追踪慢性肝炎的先进治疗理念 ——专家解读国际最新版慢性乙肝和慢性丙肝治疗指南
□本报记者 朱国旺
慢性肝炎(主要包括慢性乙肝和慢性丙肝)的规范化治疗直接影响到患者的预后。国际上相关机构也不断推出新的治疗指南，以规范其治疗。在不久前召开的世界肝炎日宣传活动大会上，中国肝炎防治基金会副理事长、北京友谊医院肝病中心主任贾继东教授介绍和解读了国际上慢性乙肝和慢性丙肝的最新治疗指南。他说，从国际指南的不断更新中，我们可以看到慢性肝炎治疗的进步，同时认识到慢性肝炎的治疗理念在不断发生变化。
慢性乙肝的治疗
更加重视患者生活质量
自2005年亚太地区肝病学会第三版《慢性乙型肝炎治疗共识》(以下简称2005版共识)发表以来，新的治疗药物不断上市，而且近年来对核苷(酸)类似物的耐药机制、预防和处理的研究也有了很大进展。为此，亚太地区肝病学会乙肝共识专家组对2005版共识进行了修订，并于2008年3月在韩国公布了新的《慢性乙型肝炎治疗共识》(以下简称2008版共识)。同时，欧洲肝脏研究学会(EASL)也于今年2月推出了新版《乙肝防治指南》(以下简称欧洲指南)。这些指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。
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过去的指南强调，希望通过抗病毒治疗使慢性乙肝患者肝脏的炎症坏死得到改善，肝纤维化、肝癌的发病率降低，最终提高存活率、改善生活质量。欧洲指南对此有所改变：“治疗首要目标是改善生活质量、改善存活”，将改善生活质量、改善存活放在了首位。贾继东教授说，新的指南更强调治疗的目的不是简单地控制病毒，也不是简单地使临床症状得到缓解，而是改善患者生活质量、延长存活。他说，这和我们治疗糖尿病、高血压根本的目标不是为了降低血糖、降低血压，而是为了减少心脑血管的并发症，减少肾脏并发症，最终改善患者的生活质量、改善存活一样。
当今世界上公认的能够抗乙肝病毒的药物有恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦、干扰素等，欧洲指南对这些药物效果进行了总结。贾继东教授介绍说，在抗病毒方面，恩替卡韦和替比夫定很强，而干扰素则相对较弱；但在e抗原血清学转换(“大三阳”转成“小三阳”)方面，则是另一个排序，干扰素抗病毒活性弱但血清转换率最高。因此，注射用的干扰素和口服用的抗病毒药物各有千秋，从不同角度看它们有各自不同的特点。长效干扰素疗效稳定，“大三阳”转成“小三阳”的比例较高，但需要注射、单价比较高；口服药物正好相反，口服方便，单价不是很贵，直接抗病毒作用很强，但是e抗原血清转换率比较低，容易复发。
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欧洲指南提出，目前慢性乙肝治疗的对象是处于免疫活动期的患者，只有那些病毒水平和转氨酶水平增高的患者才需要进行治疗。贾继东教授说，如果是年轻人、转氨酶水平不高的慢性乙肝患者，暂时可以不予治疗。这些患者5~10年中病情不会有很大的发展，治疗效果也不是很好。而转氨酶升高的患者疾病进展比较快，这样的患者治疗效果也比较好。他说，这一点也符合过去的指南要求，2008版共识、欧洲指南都还是这个观点，我国的指南也是如此，此基本原理还是完全适用的。
