发特异性疫苗是完全不够的，“远水不解近渴”。对待突如其来的急性传染病，主要应该靠传统的公共卫生手段，非高科技手段，全民动员，全民防控，通过改变环境，改变个人的生活方式和习惯，不能依赖所谓的“高科技手段”。疫苗研究当然很重要，但在整个群体防控工作中不能放在最重要的地位，应该将群防群控放在首位。新疫苗通常要在疾病爆发6个月后才有可能做出来。做出来后是否有效，是否安全，是否能生产出足够数量供13亿人用，如何以最快的速度接种到13亿人身上，太多无法确定的因素了。应对传染病，要快而准，不允许我们像做科研那样可以试错，应对传染病的试错是要以生命做代价的。
记者：您已经提到了对策，科学理性务实应对甲型H1N1流感流行，我们应该有哪些准备？
黄建始：目前在思想上和行动上我们绝对不能有丝毫的松懈。历史上流感大流行的经验教训告诉我们，大流感的第二冲击波造成的死亡人数远比第一冲击波多。其次，要在应对上做最好的准备，在挑战上做最坏的打算。因为绝大多数人对甲型H1N1流感病毒没有免疫力，随着甲型H1N1流感继续蔓延，在今后的几天，几周里，我们将会看到全球范围内更多的确诊病例，更多的住院病人，更多的死亡病例。因此，我们要做好打持久战的准备。
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此外，应对甲型H1N1流感，不能忘记我国存在庞大老年群体的国情。目前,我国60 岁以上的老年人已经超过1. 3 亿,从群体免疫的角度来看,老年人是我国这次甲型H1N1流感防治工作面对的一个特殊挑战：世界上没有第二个国家有数量如此庞大的老年群体。老年人的免疫力随年龄增长而降低,对流感的易感性增加。如果甲型H1N1流感感染老年人,毒力不强的病毒也可能对机体造成致命性的打击,使得病死率上升。
抓紧疫苗研制，应对流感第二冲击波，也应该成为应对甲型H1N1流感流行的一项重要措施。全球协调有组织地研制甲型H1N1流感疫苗应该是目前流感疫苗研制的重点。
记者：刚才您又讲到健康教育和健康管理是最好的疫苗。六年前在作抗击SARS的报道时，我们就报道过您这方面的观点，包括加强公共卫生的教育，这些都还言犹在耳。
黄建始：是的。在没有有效的疫苗之前，在没有足够全民使用的有效疫苗之前，在没有有效的全民接种保护机制之前，健康教育和健康管理仍然是最好的疫苗。所谓健康教育是帮助单独行动或集体行动的个人作出影响本人健康和其他人健康的知情决策的过程。而健康管理则是通过提供健康领域的科学信息来调动国民的积极性，确认和去除健康危险因素，维护和促进健康。
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具体到本次的甲型H1N1流感而言，健康教育和健康管理就是将流感疫情和防护知识交给公众，帮助公众从传染源，传播途径和易感人群三个环节充分认识到造成甲型H1N1流感流行的各种健康危险因素，帮助公众改变不健康的生活方式和习惯，如养成勤洗手、不扎堆，咳嗽和打喷嚏用纸巾捂住等预防呼吸道传染病的健康习惯。
传统上公共卫生是非高科技的，即政府主导、动员社区，科技保证，改变不利于健康的环境，改变不健康的个人习惯。有组织的社区努力再加上科技，包括高科技(疫苗和各类检测手段)和低科技(戴口罩、科学洗手等)。几年前应对SARS和禽流感的经验一再证明，通过控制传染源、切断传播途径，减少易感人群这些常规的公共卫生方法是最有效地防控传染病之道。
最好的办法是防患于未然，我们不能知道第一例病例发生在何时何地何人，但是，从第一个人传给100个人、1000个人还不传给任何人，这是可以通过努力做的很好的。这就是通过早发现、早报告、早隔离、早治疗来减少首例病人的传播范围。传给一个人问题不大，若能做到马上隔离起来，就不会危及群体。若传给1万个人就很难隔离了。这一点很重要。这一点依赖于两个条件，一是医务人员的高度警惕，二是公共卫生的“四早”技能。这个我们是有改善空间的。但这也不是一两天就能解决的。要从医学教育开始抓起，这很重要。医学教育，考试时指挥棒。美国医生执业考试中有七分之二的内容与公共卫生，预防医学，医疗卫生体系有关。还有就是老百姓的公共卫生素质也很重要，否则做不到四个早。, 百拇医药
