心衰防治强调早期干预 ——专家解读2009版美国心衰指南精粹
□本报记者 朱国旺
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)今年4月发布了《ACC/AHA 2009成人心力衰竭更新指南》(以下简称新版指南)，这是对2005年版指南的更新。新版指南纳入了近年来最新的循证医学证据和研究结果，并更加简单易懂。为及时传递新版指南的最新动态，推动我国心衰诊治水平的进一步提升和规范化，经这两大权威学会联合授权，5月31日，“ACC/AHA 2009成人心衰更新指南中美高峰论坛”在京举行，国内外权威专家就该指南的重点内容及对我国临床诊治行为的影响做了详细阐述。
强调早期干预和预防
心衰是各种心血管疾病发展的终末阶段。我国著名心血管病专家、中国工程院高润霖院士说，心衰是造成心脏病患者死亡、致残的一个最重要原因。据相关资料显示，它是导致美国65岁以上人群住院的首要原因，已成为重要的公共卫生问题。我国流行病学调查显示，心衰患病率为0.9%，该比例随年龄增加而显著升高，且人群分布与主要发病因素(高血压和冠心病)相一致。随着我国社会老龄化进程及高血压和冠心病的流行，心衰患病率不断攀升。
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据介绍，新版指南继续既往指南所采用的心衰分级方法，即根据心衰发生、发展的过程将其分为A、B、C、D四个阶段。A阶段是指患者有高血压等心衰高危因素，但是没有结构性心脏病或者心衰症状；B阶段就是患者已经出现心脏结构的改变和异常，但是还没有发展成为症状性的心衰；C阶段是指有结构性心脏病，已经出现心衰的症状；D阶段就是晚期心衰，也就是难治性的心衰。
新版指南修订委员会主席Mariell Jessup博士此次亲自到我国解读此指南。她说，心衰是一种难治疗却可预防的疾病，这种分级方法体现了心衰防治的重点，即预防，强调早期干预高血压及其他心血管危险因素如糖尿病、左室肥厚等，对减少心衰发生、改善患者预后以及降低整体医疗成本有着积极的促进作用。
北京协和医院严晓伟教授说，新版指南强调了心衰的发展是一个连续的过程，早期针对患者的血压、血糖、血脂、吸烟等进行干预，能够改善心衰患者的发病。他说，新版指南贯彻了“从多种危险因素至终末期心衰的完整心血管事件链”的概念，将防治相结合，强调临床医生应积极处理A阶段患者，防止其演变到B阶段；对已有结构性心脏病的患者，则要积极干预，延缓或防止其演变成伴临床表现的心衰(即C阶段)。
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“近年来，疾病预防的重要性越来越被认可。我国心衰防治指南也采取与国际相同的心衰分级方法，强调防治结合的重要性。”高润霖院士表示，“心衰患者死亡率很高，25%的新发心衰患者可在1年内死亡，且常反复入院治疗。因此，预防心衰的发生对保护患者生命和改善患者生活质量至关重要。”
控制血压是关键
高血压是心衰的主要危险因素，有研究表明，91%的患者在出现心衰前已患有高血压。新版指南修订委员会委员Gary S.Francis博士指出，早期干预，特别是控制血压对预防心衰有重要的临床意义。他说，研究表明，收缩压平均降低两毫米汞柱，心血管事件死亡风险就会下降约10%；收缩压降低10~12毫米汞柱或舒张压降低5~6毫米汞柱，心衰风险就会降低52%。这说明早期有效控制血压，延缓或阻断疾病进展，是预防高血压患者发生心衰的关键。
Francis博士说，中国和美国都有类似情况，就是心衰患者来医院治疗时都已经很晚了，长期的高血压已经导致其心脏结构发生改变。他说，预防心衰的发生，最重要的还是控制高血压，高血压可能是单一的最重要的因素。对心衰患者需要早期进行血压干预，在心衰的A期和B期阶段，早期干预非常重要，因为有效的干预能够改善心脏的结构和功能，包括改善左室肥厚，提高射血分数。
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治疗要选择证据充分的药物
新版指南特别增加了心衰患者住院治疗的内容。Mariell Jessup博士说，心衰患者如果需要住院治疗的话，则意味着病情很严重，而且住院次数越多病情越严重，这对患者来说是一个非常痛苦的事情，也耗费了大量的医疗资源。因此，需要强调对这部分患者采取规范的治疗方法，来提高他们的出院率。
“药物治疗是慢性心衰防治的关键环节，根据指南推荐，选择临床研究证据充足的药物治疗方案，可以使患者最大程度获益。”严晓伟教授在介绍心衰防治策略时说，“美国的这一新版指南，强调了证据对临床治疗的重要性，要尽量选择那些在以往的临床研究当中，已经被证实有效和安全的药物，以及有效和安全的剂量。指南对一些治疗方法的推荐基本上是立足于循证医学和临床证据，比如缬沙坦，它是目前新版指南惟一推荐可以用在心衰A、B、C、D四个阶段当中的前3个阶段的血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物。为什么会有这样的推荐呢？主要还是基于它的一些临床研究的结果和循证医学的证据，这些研究结果证明了缬沙坦在不同的患者人群中的有效性和安全性。”
