七窍出血之谜
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| 豪斯医生 |
《豪斯医生》第五季第14集中，一身厨娘装的黑人女医生Dana Miller在厨房时突发气急而后猝倒，倒地前大呼：自发性气胸，我需要医生!
除了医生而外，普通人还真很难根据自己的感觉就判断出发生气胸了，除非此人犯过一次这样的病，久病成医。
通常，我们呼吸的空气是进入肺内，而肺活动的空间是在胸膜腔，这个腔隙是不该存在气体的，而当肺脏破裂有气体进入这个密闭的腔隙时，就是气胸了。轻者无需特殊处理气体可自行吸收，重者如不及时处理可致人死亡。
Dana Miller已经到了晕厥的程度可见胸膜腔里气体不少，情况不可谓不重。
如果是气胸的话，插管之后缺氧的情况应该在瞬间就有明显改善。为什么病人还是呈缺氧状态呢？
看来，这又是一个不寻常的病例。
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肿瘤专家浑身上下都是肿瘤？
更不寻常的是，病人本身又是一个极出色的医生——高级癌症研究员，肿瘤学界响当当的一个大腕——于8个月前刚刚放弃医生这个行当。
这令剧中的几位医生颇为不解。作为肿瘤医生的詹姆斯·威尔森就不无遗憾地说：“您知道么，我又有几个肿瘤病人，他们中很多将不久于人世，可我会努力，如履薄冰兢兢业业，救一个算一个……像我这样的小人物都在坚持，怎么能眼睁睁地看着您这样的大人物逃之夭夭呢？”
8年的学校生活，12年的实验室工作，终于如愿以偿地披上白服又在学术上取得辉煌成就的Dana Miller为什么最终会放弃医生这个身份呢？
原来8个月前Dana Miller因患子宫肌瘤而做了手术，躺在手术台上的她忽然彻悟，原来自己居然没快乐地活过，于是决定追求快乐，弃医从“厨”。
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由于很多种疾病都可以并发气胸，于是豪斯令手下为Miller做了包括肺部CT在内的一系列检查，先后排除了肺纤维化，肺癌，迟发型哮喘。在肺部的穿刺活检将做未做之时，病人又出现了血性腹水，她的肝脏开始流血了。
扫描的结果提示病人肝脏的尾状叶(caudate lobe，一个解剖学概念，肝的一部分)存在一个小的病灶，这是一个不相干的独立病损还是和之前的气胸有什么瓜葛？是之前的试验性治疗导致了肝脏肿物的快速生长以至于破裂出血么？
正当豪斯的团队摸不着头绪的时候，病人又出现了新的情况，她居然因为感觉奇痒而抓破了头骨，抓破了皮肤还不能止痒，那极可能不是皮肤的问题了。
几个医生不约而同地想到了大脑的问题，但更深入地探讨后几个人又吵成了一锅粥无法彼此说服。豪斯医生决定先行头部核磁共振检查，希望有所发现。这次他们还是扑了个空，病因躲在哪呢？奇痒的原因如果不在大脑那么有可能在外周神经么？豪斯决定尝试使用外周神经电击刺激以探寻相关区域的病损。可匪夷所思的是，电击尚未开始病人就先出现了莱尔米特氏征(Lhermitte’s sign)——一种病人低头时，短暂迅速的电击样感觉。(谢逊的七伤拳是未伤敌先伤己，人家这位是不等你电击我，我先把自己给电了!)这种情况主要见于多发性硬化症，但也可见于颈髓受压(比如脊髓肿瘤)等情况。
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多发性硬化症多发于北美女性当中，但其多半有感觉异常共济失调和视力障碍发生，这虽勉强跟先前的头部奇痒沾上点边，却无论如何解释不了肺和肝出现的问题。难道真的是脊髓长了肿瘤而肝和肺有转移发生？
至少，这种推测要比多发性硬化胜算大些。
再次扫描的结果令豪斯医生很惊讶，不但脊髓、肺脏、肝脏有病灶，连心包腔里都有。假如真的是恶性肿瘤的话，我相信即使是毫无医学专业背景的人也该猜的到，这几乎已经是终末期了。上帝真的如此残酷，要令一个曾经优秀的肿瘤医生要死于肿瘤晚期的广泛转移么？果真如此的话，一个著名的肿瘤研究者，却罹患肿瘤且已广泛转移而尚未确诊，的确是件很讽刺的事。(我在母校附属医院实习那一年，带我实习的老师中，有一位大肠癌专家得了大肠癌，一位妇科专家得了卵巢癌，一位骨科主任在跟很多别的专业的医生去亚布力滑雪时摔成了骨折——为什么偏偏是骨科主任骨折了呢!)
答案是卫生巾？
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且慢，仅仅是几天前也就是病人刚刚入院行过胸腔闭式引流之后的时候就做过肺脏的CT啊，当时并没有发现这些“肿瘤”啊？几天之内就转移到这个程度，真的会是恶性肿瘤么？
穿刺，活检，让病理结果说话。
病理结果回报前，有关病情的讨论仍在继续，好像答案就要水落石出，又好像仍是一团乱麻理不出个头绪。
不料，更糟糕的事情又接踵而来。病人突然出现了心脏停跳，联想到先前扫描发现心包腔里的“转移瘤”，Dana Miller恐怕是凶多吉少时日无多了。
当值医生迅速赶到病床前，果然是心包填塞!