与包括SARS在内的传染病相比，这次甲型H1N1流感有哪些新的特点？流感等传染性疾病频频来袭意味着什么？阻击、防范流感最为有效的方法是什么？就这些读者关注的话题，记者采访了我国著名健康管理专家、北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始教授。
记者：您怎样看这次的甲型H1N1流感疫情？
黄建始：这次流感的一大特征是发病快，传播迅猛。4月24日世界卫生组织首次公布信息时，疫情仅局限于墨西哥和美国两国。到5月6日，12天内疫情蔓延到全球22个国家和地区，确诊病例已达1516例，死亡病例30例。4月25日，世界卫生组织宣布人感染甲型H1N1流感疫情是“国际关注的突发公共卫生事件”并破例在三天内二次提高流感大流行的警告级别，从第三级提升到第五级，信息十分明确：人类应对流感大流行的形势十分严峻，“敌人”已经兵临城下了。警告级别5级的特点是在世界卫生组织的一个区域(世界卫生组织将全球分为六个区域)内至少有两个国家已经发生病毒的人际传播。这是一个强烈的信号，表明流感大流行迫在眉睫，有计划地部署战前的组织、交流和实施等缓解措施的时间已经不多了。世界卫生组织的行动引起全球媒体和各国政府的高度重视。各国政府纷纷采取措施，调动资源，积极应对。
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记者：一听到又有大范围疫情爆发，我们很多人都会联想到几年前的SARS肆虐，同为传染性疾病，SARS和甲型H1N1流感有何异同？
黄建始：两者引起的都是急性呼吸道传染病，这种急性呼吸道传染病是所有传染病中传播速度最快，可以通过咳嗽、打喷嚏等传播，因为传播快，其影响的范围就很大；第二个相同点，都是新发的、人类对它没有免疫力的传染病。
两者的不同点：根据现有资料，SARS病死率相对高，早期病死率甚至高达10%以上，这次甲型H1N1流感根据截止到5月6日上午的数据，病死率是2%，所以它对人类生命的威胁不如SARS；第二，SARS是从未见过，突如其来的；而流感据最早记载至少已有700多年的历史，分离出流感病毒也已有70多年了，对流感病毒的研究已经非常深入，在分子基因水平上也已经研究的很清楚了。同时人类应对流感也积累了大量经验，而对SARS则没有经验。
上世纪人类经过的大的全球性流感大流行就有3次，1918~1919年这次是人类有史以来最大的一次致命性的公共卫生事件，死亡人数据不同文献估计在2000万到1亿之间，当时全球人口是18亿，在24个星期里夺走了2000万到1亿人的生命。后两次是香港(1957)和亚洲流感(1968)，导致了近百万人的死亡。而全球现在花的资源最多、研究最多的对人类政治、经济等影响最大的传染病——艾滋病，在24年时间里夺去了约2300万人的生命，现在全球人口是60亿。可见流感是比艾滋病对人类更具挑战的传染病。
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记者：您刚才提到了世卫组织三天内二次提高对这次甲型H1N1流感大流行的警告级别，为什么在科学技术高度发达的今天，世卫组织、各国政府和媒体会对一个并不陌生的急性呼吸道病毒性传染病如临大敌？
黄建始：首先因为流感的流行进程快，传播广泛，并发症后果严重，对人类危害巨大。其次，甲型流感病毒的抗原性不稳定。已知流感病毒有两种变化规律，其中之一是抗原漂移，使得流感病毒的一些片断每年都会发生变化，人的免疫系统通常会识别这些局部变化，但若变化较多，人的免疫系统就很难做到及时识别，这样就造成每年都有小范围的流感流行和局部暴发，所以每年都要打新的流感疫苗。此外，人们也已知在一个不知道的、无法预见的时间间隔内，流感病毒会进化成一种崭新的亚型，对这种全新的病毒亚型，人的免疫系统短期内完全无法识别。
