骨科大手术需做好预防性抗凝
□本报记者 朱国旺
静脉血栓是个沉寂的“杀手”
骨科大手术后易发生静脉血栓
静脉血栓会给一些骨科大手术患者带来致命威胁。20多年来，尽管很多人已认识到住院患者存在发生静脉血栓的风险，但仍很少给予恰当的预防措施。《柳叶刀》杂志不久前发表的一项包括32个国家的多中心临床调查显示，超过40%的存在风险的骨科手术患者没有接受标准的抗静脉血栓预防性治疗。已经有研究确定，对适当的手术患者使用药物来预防静脉血栓，不但有效，而且手术后出血并发症的发生风险也低；风险/效益比表明，对于静脉血栓，采取预防干预措施优于治疗。北京大学人民医院吕厚山教授和北京协和医院血管外科主任管珩教授在接受记者采访时强调，要充分认识到静脉血栓的危害，重视骨科大手术的预防性抗凝治疗。
静脉血栓是个沉寂的“杀手”
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管珩教授首先指出，国内很多人对血栓性疾病存在错误认识，认为动脉系统的血栓性疾病(如缺血性脑卒中、心肌梗死)重要，而静脉系统的血栓性疾病就不重要。“实际上，静脉血栓也是很危险的。”她说。
静脉血栓(也被称为静脉血栓栓塞，VTE)包括深静脉血栓和肺栓塞，它们是同一疾病在不同部位的不同临床表现。深静脉血栓起源于深静脉，常发生于腿部，可部分或完全阻断血流，其主要症状包括腿部慢性疼痛和肿胀。据有关资料介绍，2/3症状性静脉血栓患者只有深静脉血栓，不会发展为肺栓塞。管珩教授说，即使无肺栓塞，深静脉血栓也可导致严重后果，例如静脉高压、溃疡及增加再发血栓的风险。
而深静脉血栓后果最严重的类型莫过于肺栓塞。管珩教授介绍，当血栓脱落运行至肺部时可发生肺栓塞。在此，血栓可能会阻断循环，产生猝死的危险，或导致对肺和其他重要器官的长期损害。有资料显示，1/3的症状性静脉血栓患者同时存在肺栓塞，其症状包括急性呼吸急促、胸痛和心率增快；某些患者还会出现咳血。
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管珩教授说，静脉血栓是一个沉寂的“杀手”。她列举了几个数据可以为之充分证明：住院患者大约1%是死于肺栓塞；80%的肺栓塞患者起病时无临床症状；2/3的肺栓塞患者在出现症状的两小时内迅速致命。她说，在美国，肺栓塞所导致的死亡人数超过艾滋病、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡人数的总和。
另一点比较让人感到可怕的是，静脉血栓经常得不到及时诊断：所有致死性肺栓塞病例在死亡前得到诊断的不足一半。
骨科大手术后易发生静脉血栓
专家指出，实施择期骨科大手术(如全髋关节或全膝关节置换术)的患者，由于血管损伤和活动减少之类的因素，导致发生静脉血栓的危险性增高。有关资料显示，未接受预防性抗凝治疗的骨科大手术患者发生静脉血栓的比例为40%~60%，而在普通内科患者中，这一数字为10%~30%。同时，发生静脉血栓的危险不会因为患者出院而消失，最近一项研究显示，有74%的静脉血栓是在医院外发生。
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由于人们早期认为亚洲人种较欧美人种不易发生静脉血栓，致使亚洲乃至我国的骨科专家们一直对于骨科大手术后静脉血栓的发生没有给予足够重视。吕厚山教授说，以前我国绝大多数的骨科手术后都会使用止血药，直到后来在临床中发生了越来越多的静脉血栓事件，甚至出现了不少的致死性肺栓塞后，人们才意识到亚洲人种发生VTE的几率也许并不低于欧美人种，于是很多亚洲的医生包括骨科专家进行了大量的临床研究，结果证实亚洲骨科大手术患者的静脉血栓发生率与西方国家接近。
吕厚山教授近40年来长期从事骨科临床医疗、教学和科研工作，在人工关节置换方面更是在国内外取得很多突破性进展。他告诉记者，外科手术中，人工关节置换的肺栓塞发生率最高；人工关节置换术后最常见的致死原因，就是肺栓塞。他曾对人工关节置换术的51例患者于术后3～13天行双侧下肢上行静脉造影检查，发现共有24例患者术后发生深静脉血栓。分析后表明，人工关节置换术后深静脉血栓的总发生率为47.1%，人工全髋关节置换术后深静脉血栓的发生率为40.0%；人工全膝关节置换术后深静脉血栓的发生率为53.8%；所有患者近端深静脉血栓的总发生率为17.6%。
