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治疗老年癌痛患者更要重视合理用药
http://www.100md.com 2009年6月30日 中国医药报2009.06.30
     □吴世凯0o, http://www.100md.com

    随着全球老龄化时代的快速到来,老年癌症人群逐年增大。由于老年癌症患者合并病较多、机体反应性较差、心理忍耐性较强等特点,使其癌痛控制更不理想。0o, http://www.100md.com

    除了抗肿瘤治疗,姑息性的癌痛控制在维持老年患者生活质量方面有非常重要的作用。由于癌痛病因的复杂性及临床表现的复杂性,对癌痛的处理犹如癌症一样需要综合治疗。对老年癌痛患者应尽量选择无创、方便的治疗手段,以更好地达到缓解疼痛,提高生活质量,增加抗肿瘤治疗依从性的目的。0o, http://www.100md.com

    根据止痛原则用药0o, http://www.100md.com

    据WHO数据显示,采用药物止痛,可使90%的癌症患者疼痛得到缓解,并可使80%~90%的癌症患者完全无痛。0o, http://www.100md.com

    老年患者合理的止痛原则包括以下几方面。0o, http://www.100md.com

    无创给药 癌痛用药的基本原则包括首选无创途径用药,应尽可能选择口服、贴剂给药,避免创伤性给药途径,这样便于患者长期用药。这尤其适用于老年患者,对他们尽量不用或少用注射给药,以确保安全有效止痛。0o, http://www.100md.com

    按时给药 止痛药应当有规律地“按时”给药,而不是“按需”给药或只在疼痛时给药;应该在患者癌痛尚未出现之前有“预见性”地给药;要对老年患者进行宣教,使他们克服长期养成的那种“有症状才用药”的习惯。0o, http://www.100md.com

    按阶梯给药 WHO提出,在所有镇痛治疗方法中,阿片类镇痛药物是癌痛治疗必不可少的药物,尤其对中重度癌痛患者来说具有不可取代的地位。WHO提出的癌痛三阶梯止痛治疗指南至今已有20多年的历史,效果显著,其中以吗啡、芬太尼为代表的强阿片类药物是常用药物。原则上如果老年患者以前未用过止痛药或未接受过WHO三阶梯镇痛方法治疗,但最初就诊时已经达到中或重度疼痛,可以直接应用阿片类药物。临床上还可以缩短第二阶梯用药时间,但要注意药物的安全性,最终目的是要迅速缓解疼痛。0o, http://www.100md.com

    治疗个体化,注意具体患者细节和实际疗效 止痛药剂量应当根据患者的需要,由小剂量开始,逐步增加,直至患者疼痛消失为止。而不应对药量限制过严,导致用药不足。但目前普遍现象是老年人止痛药量偏低,达不到充分止痛的效果。0o, http://www.100md.com

    慎重选择药物

    非甾体类抗炎药(NSAID)主要适用于轻度疼痛的治疗,但对老年患者应慎重使用,在治疗的同时需检测电解质和肾功能ua9, 百拇医药

    对重度疼痛,强阿片类药物如芬太尼、吗啡或羟考酮,均可用于老年癌痛患者。ua9, 百拇医药

    由于药物代谢和清除率的改变,使得老年患者体内药物浓度高,作用时间延长,因此老年人使用阿片类药物应从小剂量起始,缓慢加量。芬太尼透皮贴剂不会产生毒性代谢产物,疗效确切,耐受性好,对老年疼痛患者是更好的选择。ua9, 百拇医药

    此外,老年人应避免使用激动—拮抗剂如右丙氧芬、丁丙诺啡。美沙酮因其半衰期长,血药浓度不稳定;哌替啶因其代谢产物去甲哌替啶的器官毒性作用,也不推荐在老年癌痛患者中应用。ua9, 百拇医药

    及时处理药物副作用ua9, 百拇医药

    老年人使用阿片类药物时产生的副作用依其出现频率包括便秘恶心呕吐、镇静、瘙痒、谵妄以及尿潴留等。ua9, 百拇医药

    应用阿片类药物产生的便秘在老年人中普遍存在,通常可预防性地给予适当的缓泻剂,以软化大便和促进胃肠蠕动,常用药物有番泻叶麻仁丸、促胃肠动力药等。初次使用阿片药的老年患者有可能会出现恶心呕吐,通常2~3天后症状逐渐减弱至消失,可在止痛开始时给予小剂量的止吐药预防,如胃复安、吗丁啉,必要时给予氟哌啶醇。芬太尼透皮贴剂经皮给药,不经过胃肠道吸收,便秘、恶心、呕吐等发生率大大降低,老年人耐受性更好。ua9, 百拇医药

    此外,对老年患者而言,呼吸抑制是最严重的药物不良反应。如果从小剂量开始逐渐增加阿片类药物的剂量,则很少出现呼吸抑制;偶有发生呼吸抑制者,可使用纳洛酮解除。ua9, 百拇医药

    必要时可选择辅助药物治疗ua9, 百拇医药

    辅助药物治疗可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段,能够治疗特殊类型疼痛,改善其他症状,增加主要药物镇痛效果,减轻副作用,但不推荐常规使用。ua9, 百拇医药

    目前,辅助药物很多,三环抗抑郁药如多虑平、丙咪嗪是中等强度的镇静剂,用于治疗神经痛和睡眠障碍,对于老年患者,初始剂量从10毫克睡前口服开始,逐渐增加剂量;抗惊厥药物加巴贲丁是新型抗惊厥药物,对于糖尿病等导致的外周神经痛有效,因其毒性低,适用于老年患者。同时它还可以与低剂量的三环抗抑郁药物联合使用。苯二氮卓类药物可以通过有效的镇静作用帮助患者减轻疼痛。类固醇激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛,以及肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有辅助治疗作用。ua9, 百拇医药

    (作者单位:解放军307医院乳癌科)