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“三观”治疗糖尿病肾病
http://www.100md.com 2009年6月11日 《中国中医药报》 第3136期
     编者按:糖尿病肾病是糖尿病最常见和最严重的微血管并发症之一,其病死率和致残率高,昂贵的医疗费也给患者带来沉重的负担。小儿因为多种原因,也容易罹患肾病,病程缠绵难愈。中医药在治疗肾病方面积累了丰富的经验,今刊登2篇,以飨读者。

    *天人相应、五脏相通是治疗理念

    *气血阴阳辨证是核心

    *证候多为气阴两虚挟血瘀

    *各期证候特点均为本虚标实

    中日友好医院李平教授在治疗糖尿病肾病时,注重辨病和辨证相结合,并结合现代医学进展, 对病人进行指导和治疗。

    整体观

    李平教授在治疗糖尿病肾病时,强调“整体观-天人相应”。中医理论认为,“肾应冬”,冬主收藏,五色为黑。冬季糖尿病肾病患者容易反复,尿蛋白比较重,因此,糖尿病肾病患者冬天要注意补肾、保暖,治疗多配合六味地黄丸等补肾药。春季,天气渐暖,万物生发,肝气正旺,可多加用疏肝理气药。夏季炎热,心火上炎,则多注意清心火,交通心肾,多用黄连配生地。长夏多湿季节,注意健脾利湿,用参苓白术散加减。秋季,肺热燥胜,易外感邪气,糖尿病肾病患者外感时,多使用时振声教授的经验方:金银花、连翘、蒲公英、玄参、麦冬、生甘草、桔梗等加减变化,从肺经入手治疗。
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    李平教授强调中医治病的“整体观-五脏相通”,在治疗上主张健脾补肾,同时考虑五行生克关系,兼顾疏肝理气。肾阴虚者见腰膝酸软或痛、五心烦热、咽干口燥、小便黄少、遗精、舌红少苔、脉细或细数等,宜滋补肾阴,方如六味地黄丸、左归丸之类加减;肾阳虚者见腰膝冷痛、畏寒肢冷、小便清长、夜尿数多、舌体胖嫩、脉弱等,治宜温补肾阳,方如肾气丸、左归丸之类加减;肾气不固或兼肾精亏损者,表现为肾虚而无明显寒热之象,如腰膝酸软、尿后滴沥、小便清长等,治之当益气固肾,方如五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸等;肾阴阳两虚者则既有阴虚见证,又有阳虚见证,治之又当阴阳双补,如肾气丸、济生肾气丸等可随证加减使用;气阴两虚者即倦怠乏力等气虚之证与阴虚同见,当以益气养阴为法,方如参芪地黄汤、大补元煎等。糖尿病肾病属于脾气虚弱者,临床表现有面色淡黄,纳差乏力,腹胀痞满,大便稀散,脉象较弱,可用健脾益气法,方如香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤等。若中气下陷之证明显,见头晕乏力、腹胀下坠、便意频频等,可用健脾升提法,方如补中益气汤。若糖尿病肾病而见情志抑郁、胸胁胀痛、善叹息或月经不调、脉弦等肝郁之证,治用疏肝法,方如柴胡疏肝散、逍遥散等;若见胁痛、眼目干涩、视物模糊、月经量少或烦躁潮热等肝血或肝阴不足者,又当养肝血或滋肝阴,方如四物汤加枸杞、牛膝等,或用杞菊地黄汤加减;若见头晕失眠、腰痛膝软、多梦易怒、颜面潮红、舌红少苔、脉细数、血压升高等阴虚阳亢之证,则当平肝潜阳,方如羚角钩藤汤加减。
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    辨证观

    李平教授在治疗糖尿病肾病上强调辨病与辨证相结合,她强调辨证中气血阴阳辨证是核心。李老师带领团队总结了北京地区8家医院内分泌科住院确诊为2型糖尿病、继发糖尿病性肾病,并以此为第一诊断的住院病例213例,从中发现如下规律。

    1.糖尿病肾病的中医证候主要为气阴两虚挟血瘀。糖尿病肾病Ⅲ期,主要表现为气阴两虚,可兼挟血瘀、热盛证,具体临床表现为乏力、口渴、多饮、小便多、失眠、大便干结、视物模糊、肢体麻木、消瘦等;Ⅳ期糖尿病肾病则主要表现为气阴两虚挟瘀,同时可因个体差异而出现热盛或湿热等兼挟证,具体临床表现为乏力、口渴、肢体浮肿、视物模糊、肢体麻木、大便干结、小便多、头晕、失眠、胸闷、食欲不振等;V期糖尿病肾病中医证候表现较为统一,均表现为气血阴阳俱虚、湿浊、瘀血阻滞的虚实夹杂重症,且随着病情的进展,糖尿病肾病的中医证候趋于复杂。糖尿病肾病的中医证候特点为本虚标实。本虚证以气阴两虚为主,随着病程的进展,逐渐阴损及阳,发展为V期的阴阳俱虚之证;所兼挟的标实证因病程阶段不同和个体差异而表现各异,但血瘀证为贯穿病程始终的重要兼挟证。
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    2.糖尿病肾病各期证候特点均为本虚标实,病位集中在脾肾两脏。其本虚证在Ⅲ期糖尿病肾病的主要证候是肾阴虚兼有脾气虚;Ⅳ期糖尿病肾病的主要证候是脾肾气阴两虚;V期糖尿病肾病的主要证候是阴损及阳的阴阳俱虚之症。标实证则随着病程发展,出现种类不断增多、程度不断加重。但血瘀证则在一开始出现持续性蛋白尿时即可发生,且贯穿病程始终。

    3.舌、脉是中医诊断学的一个重要特点,其中舌象是判断瘀血的主要依据。在我们的分析研究中,糖尿病肾病各期的舌象、苔象分布特征所提示的信息与症状分布特征分析所得结果相似,而脉象分布则无明显规律,舌质紫暗是诊断瘀血的重要依据。

    现代观

    李平教授在糖尿病肾病的治疗中,在门诊经常向患者介绍现代医学对糖尿病肾病的治疗原则与方法:合理饮食、体育锻炼、控制血糖、降压、降脂、抗凝治疗等。她还要求学生学习最新的K/DOQI关于糖尿病与慢性肾脏病临床实践指南,这是糖尿病患者教育与临床医师药物处方的最新标准。她向患者介绍指南的规定:除了培养健康的生活方式之外,糖尿病肾病的患者应使糖化血红蛋白小于7%,血压应低于130mmHg/80mmHg,低密度脂蛋白应低于100mg/dl,蛋白摄人每日不应超过0.8克/天,体重指数应控制在18.5-24.9kg/m2。老师还告诉我们:强化血糖控制是防止糖尿病肾病进展的核心问题。糖尿病控制及其并发症试验(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果显示,强化血糖可以延缓糖尿病病肾病微量白蛋白尿向临床显性蛋白尿进展。糖尿病常伴高血压,在糖尿病肾病时,高血压发生率更高。在终末期糖尿病肾病时,几乎所有的患者均出现高血压。老师指出:有效的抗高血压治疗可以延缓糖尿病肾病的进展,她还强调美国糖尿病协会和《中国糖尿病防治指南》均提出,糖尿病患者血压一般应控制到低于130mmHg/80mmHg,而对于尿蛋白大于l克/天的患者,血压则应控制在125mmHg/75mmHg以下”。D4, http://www.100md.com(郑柳涛 北京中医药大学)