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严晓伟教授同时指出，无论是在高血压的治疗，还是在心衰的防治中，可供选择的药物很多，上面提到的缬沙坦是一个有效的药物，但不是惟一的药物。从高血压的治疗以及心衰预防的角度来说，缬沙坦只是五大类的降压药物之一。而现在的高血压患者通常需要采用两种或两种以上的药物才能将血压控制。从心衰的治疗角度来说，现在针对神经内分泌抑制剂的治疗，除了肾素-血管紧张素系统(RAS)拮抗剂以外，还需要β受体阻滞剂，必要时对还需要使用利尿剂。所以他说：“控制血压和心衰，不能仅依靠一种药物，需要多种药物联合作战才能达到治疗的目的，但如何选择药物，需要有循证医学证据的支持。”
我国相关指南不会有太大更新
我国2007年制订了心衰防治指南，美国的这个新版指南发布以后，我们的指南会不会进行更新？高润霖院士表示，我国2007年制订的心衰防治指南和2005年美国的指南相比，已经加入了很多新的元素，同时结合了我国的特点和我国专家的经验。因此，我国2007年版的指南会根据美国的新版指南，在某些方面适当做一些修改，但原则上没有特别需要进行更新的地方。
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严晓伟教授也说，我国2007年制订的心衰防治指南就沿用了美国2005年指南的A、B、C、D分级的方法，强调对心衰要在出现症状之前进行早期干预，以预防患者出现症状性心衰。提出对于A阶段和B阶段的患者进行血压和危险因素的控制，以预防患者心衰的进展。另外，我国的指南在如何阻止心室重构恶化、生物标志物的应用和非药物治疗等方面，无论从治疗的方法、药物和器械的推荐等，都处于比较先进的行列。
制定指南的目的是为了临床应用、规范临床行为、提高医疗水平。Mariell Jessup博士说，指南应该简单易懂，便于临床使用，而之前的指南非常复杂，医生不易掌握，这个新版指南对此进行了更好的简化，便于推广和医生理解。高润霖院士也说，新版指南很是简便，便于医生掌握。通过推广这个指南，他希望能让广大的心血管病医生更深刻地认识到，不要等到患者心衰发生以后再进行治疗，而是应该如何预防心衰的发生。, http://www.100md.com
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)今年4月发布了《ACC/AHA 2009成人心力衰竭更新指南》(以下简称新版指南)，这是对2005年版指南的更新。新版指南纳入了近年来最新的循证医学证据和研究结果，并更加简单易懂。为及时传递新版指南的最新动态，推动我国心衰诊治水平的进一步提升和规范化，经这两大权威学会联合授权，5月31日，“ACC/AHA 2009成人心衰更新指南中美高峰论坛”在京举行，国内外权威专家就该指南的重点内容及对我国临床诊治行为的影响做了详细阐述。
强调早期干预和预防
心衰是各种心血管疾病发展的终末阶段。我国著名心血管病专家、中国工程院高润霖院士说，心衰是造成心脏病患者死亡、致残的一个最重要原因。据相关资料显示，它是导致美国65岁以上人群住院的首要原因，已成为重要的公共卫生问题。我国流行病学调查显示，心衰患病率为0.9%，该比例随年龄增加而显著升高，且人群分布与主要发病因素(高血压和冠心病)相一致。随着我国社会老龄化进程及高血压和冠心病的流行，心衰患病率不断攀升。
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据介绍，新版指南继续既往指南所采用的心衰分级方法，即根据心衰发生、发展的过程将其分为A、B、C、D四个阶段。A阶段是指患者有高血压等心衰高危因素，但是没有结构性心脏病或者心衰症状；B阶段就是患者已经出现心脏结构的改变和异常，但是还没有发展成为症状性的心衰；C阶段是指有结构性心脏病，已经出现心衰的症状；D阶段就是晚期心衰，也就是难治性的心衰。
新版指南修订委员会主席Mariell Jessup博士此次亲自到我国解读此指南。她说，心衰是一种难治疗却可预防的疾病，这种分级方法体现了心衰防治的重点，即预防，强调早期干预高血压及其他心血管危险因素如糖尿病、左室肥厚等，对减少心衰发生、改善患者预后以及降低整体医疗成本有着积极的促进作用。
北京协和医院严晓伟教授说，新版指南强调了心衰的发展是一个连续的过程，早期针对患者的血压、血糖、血脂、吸烟等进行干预，能够改善心衰患者的发病。他说，新版指南贯彻了“从多种危险因素至终末期心衰的完整心血管事件链”的概念，将防治相结合，强调临床医生应积极处理A阶段患者，防止其演变到B阶段；对已有结构性心脏病的患者，则要积极干预，延缓或防止其演变成伴临床表现的心衰(即C阶段)。
