要重视糖尿病患者的血脂异常
□叶平
糖尿病已成为全球性的流行病，发病率显著增长。长期以来，对糖尿病的干预主要是降低血糖，但不久前完成的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)结果显示，强化降糖治疗虽可减少微血管病(如视网膜病变)的发生，但并不能显著降低大血管病变的危险性，分析其原因可能与忽视了对糖尿病患者血脂异常和高血压的治疗有关。
血脂异常是糖尿病并发大血管病变的主要危险因素之一。这项研究结果显示，在糖尿病患者发生致死性和非致死性心肌梗死的危险因素中，第一、二位分别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低；其次为舒张压增高和吸烟。因此，治疗糖尿病患者的血脂异常对冠心病的防治具有重要意义。
依据原则 合理治疗
美国国家胆固醇教育规划(NCEP)于1988年发表的第一个成人治疗计划(ATP Ⅰ)，概括地提出了一整套治疗成人高胆固醇血症的临床措施；1993年发布了ATP Ⅱ；2001年又发布了ATP Ⅲ，更为强调理想的血脂水平、HDL-C的作用和纠正多种心血管病危险因素；2004年再次提出修订建议。我国根据欧美国家的经验及我国人群一般血脂水平分布特点，1997年发表了对国人血脂异常的诊断标准和治疗对策，2007年我国血脂异常防治指南公布，根据我国心脑血管病发病的流行病学资料，以及2004年美国国家胆固醇教育计划的修订建议，确定了我国血脂异常治疗的切点及目标值。
, http://www.100md.com
NCEP ATP Ⅲ提出，糖尿病患者10年内发生冠脉事件的风险很高，并将糖尿病列为冠心病的等危症；血脂异常的治疗目标值应等同于冠心病患者，属于高危人群。由于发生过心梗的糖尿病患者不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，2004年发表的NCEP ATP Ⅲ修订建议将糖尿病合并心血管疾病患者定义为极高危，建议用他汀类药物治疗而不论其基线LDL-C水平如何，并建议将LDL-C可选择降至5.64毫摩尔/升(500毫克/分升)时有发生急性胰腺炎的危险，应严格限制脂肪的摄入和控制血糖水平，可在他汀类药物基础上加用贝特类或烟酸类药物，以尽快将TG水平降至较安全水平。
对糖尿病合并冠心病的极高危患者，首先应当使其LDL-C水平<2.01毫摩尔/升(80毫克/分升)；伴发高TG或低HDL-C的，应考虑他汀类与贝特类药物或烟酸合用，以全面纠正血脂异常，减少再发冠脉事件的危险。联合用药时要特别注意药物的不良反应，特别是肝功能异常，以及增加肌病和横纹肌溶解的危险性。
联合用药要注意疗效和安全性
, 百拇医药
由于糖尿病患者常伴有混合型血脂异常，以及某些极高危患者血脂异常的治疗需要联合用药，以全面纠正糖尿病患者的血脂紊乱，减少心血管病的危险性。但联合药物治疗还有很多方面的问题需要引起注意。
他汀类与贝特类药物合用可加重对肌病的影响，容易导致药物不良反应的发生。相比之下，贝特类药物中的非诺贝特对他汀类药物代谢的影响较小，与他汀类药物合用引起肌病和横纹肌溶解症的危险明显低于吉非贝齐。因此，非诺贝特应作为联合用药贝特类药物的首选。
在临床应用中，为使非HDL-C达标，可先用他汀类药物，如未能达标可加用贝特或烟酸类药物。他汀类药物与烟酸合用的安全性优于与贝特合用，但糖尿病患者使用烟酸需要监测血糖，这是由于烟酸会影响糖尿病患者的胰岛素敏感性。他汀类和贝特类或烟酸类药物需从各自较小剂量(约单独应用时的半量)开始，采用“早服贝特或烟酸，晚服他汀”的方法，并避免用于肾功能不全的患者，还应尽量避免与环孢霉素、伊曲康唑类抗霉菌药、红霉素等大环内酯类抗生素、胺碘酮、维拉帕米(异搏定)等药合用。
, 百拇医药
初始用药4周需复查血脂和安全性指标，包括肝酶(ALT/AST)和肌酸激酶(CK)，以后仍需注意复查安全性指标。如ALT/AST超过正常上限3倍，应暂停给药。由药物引起的肝功能损害一般出现在用药3个月内，停药后可逐渐消失。血CK升高超过正常上限5倍时应停药。联合用药时还应重视血肌酐(Cr)的监测，出现血Cr显著升高应暂停用药，以免因药物在体内浓度升高，增加不良反应。
在治疗时，要教育患者认识肌痛、肌无力等肌病的早期症状。如患者发现这样的症状，应及时就诊，及时复查血CK；治疗期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压、抽搐等，应暂停给药。
(作者单位：解放军总医院老年心内科), 百拇医药
