正确处理经桡动脉入路冠脉介入的相关并发症
□李为民 盛力
编者按 在冠心病介入治疗领域，介入治疗并发症是永恒的话题。随着我国心脏介入治疗技术的进步和医疗器械的改进，接受心脏介入检查和治疗的患者数量迅速增加。当经桡动脉入路冠脉介入治疗(TRI)迅速替代传统的经股动脉入路冠脉介入治疗的局面出现后，TRI相关并发症问题也由此凸显。因此，加强TRI并发症的有效防治，对于提高冠脉介入治疗的临床疗效至关重要。为此，哈尔滨医科大学附属第一医院心内科主任李为民教授在2009国际经桡动脉介入治疗高峰论坛会议期间发出呼吁，重视经桡动脉介入治疗相关并发症，提高广大介入治疗医生的应急水平。
经桡动脉入路冠脉介入治疗(Transradial coronary intervention, TRI)自应用以来，随着操作技术以及医疗器材的不断发展和完善，撼动了经股动脉入路冠脉介入治疗的经典路径。因其从桡动脉入路，术后大多数患者不需长时间卧床，大大减轻了患者的躯体痛苦和心理负担，使接受冠状动脉介入治疗(PCI)的患者数量逐年增加。临床实践证明，TRI的应用范围在逐渐扩大，特别在一些复杂病变及急诊PCI中得到广泛应用，更加证明TRI的安全性与可行性。然而，桡动脉细小、易痉挛，器械操作较为困难，学习过程有一定难度，一些与操作相关的并发症会影响临床疗效。因此，正确认识TRI相关并发症，掌握其防治原则，在TRI操作过程中显得尤为重要。
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并发症一
不适感和疼痛
在TRI并发症中不适感和疼痛为最常见并发症，通常为良性事件。不适感和疼痛多由操作过程中导管摩擦内皮、血管痉挛以及先天性血管发育异常引起，其中血管痉挛为主要原因。而导致血管痉挛的主要因素包括：患者情绪焦虑；反复穿刺刺激血管；导管直径与血管内径不相匹配；粗暴操作等。
预防血管痉挛的有效措施包括：
(1)多与患者交流，解除其思想顾虑，必要时可给予镇静剂及加用局部麻醉药物，有报道提示，术前至少90分钟给予利多卡因效果较好。
(2)根据患者性别、体重，选择与其血管内径相匹配的鞘管和导管。国外报道，男性桡动脉直径平均在3.1±0.6毫米，女性平均在2.8±0.6毫米，因此82%～92%的TRI患者可以选择6F的鞘管及导管。国内患者冠脉造影建议使用4F 造影导管，相当一部分患者可以选用5F 指引导管完成TRI手术。尽量采用左右共用导管，例如Tiger造影导管(Terumo)及Kimny 和Radial指引导管等，以减少导管刺激。
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(3)尽量避免反复穿刺，争取一次成功，穿刺后应减少导丝的反复操作。
(4)向冠脉内注射抗痉挛药物，可以采用“鸡尾酒”疗法，包括利多卡因、硝酸甘油或维拉帕米。
(5)穿刺过程中遇到阻力，避免强行操作，必要时在X射线透视下指引推进导丝或导管。
一旦发生血管痉挛，轻者可以给予注射硝酸甘油、吗啡或局部加用利多卡因等办法。如不能缓解，亦可延迟拔管，切不可强行拔除，以免血管内膜发生剥脱。上述方法仍无效时，可以采用臂丛神经阻滞法缓解血管痉挛。臂丛神经由 C5～C8神经前支及 T1神经前支的一部分组成，围绕腋动脉形成内侧束、外侧束及后束,桡神经为发自臂丛后束的粗大神经。因上肢血管只受交感神经支配，无副交感神经拮抗，通过阻滞臂丛神经，使桡神经受抑制，交感神经兴奋性降低，血管扩张，桡动脉痉挛可随之解除。
并发症二
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出血及血肿
在TRI中，出血和血肿的发生率明显低于经股动脉入路冠脉造影。穿刺口外部的出血多在穿刺口压迫不充分或压迫突然解除的情况下发生，重复加压包扎可以有效控制这种情况。血肿的出现多是由于穿刺点位置不正确，上肢动脉穿孔(桡动脉、前臂动脉、胸壁内小动脉分支)，大剂量造影剂注入导致微血管破裂以及导管直径与血管不匹配等因素造成。其中，小血肿多可经重复压迫得到控制，严重的大血肿虽然较少见，却可引起严重后果。例如骨筋膜室综合征，常需外科手术处理。
预防出血和血肿的发生应注意以下几个方面：桡动脉穿刺点应位于桡骨茎突端；导丝推进过程如遇阻力或使用亲水涂层导丝应在X射线透视下指引完成；必要时可以使用少量造影剂证实血管走形；如近心端血管迂曲，则尽量避免在近心端进行穿刺；禁止使用暴力操作。
并发症三
桡动脉闭塞及手部缺血