在治疗的具体目标上，欧洲指南将慢性乙肝的治疗目标分为3个层次，第一个层次是达到理想目标，即达到表面抗原转阴甚至出现表面抗体，即俗称“澳抗”转阴。贾继东教授说，这个在过去被认为几乎达不到的目标，但现在发现，至少一部分人可以达到，特别用长效干扰素类药物经过至少1年的治疗后，可以有一部分患者能达到。第二个层次是对于e抗原阳性的患者，治疗后病毒水平降低，停药以后能维持比较稳定的状态，这也是让人比较满意的目标。第三个层次是实现最基本的目标，即达不到表面抗原转阴，e抗原也达不到持续转阴，但用干扰素或者口服抗病毒药物治疗时，能将病毒维持在非常低的水平。就像现在没有治愈高血压、糖尿病的办法一样，我们只能通过降糖药、降压药把血糖和血压维持正常水平，尽管不能根治，但可以避免远期并发症。
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贾继东教授说，我们既要使患者看到希望，也要实事求是地告诉他们，治疗慢性乙肝是长期艰巨的任务，绝不可能一蹴而就。
丙肝慢性化程度更高
但治疗效果好
慢性乙肝可以治愈或者达到临床治愈的，只是少部分人，大部分患者可以得到有效控制；而慢性丙肝相对来说，治疗效果就比较好，较多的患者可以得到临床治愈或者将病毒清除。2004年美国肝病学会发表了《丙型肝炎防治指南》，最近几年，新的治疗理念和新的研究进展不断出现，2009年这一指南又得到更新，新版《丙型肝炎防治指南》(以下简称美国指南)不久前推出。贾继东教授结合我国的指南和这一最新指南介绍了慢性丙肝的防治要点。
对于乙肝来说，如果是成人期感染，有90%以上只是急性的；如果婴幼儿期感染，则90%以上会发展为慢性。但对于丙肝来说，即使在成人期感染，至少有50%~80%会发展为慢性。同时，慢性丙肝是个沉默的杀手，临床上没什么症状。因此，丙肝感染的后果更为严重。贾继东教授说，慢性乙肝治疗一般要在转氨酶或者病毒升高时才开始，但对于丙肝，只要丙肝病毒RNA是阳性的就可以开始治疗，不管其转氨酶是否升高，因为即使转氨酶不高的很多慢性丙肝患者，也可以发展为肝硬化、肝癌。
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贾继东教授说，到目前为止，治疗慢性丙肝最好的方法是采用长效干扰素联合利巴韦林。长效干扰素效果要优于普通干扰素，但如果经济条件达不到的，普通干扰素联合利巴韦林亦可。慢性丙肝按基因型分为1~4型，美国指南认为，1型、4型治疗比较困难，对这部分患者，如果治疗3个月有很好的疗效时，可以继续治疗；如果治疗3个月部分有效还可以再治疗半年，半年有效则延长治疗疗程，但如果治疗半年还无效，则继续治疗意义不大，需要更换药物。贾继东教授说，2、3型慢性丙肝相对而言比较容易治疗，基本疗程半年就够，绝大部分患者治疗半年后，病毒即可以得到清除；病毒检测阴性的再观察至少半年就可以停药，如果以后还是阴性，基本可以认为是治愈。
美国指南要求，对复发的慢性丙肝患者，不主张用原方案进行治疗。贾继东教授说，慢性丙肝的治疗效果比较好，对第一次治疗后又复发的患者还可以再治疗，但治疗方案需要改变。如果原来用普通干扰素治疗的，复发后就应该采用长效干扰素治疗；原来用单一药物没加利巴韦林治疗的，现在就应该联合用药治疗；如果原来就用长效干扰素加利巴韦林治疗，疗程也足够长，那么复发后治疗就比较困难，但很多新药的问世将给这些反复复发的患者带来希望。
贾继东教授说，慢性丙肝没有疫苗可以预防，但是通过对血液制品的严格管理，医院采取标准的防护措施，还是可以预防的。他说，虽然丙肝一旦感染之后容易慢性化，但是我们可以有比较好的办法，经过1年或1年半的治疗使大部分患者(70%以上)得到治愈，这从医生的角度来说疗效比较好，但对于患者来说，都希望有百分之百的疗效，这现在还做不到，但我们仍然充满希望，因为，丙肝的治疗仍是继续向前发展。, 百拇医药
