抑郁症中医辨证分型研究与思考
□胡随瑜
抑郁症是最常见的心境障碍，临床上以心境低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。中医典籍无抑郁症之名，相关论述多见于郁证、癫狂、情志病等。抑郁症的中医病机、治法和方药尚无共识，特别是辨证分型多以个人经验为依据，证候的临床流行病学调查也由于缺少精神病专科医生参与，所采用的疾病诊断标准、调查工具及样本大小的不同，所得的结果差异甚大。
抑郁症中医证候类型构成
1984年中国中西医结合学会精神疾病专业委员会(黄山会议)首次以专家论证的方式拟定了抑郁症的中医证候辨证分型，并于1991年(昆明会议)修订辨证标准。此后，有近50篇文献分析报告了抑郁症的辨证分型，较集中地描述了肝气郁结、气郁化火、气郁痰阻、心脾两虚、肝肾阴虚、阴虚火旺等证型。这些研究为抑郁症辨证分型提供了基础，但要准确了解抑郁症中医证候的构成，必须掌握西医诊断、分型标准，进行病证结合的大样本中医证候临床流行病学调查。
, 百拇医药
笔者在国家“十五”科技攻关项目资助下，按照“中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)”(CCMD-3)，以心境障碍中单、双相障碍最常见的7种亚型，即31.4双相障碍，目前为轻抑郁；31.5双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁；31.6双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁；32.1轻抑郁；32.2无精神病性症状的抑郁；32.3有精神病性症状的抑郁；32.4复发性抑郁患者为对象，以精神、心理专科医师为主要调查者，统一调查工具，分别在湖南、深圳、广西、福建、贵州、哈尔滨、天津、北京等南北8个调查点15家精神病院和3家心理门诊，共收集抑郁症患者1977例，对患者进行了中医辨证及证候指标调查。结果发现抑郁症共存在12类中医证候，依据构成比大小，前6位依次是：肝郁气滞29.7%、肝郁脾虚24.5%、肝郁痰阻13.4%、心脾两虚12.8%、肝郁肾虚10.5%、肝郁血瘀4.0%。少见证型为肝胆气虚、阴虚阳亢、肝郁化热及其他证共占4.8%。本组资料是国内首次为抑郁症中医证候类型提供的流行病学调查数据。
抑郁症中医证候参考标准
, 百拇医药
以临床流行病学所获得的证候指标数据为基础，同时根据因子分析和特征性症状提取结果，结合临床实际，并经专家咨询等，我们制定了抑郁症常见中医5类证候主症辨证法，具体标准如下。
肝郁气滞证：情绪抑郁、悲观厌世、表情沮丧、烦躁、善叹息、脉弦。6项中情绪抑郁必备，且其他5项中具有3项者。肝郁脾虚证：情绪抑郁、悲观厌世、表情沮丧、纳差、形体消瘦、面色萎黄、脉弦细。7项中情绪抑郁必备，且其他6项中具有4项者。肝郁痰阻证：情绪抑郁、悲观厌世、表情沮丧、泛吐痰涎、咽有梗阻感、舌苔腻、脉弦滑。7项中情绪抑郁必备，且其他6项中具有4项者。心脾两虚证：情绪抑郁、心悸、健忘、少寐多梦、纳差、面色萎黄、脉沉细。7项中情绪抑郁必备，且其他6项中具有4项者。肝肾阴虚证：情绪抑郁、五心烦热、盗汗、腰膝酸软、两目干涩、脉细数。6项中情绪抑郁必备，其他5项中具有3项者。这对已确诊为抑郁症患者的中医辨证分型提供了简便方法，并为揭示抑郁症证候规律奠定了基础。
抑郁症证候规律及影响因素
, 百拇医药
中医学认为，情志内伤是郁病的致病原因。但情志因素是否造成抑郁症，除与精神刺激的强度及持续时间长短以及社会支持等有关外，也与机体本身状况密切相关。
抑郁症较公认的中医病机主要为肝失疏泄、脾失健运、心失所养。本病初起病变以气滞为主，症见气郁、食滞、痰结、血瘀等，多属实证；病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及耗损气血阴阳的不同，而形成肝、脾、心、肾等脏腑阴阳失调之不同病变。所以临床证候表现早期多以肝郁气滞为主，症状较轻，汉密尔顿抑郁量表计分值较低，以精神症状为主。随着病情的发展和病程的延长，体现出“久病必虚”、“久病必瘀”的病理特点，躯体症状逐渐复杂多样，有的甚至掩盖了精神病性症状而成为主诉，此时患者汉密尔顿抑郁量表计分值增加有助鉴别。上述资料显示，肝郁既是抑郁症的基本病机，也是最基础的证候。
证候的精神病理学特征须探究