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引起桡动脉闭塞和手部缺血的原因包括动脉血栓、动脉夹层、严重血管痉挛、手术或压迫时间延长、抗凝缺乏或抗凝不充分等因素。对此，应进行有效预防：
(1)选择桡动脉和尺动脉供应均较好的患者行TRI为必要前提条件。
(2)有报道提示，缺乏充分抗凝可使冠脉造影后桡动脉闭塞发生率明显增加。因此，术中应用肝素最小剂量要达到5000国际单位，具体用量可根据性别、体重调整。低分子肝素的应用尚缺乏可靠证据。
(3)改善桡动脉穿刺、导管插管及压迫方式等技术。
(4)Allen实验有时并不能充分预测桡动脉闭塞或手部缺血的风险，建议采用血氧定量和体积描记法。在桡动脉受压情况下，体积描记曲线可分为四种类型：A.无衰减；B.轻度衰减；C.体积描记曲线恢复后有衰减；D.2分钟内体积描记曲线未能恢复。对A、B、C三种类型可以进行TRI。
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(5)一旦出现严重缺血，需要做好外科手术处理的准备。
并发症四
其他少见并发症
(1)除上述三种并发症外，假性动脉瘤为一相对常见的并发症，发生率低于1%，目前还未发现明确的预测因素。假性动脉瘤多能自行愈合，亦可采取延长加压时间或尝试局部注射凝血酶的方法，严重时则需外科手术进行闭合。
(2)动静脉瘘的发生推测与多次局麻药物注射及反复穿刺有关，部分患者的瘘口可自行封闭，延长压迫时间亦可控制发展。
(3)神经损伤虽然较少见，但在TRI中发生率高于经股动脉入路冠脉介入术。
(4)由于压迫时间过长可以造成深静脉血栓，尽量控制好压迫时间。
(5)还应特别注意避免导管出现弯曲或打折，尤其通过钙化病变时，应在X-ray指引下完成。
(6)非创口性损伤的发生与皮下残存硅质琐屑有关，多发生于TRI后2～3周。对皮肤过紧患者在推送鞘管过程中，可以做一小切口，以免鞘管表面硅质脱落。
总之，随着操作技术和医疗器械的不断完善，在正确认识并严格控制并发症的基础上，TRI技术一定能为更多患者带来益处。
(作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院), http://www.100md.com
编者按 在冠心病介入治疗领域，介入治疗并发症是永恒的话题。随着我国心脏介入治疗技术的进步和医疗器械的改进，接受心脏介入检查和治疗的患者数量迅速增加。当经桡动脉入路冠脉介入治疗(TRI)迅速替代传统的经股动脉入路冠脉介入治疗的局面出现后，TRI相关并发症问题也由此凸显。因此，加强TRI并发症的有效防治，对于提高冠脉介入治疗的临床疗效至关重要。为此，哈尔滨医科大学附属第一医院心内科主任李为民教授在2009国际经桡动脉介入治疗高峰论坛会议期间发出呼吁，重视经桡动脉介入治疗相关并发症，提高广大介入治疗医生的应急水平。
经桡动脉入路冠脉介入治疗(Transradial coronary intervention, TRI)自应用以来，随着操作技术以及医疗器材的不断发展和完善，撼动了经股动脉入路冠脉介入治疗的经典路径。因其从桡动脉入路，术后大多数患者不需长时间卧床，大大减轻了患者的躯体痛苦和心理负担，使接受冠状动脉介入治疗(PCI)的患者数量逐年增加。临床实践证明，TRI的应用范围在逐渐扩大，特别在一些复杂病变及急诊PCI中得到广泛应用，更加证明TRI的安全性与可行性。然而，桡动脉细小、易痉挛，器械操作较为困难，学习过程有一定难度，一些与操作相关的并发症会影响临床疗效。因此，正确认识TRI相关并发症，掌握其防治原则，在TRI操作过程中显得尤为重要。
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并发症一
不适感和疼痛
在TRI并发症中不适感和疼痛为最常见并发症，通常为良性事件。不适感和疼痛多由操作过程中导管摩擦内皮、血管痉挛以及先天性血管发育异常引起，其中血管痉挛为主要原因。而导致血管痉挛的主要因素包括：患者情绪焦虑；反复穿刺刺激血管；导管直径与血管内径不相匹配；粗暴操作等。
预防血管痉挛的有效措施包括：
(1)多与患者交流，解除其思想顾虑，必要时可给予镇静剂及加用局部麻醉药物，有报道提示，术前至少90分钟给予利多卡因效果较好。