心包，为一包裹在心脏外面的闭合纤维浆膜囊，内有少量浆液，在心脏跳动的时候起润滑作用。这里一旦出血，则必然压迫心脏影响搏动，这种情况一旦出现病人基本上就是九死一生。联想到整个《豪斯医生》剧集中颇有几集是治疗失败或别的原因病人不治而亡的，我以为整个故事就要到此结束了，即使做了心包穿刺抽液怕也已经是无力回天。
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心包穿刺成功之后，病人的心跳虽然已经恢复，但血压却依然偏低。还没来得及喘口气的医生们惊恐地发现，Dana Miller眼耳鼻口都已经开始流血。死灰一样的脸七窍流血，相信任是谁看到这个场景也不会对Dana Miller的生还抱有太大希望了，如果是发生在现实中的真实病例，经过这一番折腾又是这个结局，家属很可能要放弃抢救了。
抢救休克，止血，输血……这也只能稍稍赶上她出血的速度，医生们判断她很难挺过今天。
就这样稀里糊涂地死去么？
抢救仍在继续，助手们在做最后的努力。抢救室之外，院长丽萨·卡蒂和豪斯这对老冤家又开始为了琐事拌嘴。
“昨天，你恨我。今天，却在我肩上哭。我只能假设我听到的都是你‘大姨妈’(aunt flow)说的……”豪斯刻薄地说道。(“Yesterday, you hate me. Today, you’re practically weeping on my shoulder. I can only assume that what i’m hearing is your aunt flow telling me… ”)
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aunt flow？突然，豪斯那原本死鱼一样的眼睛泛起了光亮，于是撇下莫名其妙的卡蒂来到Dana Miller所在的抢救室，用拐杖翻腾垃圾桶。想拣垃圾也得挑个时候，难不成豪斯的脑袋里也长肿瘤了么？我猜那几个正在紧张地实施抢救的同事一定会这么想。孰料，他居然从垃圾桶里挑出一个卫生巾的包装盒，并告诉助手，这就是答案。
几位助手一脸错愕，观众们更是丈二和尚摸不着头脑。答案是卫生巾？
豪斯医生在同卡蒂的扯皮中忽然意识到了病人可能正处在月经周期，加上8个月前的子宫肌瘤手术史以及其后的一系列相关症状，做出了大胆的推断——盆腔外子宫内膜异位症(EPEM)。于是后续的治疗便顺理成章了。
心包穿刺成功之后，病人的心跳虽然已经恢复，但血压却依然偏低。还没来得及喘口气的医生们惊恐地发现，Dana Miller眼耳鼻口都已经开始流血。
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诡异!子宫内膜异位导致七窍出血
1921年Sampson提出经期时经血中所含的内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，进入盆腔而形成盆腔子宫内膜异位症。目前这一学说已为人们所公认，并已为动物实验所证实。
那么豪斯提到的子宫肌瘤手术导致内膜腺上皮和间质细胞入血并随血液循环到达别处形成盆腔之外的子宫内膜异位症有没有可能呢？
按剧中所说，由于手术刀切破了Dana Miller的子宫，因此导致其内膜细胞进入其循环系统，并在脊髓、肺、肝安家落户，且伴随着其经期出现流血，这就自然可以解释了气胸、腹腔出血，神经压迫等症状。而实际上也确实存在这淋巴及静脉播散学说，有学者在盆腔的静脉中发现了子宫内膜组织，他们认为远隔部位的子宫内膜异位症很可能就是通过血管播散的结果，只是这一理论目前尚不充分。
但盆腔之外的子宫内膜异位症只有四类，肺脏和腹腔内的情况分属其中的两类，而脊髓内的转移就太离谱了。就肺脏的子宫内膜异位症来说，迄今为止，全世界仅有30余例报道，绝大多数胸外科医生终其一生也难遇上一例。
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就如同剧中的情况，整个豪斯医生的团队里无一人有妇科专业背景，因此初遇EPEM，实难早期诊断。华中科技大学同济医学院外科教授夏穗生(我国外科学界泰斗级人物)在一篇关于 EPEM的论文后评论道：“EPEM不想到它，万难诊断，一想到它的特点，水到渠成……在少见病中，别具风格。”
最令我感动的是结尾Dana Miller终于转危为安的时候，她对医生说：今夜你(们)可以睡个好觉了。传说中有人敬没人疼的医生，也只有治疗身为医生的患者时，才可能被这样一句话感动的措手不及。
(已发表于 南都周刊320期 2009-5-29 9:52:39)
PS：比较搞笑的是，当时的中文字幕把aunt flow翻译成了阿姨flow，天老爷这是啥玩意呀？从最后的结果来看，此处当然指的是月经。可令我惊诧的是，为什么英语里居然也是用aunt指代月经呢？跟中文的“大姨妈”只是巧合还是有时间上的先后关系？也就是说“大姨妈”一词的指代用法是否是舶来品？当是时乃后半夜，想必松鼠会的msn也可能进入午夜话题了吧，嘿嘿，好些个美国名校的生物学女博士还在线呢，她们若叫的准，应该就没问题了。毕竟是约稿，人家付费的，马虎不得。 ……可惜一干人等在不搜索的时候均无法直接答出。其实我就是想看看，这个单词有多么的不常见，居然令这些海外女博士都答不上来啊。 小刘牛哇，直接在一个俚语的词典上找到了答案： http://www.urbandictionary.com/define.php?term=aunt+flow 最后，有俩老爷们是没搜索就能直接告诉我答案，这两个低俗的男人!, http://www.100md.com(李清晨)