慢性肝炎(主要包括慢性乙肝和慢性丙肝)的规范化治疗直接影响到患者的预后。国际上相关机构也不断推出新的治疗指南，以规范其治疗。在不久前召开的世界肝炎日宣传活动大会上，中国肝炎防治基金会副理事长、北京友谊医院肝病中心主任贾继东教授介绍和解读了国际上慢性乙肝和慢性丙肝的最新治疗指南。他说，从国际指南的不断更新中，我们可以看到慢性肝炎治疗的进步，同时认识到慢性肝炎的治疗理念在不断发生变化。
慢性乙肝的治疗
更加重视患者生活质量
自2005年亚太地区肝病学会第三版《慢性乙型肝炎治疗共识》(以下简称2005版共识)发表以来，新的治疗药物不断上市，而且近年来对核苷(酸)类似物的耐药机制、预防和处理的研究也有了很大进展。为此，亚太地区肝病学会乙肝共识专家组对2005版共识进行了修订，并于2008年3月在韩国公布了新的《慢性乙型肝炎治疗共识》(以下简称2008版共识)。同时，欧洲肝脏研究学会(EASL)也于今年2月推出了新版《乙肝防治指南》(以下简称欧洲指南)。这些指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。
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过去的指南强调，希望通过抗病毒治疗使慢性乙肝患者肝脏的炎症坏死得到改善，肝纤维化、肝癌的发病率降低，最终提高存活率、改善生活质量。欧洲指南对此有所改变：“治疗首要目标是改善生活质量、改善存活”，将改善生活质量、改善存活放在了首位。贾继东教授说，新的指南更强调治疗的目的不是简单地控制病毒，也不是简单地使临床症状得到缓解，而是改善患者生活质量、延长存活。他说，这和我们治疗糖尿病、高血压根本的目标不是为了降低血糖、降低血压，而是为了减少心脑血管的并发症，减少肾脏并发症，最终改善患者的生活质量、改善存活一样。
当今世界上公认的能够抗乙肝病毒的药物有恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦、干扰素等，欧洲指南对这些药物效果进行了总结。贾继东教授介绍说，在抗病毒方面，恩替卡韦和替比夫定很强，而干扰素则相对较弱；但在e抗原血清学转换(“大三阳”转成“小三阳”)方面，则是另一个排序，干扰素抗病毒活性弱但血清转换率最高。因此，注射用的干扰素和口服用的抗病毒药物各有千秋，从不同角度看它们有各自不同的特点。长效干扰素疗效稳定，“大三阳”转成“小三阳”的比例较高，但需要注射、单价比较高；口服药物正好相反，口服方便，单价不是很贵，直接抗病毒作用很强，但是e抗原血清转换率比较低，容易复发。
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欧洲指南提出，目前慢性乙肝治疗的对象是处于免疫活动期的患者，只有那些病毒水平和转氨酶水平增高的患者才需要进行治疗。贾继东教授说，如果是年轻人、转氨酶水平不高的慢性乙肝患者，暂时可以不予治疗。这些患者5~10年中病情不会有很大的发展，治疗效果也不是很好。而转氨酶升高的患者疾病进展比较快，这样的患者治疗效果也比较好。他说，这一点也符合过去的指南要求，2008版共识、欧洲指南都还是这个观点，我国的指南也是如此，此基本原理还是完全适用的。