流感病毒分甲乙丙(ABC)三个亚型，已知甲型流感病毒是变化最频繁，传染范围也最大的流感病毒。它可在人，也可在猪、马、海豹等动物身上发生。发生在人身上称为人流感，发生在猪身上称为猪流感，发生在马身上称马流感，发生在禽身上称为禽流感。通常情况下是井水不犯河水，发生在人身上的流感就在人际间传播，很少传给马和猪。同样发生在马、猪上的病毒基本上也不会传给人。即使传了，也不会继续在种间流行。但因为甲型流感病毒老是变，所以偶然事件也会发生。假如在人际间流行的人流感跑到猪里去，与猪流感病毒发生重组混合，产生下一代新毒株。这种重组在学术上称为“基因转换”。基因转换产生的新毒株，既有猪流感病毒的基因片段，又有人流感病毒的基因片段，人的免疫系统从未见过，糊涂了，不能识别，人就丧失了对这种新毒株的免疫力了。所以特别凶险，短期内就能造成全球性大流行。
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这次出现的甲型H1N1流感病毒就属于这种情况。前两年禽流感，就是由禽传给人。当时最担心的是禽流感病毒和人流感病毒在人身上混合产生新的毒株，也担心人身上的流感病毒和猪身上的流感流感病毒在猪身上重组，生出的“孩子”也就是新毒株，这是最可怕的。因为猪是近亲，鸡是远亲，近亲更容易繁殖，更易发生重组。所以这次一开始听说是猪流感，大家都很害怕。后来发现没有证据证明是在在猪身上混合而成的“孩子”。
美国人对这次甲型H1N1流感病毒已经鉴别出来，这一毒株有几种基因片断是原来的甲型H1N1流感病毒没有的：禽流感病毒基因片段，人流感病毒基因片段，猪流感病毒基因片段。因此这是一种少见的基因序列杂交体。2009年3-4月在北美暴发的甲型流感在最初被称为“猪流感”，正是因为含有猪流感病毒基因片段，以为是从猪身上混合而成的，指的是“猪源流感”。其实我们并不能确切证实它是猪源性的。本质上它是一种人类甲型流感病毒H1N1亚型的新毒株。该病毒的来源目前还不知道。世界动物健康组织(OIE)报告并没有在猪身上分离出这种病毒。关键是这种病毒在经过变异后，可以在人际间传播。
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记者：总结一下，您认为本次甲型流感流行的特点是？
黄建始：根据目前掌握的信息，这次流感流行已呈现如下特点：(1)由新的流感病毒变异株引起，人群普遍易感，已出现跨国、跨洲传播。(2)已经出现了人传人病例。(3)墨西哥出现了较多的重症和死亡病例。墨西哥与其他各国在发病年龄及病死率上存在很大的差别。美国的流行病学调查资料发现：患者中位年龄16岁(3-81岁)，超过80%在18岁以下，男女比例：2：3。而墨西哥病人主要是健康的青壮年，20-50岁。至今30例死亡病例中有29例发生在墨西哥，1例在美国，其余有确证病例的20个国家和地区都没有死亡病例。(4)流感病人在发病前一天已可排毒，有些人感染后不发病，但仍然具有传染性，隐性传染比例相当高，因此不能排除疫情传入我国的可能。
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记者：很多人感觉这些年由病毒引发的传染性疾病发生的频率大大增加，为什么会这样？
黄建始：确实是这样，有几种可能，一种是公共卫生监测体系完善了，原来不知道的，现在通过监测知道了；第二由于交通发达，人们的流动大大加快，这样就加快了病毒的传播速度，第三由于畜牧业大规模发展，工业化饲养，原来养鸡养鸭有正常生长周期，而现在工业化养殖，生长速度大大加快，基因突变转移也大大加快等等，是多种原因造成的。