, 百拇医药 探索疾病的证候规律的根本目的是发挥中医药的长处，解除病痛。病证结合已为医药界的共识，前提是必须准确掌握疾病的诊断标准，目前我国综合医院无论中医、西医、中西医结合医师对抑郁症诊断多缺乏足够认识。《中国精神卫生工作规划(2002—2010)》提出抑郁症的工作目标是：“提高知晓率，提高治疗率”，为此，我国精神卫生工作者在CCMD-3基础上已经颁布《抑郁障碍防治指南》，只要遵循该指南，有精神专科医生指导，无论哪一专科医生，只要从生理-心理-社会医学模式出发，就能开展此类研究，为患者提供服务。
抑郁症的不同中医证型可能存在精神病理特征性变化，抑郁症的西医诊断与分型主要依据病史、临床症状、严重程度、病程及躯体、神经系统检查等，精神病理学就是源于对精神疾病症状学即现象学的研究，抑郁症的中医证候分类实际上也属症状学归类。各中医证候是否存在不同的精神病理学特征是值得深入探讨的问题。假如能从证候推断抑郁症患者的精神病理变化，将对许多无“金指标”的疾病的中医临床辨证提供科学探索的新方法。
, 百拇医药
另外，还须深入探索的是抑郁症常见中医证候与单相障碍亚型之间的关系。病证结合的抑郁症中医证候临床流行病学调查显示：肝郁气滞证以32.1型，即轻抑郁为主，反映病情较轻，多为病变早期；肝郁痰阻证以无或有精神病症状的抑郁症为主，反映病情的发展和复杂性；心脾两虚证以复发性抑郁为主，说明本证型患者已迁延日久，损及脏腑阴阳，病情较重。也就是说，抑郁症不同证候类型与各亚型可能存在一定规律。此外，由于抑郁症具有反复发作的特征，随着复发次数的增加，所造成的证候变化规律也有待进一步研究。
作者简介
胡随瑜 1943年10月出生，湖南湘雅医院中西医结合科主任医师、教授，湖南省名中医；兼任国务院学位办学科科组成员(中西医结合学科组)、国家新药审评专家、中国中西医结合学会基础理论专家委员会副主任委员、中国中西医结合学会心身专业委员会委员。他从事中西医结合临床科研、教学工作多年，主持完成国家“十五”科技攻关课题一项，完成国家自然科学基金研究项目两项，发表学术论文100余篇。他擅长抑郁障碍、神经症、睡眠障碍、更年期综合征、红斑狼疮、皮肤顽疾以及癌症康复期的中医药治疗，临证注重标本兼治。, 百拇医药
抑郁症是最常见的心境障碍，临床上以心境低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。中医典籍无抑郁症之名，相关论述多见于郁证、癫狂、情志病等。抑郁症的中医病机、治法和方药尚无共识，特别是辨证分型多以个人经验为依据，证候的临床流行病学调查也由于缺少精神病专科医生参与，所采用的疾病诊断标准、调查工具及样本大小的不同，所得的结果差异甚大。
抑郁症中医证候类型构成
1984年中国中西医结合学会精神疾病专业委员会(黄山会议)首次以专家论证的方式拟定了抑郁症的中医证候辨证分型，并于1991年(昆明会议)修订辨证标准。此后，有近50篇文献分析报告了抑郁症的辨证分型，较集中地描述了肝气郁结、气郁化火、气郁痰阻、心脾两虚、肝肾阴虚、阴虚火旺等证型。这些研究为抑郁症辨证分型提供了基础，但要准确了解抑郁症中医证候的构成，必须掌握西医诊断、分型标准，进行病证结合的大样本中医证候临床流行病学调查。
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笔者在国家“十五”科技攻关项目资助下，按照“中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)”(CCMD-3)，以心境障碍中单、双相障碍最常见的7种亚型，即31.4双相障碍，目前为轻抑郁；31.5双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁；31.6双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁；32.1轻抑郁；32.2无精神病性症状的抑郁；32.3有精神病性症状的抑郁；32.4复发性抑郁患者为对象，以精神、心理专科医师为主要调查者，统一调查工具，分别在湖南、深圳、广西、福建、贵州、哈尔滨、天津、北京等南北8个调查点15家精神病院和3家心理门诊，共收集抑郁症患者1977例，对患者进行了中医辨证及证候指标调查。结果发现抑郁症共存在12类中医证候，依据构成比大小，前6位依次是：肝郁气滞29.7%、肝郁脾虚24.5%、肝郁痰阻13.4%、心脾两虚12.8%、肝郁肾虚10.5%、肝郁血瘀4.0%。少见证型为肝胆气虚、阴虚阳亢、肝郁化热及其他证共占4.8%。本组资料是国内首次为抑郁症中医证候类型提供的流行病学调查数据。