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“近年来，疾病预防的重要性越来越被认可。我国心衰防治指南也采取与国际相同的心衰分级方法，强调防治结合的重要性。”高润霖院士表示，“心衰患者死亡率很高，25%的新发心衰患者可在1年内死亡，且常反复入院治疗。因此，预防心衰的发生对保护患者生命和改善患者生活质量至关重要。”
控制血压是关键
高血压是心衰的主要危险因素，有研究表明，91%的患者在出现心衰前已患有高血压。新版指南修订委员会委员Gary S.Francis博士指出，早期干预，特别是控制血压对预防心衰有重要的临床意义。他说，研究表明，收缩压平均降低两毫米汞柱，心血管事件死亡风险就会下降约10%；收缩压降低10~12毫米汞柱或舒张压降低5~6毫米汞柱，心衰风险就会降低52%。这说明早期有效控制血压，延缓或阻断疾病进展，是预防高血压患者发生心衰的关键。
Francis博士说，中国和美国都有类似情况，就是心衰患者来医院治疗时都已经很晚了，长期的高血压已经导致其心脏结构发生改变。他说，预防心衰的发生，最重要的还是控制高血压，高血压可能是单一的最重要的因素。对心衰患者需要早期进行血压干预，在心衰的A期和B期阶段，早期干预非常重要，因为有效的干预能够改善心脏的结构和功能，包括改善左室肥厚，提高射血分数。
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治疗要选择证据充分的药物
新版指南特别增加了心衰患者住院治疗的内容。Mariell Jessup博士说，心衰患者如果需要住院治疗的话，则意味着病情很严重，而且住院次数越多病情越严重，这对患者来说是一个非常痛苦的事情，也耗费了大量的医疗资源。因此，需要强调对这部分患者采取规范的治疗方法，来提高他们的出院率。
“药物治疗是慢性心衰防治的关键环节，根据指南推荐，选择临床研究证据充足的药物治疗方案，可以使患者最大程度获益。”严晓伟教授在介绍心衰防治策略时说，“美国的这一新版指南，强调了证据对临床治疗的重要性，要尽量选择那些在以往的临床研究当中，已经被证实有效和安全的药物，以及有效和安全的剂量。指南对一些治疗方法的推荐基本上是立足于循证医学和临床证据，比如缬沙坦，它是目前新版指南惟一推荐可以用在心衰A、B、C、D四个阶段当中的前3个阶段的血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物。为什么会有这样的推荐呢？主要还是基于它的一些临床研究的结果和循证医学的证据，这些研究结果证明了缬沙坦在不同的患者人群中的有效性和安全性。”
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严晓伟教授同时指出，无论是在高血压的治疗，还是在心衰的防治中，可供选择的药物很多，上面提到的缬沙坦是一个有效的药物，但不是惟一的药物。从高血压的治疗以及心衰预防的角度来说，缬沙坦只是五大类的降压药物之一。而现在的高血压患者通常需要采用两种或两种以上的药物才能将血压控制。从心衰的治疗角度来说，现在针对神经内分泌抑制剂的治疗，除了肾素-血管紧张素系统(RAS)拮抗剂以外，还需要β受体阻滞剂，必要时对还需要使用利尿剂。所以他说：“控制血压和心衰，不能仅依靠一种药物，需要多种药物联合作战才能达到治疗的目的，但如何选择药物，需要有循证医学证据的支持。”
我国相关指南不会有太大更新
我国2007年制订了心衰防治指南，美国的这个新版指南发布以后，我们的指南会不会进行更新？高润霖院士表示，我国2007年制订的心衰防治指南和2005年美国的指南相比，已经加入了很多新的元素，同时结合了我国的特点和我国专家的经验。因此，我国2007年版的指南会根据美国的新版指南，在某些方面适当做一些修改，但原则上没有特别需要进行更新的地方。
, 百拇医药
严晓伟教授也说，我国2007年制订的心衰防治指南就沿用了美国2005年指南的A、B、C、D分级的方法，强调对心衰要在出现症状之前进行早期干预，以预防患者出现症状性心衰。提出对于A阶段和B阶段的患者进行血压和危险因素的控制，以预防患者心衰的进展。另外，我国的指南在如何阻止心室重构恶化、生物标志物的应用和非药物治疗等方面，无论从治疗的方法、药物和器械的推荐等，都处于比较先进的行列。
制定指南的目的是为了临床应用、规范临床行为、提高医疗水平。Mariell Jessup博士说，指南应该简单易懂，便于临床使用，而之前的指南非常复杂，医生不易掌握，这个新版指南对此进行了更好的简化，便于推广和医生理解。高润霖院士也说，新版指南很是简便，便于医生掌握。通过推广这个指南，他希望能让广大的心血管病医生更深刻地认识到，不要等到患者心衰发生以后再进行治疗，而是应该如何预防心衰的发生。, http://www.100md.com