另外在人类健康素质总体提升，寿命提高的同时，也出现了一大批免疫力极低的人群，如HIV病毒携带者、器官移植后的生存者等，它们都是免疫低下者，很容易感染，这批人数可能接近上亿。
最后一个原因，人类对自然的掠夺破坏越来越厉害。研究证明，66%的传染病病是从动物身上传播而来。前一阶段我刚完成一项研究，发现传染病发生和流行的主要影响因素至少有40多种，很多是经济、社会、环境等因素，而不仅仅是生物学因素。典型的例子就是这次同样的疾病，目前在墨西哥已经死了29人，而美国只死了1人，而这个人也是从墨西哥过去的。这至少可以说明一个国家公共卫生体系的重要性，也包括国民健康素养、医护人员的素养等等。我的课题组正在分析美国和墨西哥的有关资料，看是否能找出一些我们以后可以借鉴的信息。
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记者：您已经提到了对策，科学理性务实应对甲型H1N1流感流行，我们应该有哪些准备？
黄建始：目前在思想上和行动上我们绝对不能有丝毫的松懈。历史上流感大流行的经验教训告诉我们，大流感的第二冲击波造成的死亡人数远比第一冲击波多。其次，要在应对上做最好的准备，在挑战上做最坏的打算。因为绝大多数人对甲型H1N1流感病毒没有免疫力，随着甲型H1N1流感继续蔓延，在今后的几天，几周里，我们将会看到全球范围内更多的确诊病例，更多的住院病人，更多的死亡病例。因此，我们要做好打持久战的准备。
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抓紧疫苗研制，应对流感第二冲击波，也应该成为应对甲型H1N1流感流行的一项重要措施。全球协调有组织地研制甲型H1N1流感疫苗应该是目前流感疫苗研制的重点。
记者：刚才您又讲到健康教育和健康管理是最好的疫苗。六年前在作抗击SARS的报道时，我们就报道过您这方面的观点，包括加强公共卫生的教育，这些都还言犹在耳。
黄建始：是的。在没有有效的疫苗之前，在没有足够全民使用的有效疫苗之前，在没有有效的全民接种保护机制之前，健康教育和健康管理仍然是最好的疫苗。所谓健康教育是帮助单独行动或集体行动的个人作出影响本人健康和其他人健康的知情决策的过程。而健康管理则是通过提供健康领域的科学信息来调动国民的积极性，确认和去除健康危险因素，维护和促进健康。
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具体到本次的甲型H1N1流感而言，健康教育和健康管理就是将流感疫情和防护知识交给公众，帮助公众从传染源，传播途径和易感人群三个环节充分认识到造成甲型H1N1流感流行的各种健康危险因素，帮助公众改变不健康的生活方式和习惯，如养成勤洗手、不扎堆，咳嗽和打喷嚏用纸巾捂住等预防呼吸道传染病的健康习惯。
传统上公共卫生是非高科技的，即政府主导、动员社区，科技保证，改变不利于健康的环境，改变不健康的个人习惯。有组织的社区努力再加上科技，包括高科技(疫苗和各类检测手段)和低科技(戴口罩、科学洗手等)。几年前应对SARS和禽流感的经验一再证明，通过控制传染源、切断传播途径，减少易感人群这些常规的公共卫生方法是最有效地防控传染病之道。
最好的办法是防患于未然，我们不能知道第一例病例发生在何时何地何人，但是，从第一个人传给100个人、1000个人还不传给任何人，这是可以通过努力做的很好的。这就是通过早发现、早报告、早隔离、早治疗来减少首例病人的传播范围。传给一个人问题不大，若能做到马上隔离起来，就不会危及群体。若传给1万个人就很难隔离了。这一点很重要。这一点依赖于两个条件，一是医务人员的高度警惕，二是公共卫生的“四早”技能。这个我们是有改善空间的。但这也不是一两天就能解决的。要从医学教育开始抓起，这很重要。医学教育，考试时指挥棒。美国医生执业考试中有七分之二的内容与公共卫生，预防医学，医疗卫生体系有关。还有就是老百姓的公共卫生素质也很重要，否则做不到四个早。, 百拇医药