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管珩教授指出，我国其他很多骨科专家，如北京协和医院骨科邱贵兴教授等的研究也得出了类似的结果。
预防静脉血栓重在抗凝
对骨科手术后深静脉血栓自然史的研究发现，在很多患者中，静脉血栓不会引起任何症状。实施全膝关节置换术的患者，出院时经静脉造影术检查无静脉血栓，在手术后35天仍存在迟发静脉血栓的风险。因此，2004年美国胸科医师协会(ACCP)制定的指南建议，对静脉血栓高危手术患者(例如实施了骨科大手术的患者)应常规使用抗凝药物预防静脉血栓。
随着人工关节置换技术在我国的不断普及，术后静脉血栓形成及其带来的严重后果必将日益突出。专家认为，我们一方面应加深对静脉血栓及其危害的认识和研究；另一方面，对既往有血栓发生史、肥胖、有下肢静脉曲张及糖尿病等高风险因素的患者，围手术期进行以低分子肝素为主的预防性治疗是必要的。
为进一步了解抗凝药物低分子肝素对深静脉血栓的预防作用，吕厚山教授对一些接受髋关节和膝关节置换的患者进行了临床对照研究。研究发现，术前、术后采用腹壁皮下注射抗凝药物低分子肝素的患者，深静脉血栓发生率较未用药组下降59.9%，且安全性良好。吕厚山教授说，这在一定程度上证实了抗凝治疗在预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成方面的安全性和有效性。
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国外大量研究认为，对于人工关节置换术患者预防用低剂量的华法林等抗凝药物效果肯定。此外，还有其他预防方法如使用足底静脉泵、使用弹力袜、术后早期活动等。
抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林、新的抗凝药物等。传统的抗凝药物存在这样那样的不足，比如华法林虽然可以口服，但需要经常进行昂贵而又不方便的监测，同时还增加大出血和各种出血事件的风险；肝素需要注射给药，不利用于长期和/家庭治疗。因此，对使用方便的抗凝药物的迫切需要促进了研究者研发新型药物。新一代抗凝药物有望大大促进骨科大手术后静脉血栓的预防。近几年国外上市的抗凝新药有方达帕鲁、阿加曲班和利伐沙班等。其中利伐沙班具有不同于传统抗凝药的显著特点，如口服给药，不需要进行常规凝血监测，与食物和其他药物相互作用风险低。吕厚山教授说，我们临床上一直在期待着这种理想的抗凝药物。
临床尚需提高认识
记者不久前在北京某医院骨科采访时，碰巧遇到一次医患对话。医生向一位准备接受手术的患者交待手术危险时，谈到这一手术术后有可能会发生静脉血栓。这位患者之前已经查阅了一些相关的资料，就问医生，能否在术前预防性给予抗凝治疗？医生沉默了一会儿说，抗凝倒也可以，但可能会加重出血，对手术不利。最后还是没有给予抗凝治疗。
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虽然后来患者术后恢复良好，没有发现有静脉血栓，但从中可看出，临床医生，包括一些大医院的骨科医生，出于对出血风险的担心，而对静脉血栓，或者说对静脉血栓的抗凝治疗还是认识不够。
管珩教授说，在亚洲国家，对静脉血栓的预防工作明显不如西方，我国国内的一些医生特别需要提高对静脉血栓风险的认识。她说，预防静脉血栓要从源头做起，任何外科手术都是高危险的，甚至眼科手术后都有可能发生深静脉血栓。
很多人认为服用阿司匹林可以预防静脉血栓，譬如有些人在长途飞行前服用以预防经济舱综合征(深静脉血栓所致)，管珩教授说这是不科学的。因为静脉血栓是红细胞聚集为主所致，抗血小板药物阿司匹林没什么作用。只有动脉血栓才是血小板聚集为主所致，可以用阿司匹林预防和治疗。她说，静脉血栓的预防和治疗还是以抗凝为主。
吕厚山教授说，整个临床医学领域对静脉血栓的重视对提高其预防有着至关重要的作用。静脉血栓的防治实际上是一个跨学科领域，涉及临床中许多学科，因此，一个良好的重视静脉血栓防治的大环境和氛围，也必定能够带动静脉血栓防治在每个学科中的发展。如果一所医院中，缺少多学科联合防治静脉血栓的基础，单靠骨科医师也不能独自挑起静脉血栓防治的大梁。他说：“只有全社会深刻认识并通过外科和内科紧密合作，才能战胜静脉血栓。”, http://www.100md.com
