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治疗老年癌痛患者更要重视合理用药
http://www.100md.com 2009年6月30日 《中国医药报》 2009.06.30
     □吴世凯

    随着全球老龄化时代的快速到来,老年癌症人群逐年增大。由于老年癌症患者合并病较多、机体反应性较差、心理忍耐性较强等特点,使其癌痛控制更不理想。

    除了抗肿瘤治疗,姑息性的癌痛控制在维持老年患者生活质量方面有非常重要的作用。由于癌痛病因的复杂性及临床表现的复杂性,对癌痛的处理犹如癌症一样需要综合治疗。对老年癌痛患者应尽量选择无创、方便的治疗手段,以更好地达到缓解疼痛,提高生活质量,增加抗肿瘤治疗依从性的目的。

    根据止痛原则用药

    据WHO数据显示,采用药物止痛,可使90%的癌症患者疼痛得到缓解,并可使80%~90%的癌症患者完全无痛。

    老年患者合理的止痛原则包括以下几方面。

    无创给药 癌痛用药的基本原则包括首选无创途径用药,应尽可能选择口服、贴剂给药,避免创伤性给药途径,这样便于患者长期用药。这尤其适用于老年患者,对他们尽量不用或少用注射给药,以确保安全有效止痛。
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    按时给药 止痛药应当有规律地“按时”给药,而不是“按需”给药或只在疼痛时给药;应该在患者癌痛尚未出现之前有“预见性”地给药;要对老年患者进行宣教,使他们克服长期养成的那种“有症状才用药”的习惯。

    按阶梯给药 WHO提出,在所有镇痛治疗方法中,阿片类镇痛药物是癌痛治疗必不可少的药物,尤其对中重度癌痛患者来说具有不可取代的地位。WHO提出的癌痛三阶梯止痛治疗指南至今已有20多年的历史,效果显著,其中以吗啡、芬太尼为代表的强阿片类药物是常用药物。原则上如果老年患者以前未用过止痛药或未接受过WHO三阶梯镇痛方法治疗,但最初就诊时已经达到中或重度疼痛,可以直接应用阿片类药物。临床上还可以缩短第二阶梯用药时间,但要注意药物的安全性,最终目的是要迅速缓解疼痛。

    治疗个体化,注意具体患者细节和实际疗效 止痛药剂量应当根据患者的需要,由小剂量开始,逐步增加,直至患者疼痛消失为止。而不应对药量限制过严,导致用药不足。但目前普遍现象是老年人止痛药量偏低,达不到充分止痛的效果。
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    慎重选择药物

    非甾体类抗炎药(NSAID)主要适用于轻度疼痛的治疗,但对老年患者应慎重使用,在治疗的同时需检测电解质和肾功能。

    对重度疼痛,强阿片类药物如芬太尼、吗啡或羟考酮,均可用于老年癌痛患者。

    由于药物代谢和清除率的改变,使得老年患者体内药物浓度高,作用时间延长,因此老年人使用阿片类药物应从小剂量起始,缓慢加量。芬太尼透皮贴剂不会产生毒性代谢产物,疗效确切,耐受性好,对老年疼痛患者是更好的选择。

    此外,老年人应避免使用激动—拮抗剂如右丙氧芬、丁丙诺啡。美沙酮因其半衰期长,血药浓度不稳定;哌替啶因其代谢产物去甲哌替啶的器官毒性作用,也不推荐在老年癌痛患者中应用。

    及时处理药物副作用
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    老年人使用阿片类药物时产生的副作用依其出现频率包括便秘、恶心、呕吐、镇静、瘙痒、谵妄以及尿潴留等。

    应用阿片类药物产生的便秘在老年人中普遍存在,通常可预防性地给予适当的缓泻剂,以软化大便和促进胃肠蠕动,常用药物有番泻叶、麻仁丸、促胃肠动力药等。初次使用阿片药的老年患者有可能会出现恶心呕吐,通常2~3天后症状逐渐减弱至消失,可在止痛开始时给予小剂量的止吐药预防,如胃复安、吗丁啉,必要时给予氟哌啶醇。芬太尼透皮贴剂经皮给药,不经过胃肠道吸收,便秘、恶心、呕吐等发生率大大降低,老年人耐受性更好。

    此外,对老年患者而言,呼吸抑制是最严重的药物不良反应。如果从小剂量开始逐渐增加阿片类药物的剂量,则很少出现呼吸抑制;偶有发生呼吸抑制者,可使用纳洛酮解除。

    必要时可选择辅助药物治疗

    辅助药物治疗可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段,能够治疗特殊类型疼痛,改善其他症状,增加主要药物镇痛效果,减轻副作用,但不推荐常规使用。

    目前,辅助药物很多,三环抗抑郁药如多虑平、丙咪嗪是中等强度的镇静剂,用于治疗神经痛和睡眠障碍,对于老年患者,初始剂量从10毫克睡前口服开始,逐渐增加剂量;抗惊厥药物加巴贲丁是新型抗惊厥药物,对于糖尿病等导致的外周神经痛有效,因其毒性低,适用于老年患者。同时它还可以与低剂量的三环抗抑郁药物联合使用。苯二氮卓类药物可以通过有效的镇静作用帮助患者减轻疼痛。类固醇激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛,以及肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有辅助治疗作用。

    (作者单位:解放军307医院乳癌科), 百拇医药