糖尿病已成为全球性的流行病，发病率显著增长。长期以来，对糖尿病的干预主要是降低血糖，但不久前完成的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)结果显示，强化降糖治疗虽可减少微血管病(如视网膜病变)的发生，但并不能显著降低大血管病变的危险性，分析其原因可能与忽视了对糖尿病患者血脂异常和高血压的治疗有关。
血脂异常是糖尿病并发大血管病变的主要危险因素之一。这项研究结果显示，在糖尿病患者发生致死性和非致死性心肌梗死的危险因素中，第一、二位分别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低；其次为舒张压增高和吸烟。因此，治疗糖尿病患者的血脂异常对冠心病的防治具有重要意义。
依据原则 合理治疗
美国国家胆固醇教育规划(NCEP)于1988年发表的第一个成人治疗计划(ATP Ⅰ)，概括地提出了一整套治疗成人高胆固醇血症的临床措施；1993年发布了ATP Ⅱ；2001年又发布了ATP Ⅲ，更为强调理想的血脂水平、HDL-C的作用和纠正多种心血管病危险因素；2004年再次提出修订建议。我国根据欧美国家的经验及我国人群一般血脂水平分布特点，1997年发表了对国人血脂异常的诊断标准和治疗对策，2007年我国血脂异常防治指南公布，根据我国心脑血管病发病的流行病学资料，以及2004年美国国家胆固醇教育计划的修订建议，确定了我国血脂异常治疗的切点及目标值。
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NCEP ATP Ⅲ提出，糖尿病患者10年内发生冠脉事件的风险很高，并将糖尿病列为冠心病的等危症；血脂异常的治疗目标值应等同于冠心病患者，属于高危人群。由于发生过心梗的糖尿病患者不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，2004年发表的NCEP ATP Ⅲ修订建议将糖尿病合并心血管疾病患者定义为极高危，建议用他汀类药物治疗而不论其基线LDL-C水平如何，并建议将LDL-C可选择降至5.64毫摩尔/升(500毫克/分升)时有发生急性胰腺炎的危险，应严格限制脂肪的摄入和控制血糖水平，可在他汀类药物基础上加用贝特类或烟酸类药物，以尽快将TG水平降至较安全水平。
对糖尿病合并冠心病的极高危患者，首先应当使其LDL-C水平<2.01毫摩尔/升(80毫克/分升)；伴发高TG或低HDL-C的，应考虑他汀类与贝特类药物或烟酸合用，以全面纠正血脂异常，减少再发冠脉事件的危险。联合用药时要特别注意药物的不良反应，特别是肝功能异常，以及增加肌病和横纹肌溶解的危险性。
联合用药要注意疗效和安全性
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由于糖尿病患者常伴有混合型血脂异常，以及某些极高危患者血脂异常的治疗需要联合用药，以全面纠正糖尿病患者的血脂紊乱，减少心血管病的危险性。但联合药物治疗还有很多方面的问题需要引起注意。
他汀类与贝特类药物合用可加重对肌病的影响，容易导致药物不良反应的发生。相比之下，贝特类药物中的非诺贝特对他汀类药物代谢的影响较小，与他汀类药物合用引起肌病和横纹肌溶解症的危险明显低于吉非贝齐。因此，非诺贝特应作为联合用药贝特类药物的首选。
在临床应用中，为使非HDL-C达标，可先用他汀类药物，如未能达标可加用贝特或烟酸类药物。他汀类药物与烟酸合用的安全性优于与贝特合用，但糖尿病患者使用烟酸需要监测血糖，这是由于烟酸会影响糖尿病患者的胰岛素敏感性。他汀类和贝特类或烟酸类药物需从各自较小剂量(约单独应用时的半量)开始，采用“早服贝特或烟酸，晚服他汀”的方法，并避免用于肾功能不全的患者，还应尽量避免与环孢霉素、伊曲康唑类抗霉菌药、红霉素等大环内酯类抗生素、胺碘酮、维拉帕米(异搏定)等药合用。
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初始用药4周需复查血脂和安全性指标，包括肝酶(ALT/AST)和肌酸激酶(CK)，以后仍需注意复查安全性指标。如ALT/AST超过正常上限3倍，应暂停给药。由药物引起的肝功能损害一般出现在用药3个月内，停药后可逐渐消失。血CK升高超过正常上限5倍时应停药。联合用药时还应重视血肌酐(Cr)的监测，出现血Cr显著升高应暂停用药，以免因药物在体内浓度升高，增加不良反应。
在治疗时，要教育患者认识肌痛、肌无力等肌病的早期症状。如患者发现这样的症状，应及时就诊，及时复查血CK；治疗期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压、抽搐等，应暂停给药。
(作者单位：解放军总医院老年心内科), 百拇医药