静脉血栓是个沉寂的“杀手”
骨科大手术后易发生静脉血栓
静脉血栓会给一些骨科大手术患者带来致命威胁。20多年来，尽管很多人已认识到住院患者存在发生静脉血栓的风险，但仍很少给予恰当的预防措施。《柳叶刀》杂志不久前发表的一项包括32个国家的多中心临床调查显示，超过40%的存在风险的骨科手术患者没有接受标准的抗静脉血栓预防性治疗。已经有研究确定，对适当的手术患者使用药物来预防静脉血栓，不但有效，而且手术后出血并发症的发生风险也低；风险/效益比表明，对于静脉血栓，采取预防干预措施优于治疗。北京大学人民医院吕厚山教授和北京协和医院血管外科主任管珩教授在接受记者采访时强调，要充分认识到静脉血栓的危害，重视骨科大手术的预防性抗凝治疗。
静脉血栓是个沉寂的“杀手”
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管珩教授首先指出，国内很多人对血栓性疾病存在错误认识，认为动脉系统的血栓性疾病(如缺血性脑卒中、心肌梗死)重要，而静脉系统的血栓性疾病就不重要。“实际上，静脉血栓也是很危险的。”她说。
静脉血栓(也被称为静脉血栓栓塞，VTE)包括深静脉血栓和肺栓塞，它们是同一疾病在不同部位的不同临床表现。深静脉血栓起源于深静脉，常发生于腿部，可部分或完全阻断血流，其主要症状包括腿部慢性疼痛和肿胀。据有关资料介绍，2/3症状性静脉血栓患者只有深静脉血栓，不会发展为肺栓塞。管珩教授说，即使无肺栓塞，深静脉血栓也可导致严重后果，例如静脉高压、溃疡及增加再发血栓的风险。
而深静脉血栓后果最严重的类型莫过于肺栓塞。管珩教授介绍，当血栓脱落运行至肺部时可发生肺栓塞。在此，血栓可能会阻断循环，产生猝死的危险，或导致对肺和其他重要器官的长期损害。有资料显示，1/3的症状性静脉血栓患者同时存在肺栓塞，其症状包括急性呼吸急促、胸痛和心率增快；某些患者还会出现咳血。
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管珩教授说，静脉血栓是一个沉寂的“杀手”。她列举了几个数据可以为之充分证明：住院患者大约1%是死于肺栓塞；80%的肺栓塞患者起病时无临床症状；2/3的肺栓塞患者在出现症状的两小时内迅速致命。她说，在美国，肺栓塞所导致的死亡人数超过艾滋病、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡人数的总和。
另一点比较让人感到可怕的是，静脉血栓经常得不到及时诊断：所有致死性肺栓塞病例在死亡前得到诊断的不足一半。
骨科大手术后易发生静脉血栓
专家指出，实施择期骨科大手术(如全髋关节或全膝关节置换术)的患者，由于血管损伤和活动减少之类的因素，导致发生静脉血栓的危险性增高。有关资料显示，未接受预防性抗凝治疗的骨科大手术患者发生静脉血栓的比例为40%~60%，而在普通内科患者中，这一数字为10%~30%。同时，发生静脉血栓的危险不会因为患者出院而消失，最近一项研究显示，有74%的静脉血栓是在医院外发生。
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由于人们早期认为亚洲人种较欧美人种不易发生静脉血栓，致使亚洲乃至我国的骨科专家们一直对于骨科大手术后静脉血栓的发生没有给予足够重视。吕厚山教授说，以前我国绝大多数的骨科手术后都会使用止血药，直到后来在临床中发生了越来越多的静脉血栓事件，甚至出现了不少的致死性肺栓塞后，人们才意识到亚洲人种发生VTE的几率也许并不低于欧美人种，于是很多亚洲的医生包括骨科专家进行了大量的临床研究，结果证实亚洲骨科大手术患者的静脉血栓发生率与西方国家接近。
吕厚山教授近40年来长期从事骨科临床医疗、教学和科研工作，在人工关节置换方面更是在国内外取得很多突破性进展。他告诉记者，外科手术中，人工关节置换的肺栓塞发生率最高；人工关节置换术后最常见的致死原因，就是肺栓塞。他曾对人工关节置换术的51例患者于术后3～13天行双侧下肢上行静脉造影检查，发现共有24例患者术后发生深静脉血栓。分析后表明，人工关节置换术后深静脉血栓的总发生率为47.1%，人工全髋关节置换术后深静脉血栓的发生率为40.0%；人工全膝关节置换术后深静脉血栓的发生率为53.8%；所有患者近端深静脉血栓的总发生率为17.6%。