在治疗的具体目标上，欧洲指南将慢性乙肝的治疗目标分为3个层次，第一个层次是达到理想目标，即达到表面抗原转阴甚至出现表面抗体，即俗称“澳抗”转阴。贾继东教授说，这个在过去被认为几乎达不到的目标，但现在发现，至少一部分人可以达到，特别用长效干扰素类药物经过至少1年的治疗后，可以有一部分患者能达到。第二个层次是对于e抗原阳性的患者，治疗后病毒水平降低，停药以后能维持比较稳定的状态，这也是让人比较满意的目标。第三个层次是实现最基本的目标，即达不到表面抗原转阴，e抗原也达不到持续转阴，但用干扰素或者口服抗病毒药物治疗时，能将病毒维持在非常低的水平。就像现在没有治愈高血压、糖尿病的办法一样，我们只能通过降糖药、降压药把血糖和血压维持正常水平，尽管不能根治，但可以避免远期并发症。
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贾继东教授说，我们既要使患者看到希望，也要实事求是地告诉他们，治疗慢性乙肝是长期艰巨的任务，绝不可能一蹴而就。
丙肝慢性化程度更高
但治疗效果好
慢性乙肝可以治愈或者达到临床治愈的，只是少部分人，大部分患者可以得到有效控制；而慢性丙肝相对来说，治疗效果就比较好，较多的患者可以得到临床治愈或者将病毒清除。2004年美国肝病学会发表了《丙型肝炎防治指南》，最近几年，新的治疗理念和新的研究进展不断出现，2009年这一指南又得到更新，新版《丙型肝炎防治指南》(以下简称美国指南)不久前推出。贾继东教授结合我国的指南和这一最新指南介绍了慢性丙肝的防治要点。
对于乙肝来说，如果是成人期感染，有90%以上只是急性的；如果婴幼儿期感染，则90%以上会发展为慢性。但对于丙肝来说，即使在成人期感染，至少有50%~80%会发展为慢性。同时，慢性丙肝是个沉默的杀手，临床上没什么症状。因此，丙肝感染的后果更为严重。贾继东教授说，慢性乙肝治疗一般要在转氨酶或者病毒升高时才开始，但对于丙肝，只要丙肝病毒RNA是阳性的就可以开始治疗，不管其转氨酶是否升高，因为即使转氨酶不高的很多慢性丙肝患者，也可以发展为肝硬化、肝癌。
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贾继东教授说，到目前为止，治疗慢性丙肝最好的方法是采用长效干扰素联合利巴韦林。长效干扰素效果要优于普通干扰素，但如果经济条件达不到的，普通干扰素联合利巴韦林亦可。慢性丙肝按基因型分为1~4型，美国指南认为，1型、4型治疗比较困难，对这部分患者，如果治疗3个月有很好的疗效时，可以继续治疗；如果治疗3个月部分有效还可以再治疗半年，半年有效则延长治疗疗程，但如果治疗半年还无效，则继续治疗意义不大，需要更换药物。贾继东教授说，2、3型慢性丙肝相对而言比较容易治疗，基本疗程半年就够，绝大部分患者治疗半年后，病毒即可以得到清除；病毒检测阴性的再观察至少半年就可以停药，如果以后还是阴性，基本可以认为是治愈。
美国指南要求，对复发的慢性丙肝患者，不主张用原方案进行治疗。贾继东教授说，慢性丙肝的治疗效果比较好，对第一次治疗后又复发的患者还可以再治疗，但治疗方案需要改变。如果原来用普通干扰素治疗的，复发后就应该采用长效干扰素治疗；原来用单一药物没加利巴韦林治疗的，现在就应该联合用药治疗；如果原来就用长效干扰素加利巴韦林治疗，疗程也足够长，那么复发后治疗就比较困难，但很多新药的问世将给这些反复复发的患者带来希望。
贾继东教授说，慢性丙肝没有疫苗可以预防，但是通过对血液制品的严格管理，医院采取标准的防护措施，还是可以预防的。他说，虽然丙肝一旦感染之后容易慢性化，但是我们可以有比较好的办法，经过1年或1年半的治疗使大部分患者(70%以上)得到治愈，这从医生的角度来说疗效比较好，但对于患者来说，都希望有百分之百的疗效，这现在还做不到，但我们仍然充满希望，因为，丙肝的治疗仍是继续向前发展。, 百拇医药