(2)根据患者性别、体重，选择与其血管内径相匹配的鞘管和导管。国外报道，男性桡动脉直径平均在3.1±0.6毫米，女性平均在2.8±0.6毫米，因此82%～92%的TRI患者可以选择6F的鞘管及导管。国内患者冠脉造影建议使用4F 造影导管，相当一部分患者可以选用5F 指引导管完成TRI手术。尽量采用左右共用导管，例如Tiger造影导管(Terumo)及Kimny 和Radial指引导管等，以减少导管刺激。
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(3)尽量避免反复穿刺，争取一次成功，穿刺后应减少导丝的反复操作。
(4)向冠脉内注射抗痉挛药物，可以采用“鸡尾酒”疗法，包括利多卡因、硝酸甘油或维拉帕米。
(5)穿刺过程中遇到阻力，避免强行操作，必要时在X射线透视下指引推进导丝或导管。
一旦发生血管痉挛，轻者可以给予注射硝酸甘油、吗啡或局部加用利多卡因等办法。如不能缓解，亦可延迟拔管，切不可强行拔除，以免血管内膜发生剥脱。上述方法仍无效时，可以采用臂丛神经阻滞法缓解血管痉挛。臂丛神经由 C5～C8神经前支及 T1神经前支的一部分组成，围绕腋动脉形成内侧束、外侧束及后束,桡神经为发自臂丛后束的粗大神经。因上肢血管只受交感神经支配，无副交感神经拮抗，通过阻滞臂丛神经，使桡神经受抑制，交感神经兴奋性降低，血管扩张，桡动脉痉挛可随之解除。
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出血及血肿
在TRI中，出血和血肿的发生率明显低于经股动脉入路冠脉造影。穿刺口外部的出血多在穿刺口压迫不充分或压迫突然解除的情况下发生，重复加压包扎可以有效控制这种情况。血肿的出现多是由于穿刺点位置不正确，上肢动脉穿孔(桡动脉、前臂动脉、胸壁内小动脉分支)，大剂量造影剂注入导致微血管破裂以及导管直径与血管不匹配等因素造成。其中，小血肿多可经重复压迫得到控制，严重的大血肿虽然较少见，却可引起严重后果。例如骨筋膜室综合征，常需外科手术处理。
预防出血和血肿的发生应注意以下几个方面：桡动脉穿刺点应位于桡骨茎突端；导丝推进过程如遇阻力或使用亲水涂层导丝应在X射线透视下指引完成；必要时可以使用少量造影剂证实血管走形；如近心端血管迂曲，则尽量避免在近心端进行穿刺；禁止使用暴力操作。
并发症三
桡动脉闭塞及手部缺血
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引起桡动脉闭塞和手部缺血的原因包括动脉血栓、动脉夹层、严重血管痉挛、手术或压迫时间延长、抗凝缺乏或抗凝不充分等因素。对此，应进行有效预防：
(1)选择桡动脉和尺动脉供应均较好的患者行TRI为必要前提条件。
(2)有报道提示，缺乏充分抗凝可使冠脉造影后桡动脉闭塞发生率明显增加。因此，术中应用肝素最小剂量要达到5000国际单位，具体用量可根据性别、体重调整。低分子肝素的应用尚缺乏可靠证据。
(3)改善桡动脉穿刺、导管插管及压迫方式等技术。
(4)Allen实验有时并不能充分预测桡动脉闭塞或手部缺血的风险，建议采用血氧定量和体积描记法。在桡动脉受压情况下，体积描记曲线可分为四种类型：A.无衰减；B.轻度衰减；C.体积描记曲线恢复后有衰减；D.2分钟内体积描记曲线未能恢复。对A、B、C三种类型可以进行TRI。
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(5)一旦出现严重缺血，需要做好外科手术处理的准备。
并发症四
其他少见并发症
(1)除上述三种并发症外，假性动脉瘤为一相对常见的并发症，发生率低于1%，目前还未发现明确的预测因素。假性动脉瘤多能自行愈合，亦可采取延长加压时间或尝试局部注射凝血酶的方法，严重时则需外科手术进行闭合。
(2)动静脉瘘的发生推测与多次局麻药物注射及反复穿刺有关，部分患者的瘘口可自行封闭，延长压迫时间亦可控制发展。
(3)神经损伤虽然较少见，但在TRI中发生率高于经股动脉入路冠脉介入术。
(4)由于压迫时间过长可以造成深静脉血栓，尽量控制好压迫时间。
(5)还应特别注意避免导管出现弯曲或打折，尤其通过钙化病变时，应在X-ray指引下完成。
(6)非创口性损伤的发生与皮下残存硅质琐屑有关，多发生于TRI后2～3周。对皮肤过紧患者在推送鞘管过程中，可以做一小切口，以免鞘管表面硅质脱落。
总之，随着操作技术和医疗器械的不断完善，在正确认识并严格控制并发症的基础上，TRI技术一定能为更多患者带来益处。
(作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院), http://www.100md.com