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管珩教授指出，我国其他很多骨科专家，如北京协和医院骨科邱贵兴教授等的研究也得出了类似的结果。
预防静脉血栓重在抗凝
对骨科手术后深静脉血栓自然史的研究发现，在很多患者中，静脉血栓不会引起任何症状。实施全膝关节置换术的患者，出院时经静脉造影术检查无静脉血栓，在手术后35天仍存在迟发静脉血栓的风险。因此，2004年美国胸科医师协会(ACCP)制定的指南建议，对静脉血栓高危手术患者(例如实施了骨科大手术的患者)应常规使用抗凝药物预防静脉血栓。
随着人工关节置换技术在我国的不断普及，术后静脉血栓形成及其带来的严重后果必将日益突出。专家认为，我们一方面应加深对静脉血栓及其危害的认识和研究；另一方面，对既往有血栓发生史、肥胖、有下肢静脉曲张及糖尿病等高风险因素的患者，围手术期进行以低分子肝素为主的预防性治疗是必要的。
为进一步了解抗凝药物低分子肝素对深静脉血栓的预防作用，吕厚山教授对一些接受髋关节和膝关节置换的患者进行了临床对照研究。研究发现，术前、术后采用腹壁皮下注射抗凝药物低分子肝素的患者，深静脉血栓发生率较未用药组下降59.9%，且安全性良好。吕厚山教授说，这在一定程度上证实了抗凝治疗在预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成方面的安全性和有效性。
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国外大量研究认为，对于人工关节置换术患者预防用低剂量的华法林等抗凝药物效果肯定。此外，还有其他预防方法如使用足底静脉泵、使用弹力袜、术后早期活动等。
抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林、新的抗凝药物等。传统的抗凝药物存在这样那样的不足，比如华法林虽然可以口服，但需要经常进行昂贵而又不方便的监测，同时还增加大出血和各种出血事件的风险；肝素需要注射给药，不利用于长期和/家庭治疗。因此，对使用方便的抗凝药物的迫切需要促进了研究者研发新型药物。新一代抗凝药物有望大大促进骨科大手术后静脉血栓的预防。近几年国外上市的抗凝新药有方达帕鲁、阿加曲班和利伐沙班等。其中利伐沙班具有不同于传统抗凝药的显著特点，如口服给药，不需要进行常规凝血监测，与食物和其他药物相互作用风险低。吕厚山教授说，我们临床上一直在期待着这种理想的抗凝药物。
临床尚需提高认识
记者不久前在北京某医院骨科采访时，碰巧遇到一次医患对话。医生向一位准备接受手术的患者交待手术危险时，谈到这一手术术后有可能会发生静脉血栓。这位患者之前已经查阅了一些相关的资料，就问医生，能否在术前预防性给予抗凝治疗？医生沉默了一会儿说，抗凝倒也可以，但可能会加重出血，对手术不利。最后还是没有给予抗凝治疗。
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虽然后来患者术后恢复良好，没有发现有静脉血栓，但从中可看出，临床医生，包括一些大医院的骨科医生，出于对出血风险的担心，而对静脉血栓，或者说对静脉血栓的抗凝治疗还是认识不够。
管珩教授说，在亚洲国家，对静脉血栓的预防工作明显不如西方，我国国内的一些医生特别需要提高对静脉血栓风险的认识。她说，预防静脉血栓要从源头做起，任何外科手术都是高危险的，甚至眼科手术后都有可能发生深静脉血栓。
很多人认为服用阿司匹林可以预防静脉血栓，譬如有些人在长途飞行前服用以预防经济舱综合征(深静脉血栓所致)，管珩教授说这是不科学的。因为静脉血栓是红细胞聚集为主所致，抗血小板药物阿司匹林没什么作用。只有动脉血栓才是血小板聚集为主所致，可以用阿司匹林预防和治疗。她说，静脉血栓的预防和治疗还是以抗凝为主。
吕厚山教授说，整个临床医学领域对静脉血栓的重视对提高其预防有着至关重要的作用。静脉血栓的防治实际上是一个跨学科领域，涉及临床中许多学科，因此，一个良好的重视静脉血栓防治的大环境和氛围，也必定能够带动静脉血栓防治在每个学科中的发展。如果一所医院中，缺少多学科联合防治静脉血栓的基础，单靠骨科医师也不能独自挑起静脉血栓防治的大梁。他说：“只有全社会深刻认识并通过外科和内科紧密合作，才能战胜静脉血栓。”, http://www.100md.com