抑郁症中医证候参考标准
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以临床流行病学所获得的证候指标数据为基础，同时根据因子分析和特征性症状提取结果，结合临床实际，并经专家咨询等，我们制定了抑郁症常见中医5类证候主症辨证法，具体标准如下。
肝郁气滞证：情绪抑郁、悲观厌世、表情沮丧、烦躁、善叹息、脉弦。6项中情绪抑郁必备，且其他5项中具有3项者。肝郁脾虚证：情绪抑郁、悲观厌世、表情沮丧、纳差、形体消瘦、面色萎黄、脉弦细。7项中情绪抑郁必备，且其他6项中具有4项者。肝郁痰阻证：情绪抑郁、悲观厌世、表情沮丧、泛吐痰涎、咽有梗阻感、舌苔腻、脉弦滑。7项中情绪抑郁必备，且其他6项中具有4项者。心脾两虚证：情绪抑郁、心悸、健忘、少寐多梦、纳差、面色萎黄、脉沉细。7项中情绪抑郁必备，且其他6项中具有4项者。肝肾阴虚证：情绪抑郁、五心烦热、盗汗、腰膝酸软、两目干涩、脉细数。6项中情绪抑郁必备，其他5项中具有3项者。这对已确诊为抑郁症患者的中医辨证分型提供了简便方法，并为揭示抑郁症证候规律奠定了基础。
抑郁症证候规律及影响因素
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中医学认为，情志内伤是郁病的致病原因。但情志因素是否造成抑郁症，除与精神刺激的强度及持续时间长短以及社会支持等有关外，也与机体本身状况密切相关。
抑郁症较公认的中医病机主要为肝失疏泄、脾失健运、心失所养。本病初起病变以气滞为主，症见气郁、食滞、痰结、血瘀等，多属实证；病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及耗损气血阴阳的不同，而形成肝、脾、心、肾等脏腑阴阳失调之不同病变。所以临床证候表现早期多以肝郁气滞为主，症状较轻，汉密尔顿抑郁量表计分值较低，以精神症状为主。随着病情的发展和病程的延长，体现出“久病必虚”、“久病必瘀”的病理特点，躯体症状逐渐复杂多样，有的甚至掩盖了精神病性症状而成为主诉，此时患者汉密尔顿抑郁量表计分值增加有助鉴别。上述资料显示，肝郁既是抑郁症的基本病机，也是最基础的证候。
证候的精神病理学特征须探究
, 百拇医药 探索疾病的证候规律的根本目的是发挥中医药的长处，解除病痛。病证结合已为医药界的共识，前提是必须准确掌握疾病的诊断标准，目前我国综合医院无论中医、西医、中西医结合医师对抑郁症诊断多缺乏足够认识。《中国精神卫生工作规划(2002—2010)》提出抑郁症的工作目标是：“提高知晓率，提高治疗率”，为此，我国精神卫生工作者在CCMD-3基础上已经颁布《抑郁障碍防治指南》，只要遵循该指南，有精神专科医生指导，无论哪一专科医生，只要从生理-心理-社会医学模式出发，就能开展此类研究，为患者提供服务。
抑郁症的不同中医证型可能存在精神病理特征性变化，抑郁症的西医诊断与分型主要依据病史、临床症状、严重程度、病程及躯体、神经系统检查等，精神病理学就是源于对精神疾病症状学即现象学的研究，抑郁症的中医证候分类实际上也属症状学归类。各中医证候是否存在不同的精神病理学特征是值得深入探讨的问题。假如能从证候推断抑郁症患者的精神病理变化，将对许多无“金指标”的疾病的中医临床辨证提供科学探索的新方法。
, 百拇医药
另外，还须深入探索的是抑郁症常见中医证候与单相障碍亚型之间的关系。病证结合的抑郁症中医证候临床流行病学调查显示：肝郁气滞证以32.1型，即轻抑郁为主，反映病情较轻，多为病变早期；肝郁痰阻证以无或有精神病症状的抑郁症为主，反映病情的发展和复杂性；心脾两虚证以复发性抑郁为主，说明本证型患者已迁延日久，损及脏腑阴阳，病情较重。也就是说，抑郁症不同证候类型与各亚型可能存在一定规律。此外，由于抑郁症具有反复发作的特征，随着复发次数的增加，所造成的证候变化规律也有待进一步研究。
作者简介
胡随瑜 1943年10月出生，湖南湘雅医院中西医结合科主任医师、教授，湖南省名中医；兼任国务院学位办学科科组成员(中西医结合学科组)、国家新药审评专家、中国中西医结合学会基础理论专家委员会副主任委员、中国中西医结合学会心身专业委员会委员。他从事中西医结合临床科研、教学工作多年，主持完成国家“十五”科技攻关课题一项，完成国家自然科学基金研究项目两项，发表学术论文100余篇。他擅长抑郁障碍、神经症、睡眠障碍、更年期综合征、红斑狼疮、皮肤顽疾以及癌症康复期的中医药治疗，临证注重标本兼治。, 百拇医药