医疗体制改革不可偏颇的两个方向(1)
反思以往医疗体制改革，充分考虑医疗服务特点，针对当前漠视竞争性市场的倾向，提出政府对全体国民承担部分费用的竞争性医疗服务市场的基本改革思路。
关键词：医疗体制改革；市场竞争；政府资助
中图分类号：F840.684
文献标识码：A
文章编号：1003—5656(2009)07—0044—06
我国医疗体制改革源于20世纪80年代，通过管理体制的承包性质的改革，使医院由政府资助的公益性机构转变成基本上自负盈亏的逐利性组织。改革基本实现减轻政府财政补贴的目标，医疗费用收入和药品收入分别由医院总收入的28.9%和37.7%上升至80年代中期以后的80%和90%；同时有效激励医院(主要是城市大医院)大量增加基础医疗设施。改革使医院形成了收入(或利润)最大化的目标，在医患双方之间建立了市场关系。但是在竞争不充分的卖方市场中，医疗服务费用大幅攀升。
, 百拇医药
90年代的改革主要是初步建立了共同缴费、个人账户与统筹账户结合、市级统筹、基本覆盖的城镇居民医疗保险新体制。其成就一是扩大了风险共担范围，由单位共担扩展为市级共担；二是建立了个人部分付费制度。其不足一是公平缺失，基本没有考虑农民，城镇居民的参保率也不理想，且不同阶层受益差别甚大。二是保险程度偏低，大病保险封顶。三是政府资金投入偏低，到2004年，虽然我国医疗卫生总费用已达国内总产值的5.5%，但是政府支出只占总费用的16%强。90年代改革的主要失算是忽视了对竞争性、非短缺医疗服务市场的培育。由此导致的医疗服务费用的上涨吞没了医保体制改革给城镇居民带来的好处，同时大大恶化了没有任何医疗保险的大多数农民的医疗条件。
新世纪以来，不断有学者批评医疗体制改革的市场化取向。也有学者认为医疗体制改革中的问题并非市场化取向之过，而是没有充分考虑医疗服务市场特点的结果。同时，不少学者提出医疗体制改革的思路是一方面将竞争性市场作为卫生资源配置的基础手段；另一方面要强化政府保护消费者权益和资助弱势群体的职能。
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一、医疗服务的特点
不同商品(劳务)往往有不同特点，只有针对这些特点采取相应的措施，才能兼顾效率和公正。为使医疗体制改革取得理想效果，首先需要分析医疗服务的特点。
1.医疗服务对于患者首先是必需品，但又可成为奢侈品。这种双重属性使得涨价不会减少多少纯粹的治病需求，降价或免费将大大刺激对于舒适医疗服务的需求。由于其必需品性质，政府应当对弱势群体承担起起码的资助责任；由于其奢侈品性质，完全由政府提供免费医疗服务，肯定会引起开支不断上升。
2.医疗服务并非全是需要由政府买单的公共物品。非传染病的医疗不具有正外部性。传染病的预防、医疗具有很强正外部性。通常的公共物品是私人不愿意出资的，而传染病的医疗是患者一般也愿意出资的，因此是一种准公共物品。这一特点意味着政府应当为传染病的预防、医疗部分或者全部买单。
3.医疗服务并非全是供需(医患)双方信息严重不对称的。否则没有“久病成良医”一说。在医护人员的收入基本依赖于药品销售和医检费用的条件下，医方会利用医患双方信息严重不对称诱导患者形成过度需求(或医方过度服务)。但信息严重不对称并非一定是患者支付过高的医疗费用的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏充分的选择权。患者缺乏医学知识与一般消费者缺乏家用电器的知识是差不多的，但家电市场的高度竞争性使得大多数消费者的权益得到有效保护。因此，若患者有充分的选择，则除了急病患者之外，大多数患者都将通过货比三家尽力改善自己的信息状况，减少接受过度服务的概率。医疗服务费用偏高，究竟多少是医患双方信息严重不对称引起的，多少是患者缺乏选择造成的，需要通过具体调查来确定，不能简单宣称就是信息严重不对称惹的祸，更不能以信息严重不对称为理由要求政府强制规定医疗服务费用。
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4.医疗服务是具有上下游关系的一种组合式服务，包括诊断病情的一系列服务和治疗疾病的一系列服务。这一特点引起了如何建立医疗行业最佳产业组织的问题。所有服务集中于一个供给者将使患者在下游的各个服务环节被“套牢”。当前以药养医现象就是把诊断服务与治疗服务组合在一起的结果。从促进竞争降低成本的角度出发，最好把所有服务分散于不同供给者，同时在每一项服务中都建立多个供给者。但这可能使患者感到不便。在整个医疗行业，既要有各种服务相对集中的大型医疗单位，也要有分散提供部分服务的小型专营单位(如实行初诊和简单治疗的社区医院)。至于这两类单位的比重，恐怕主要应当由市场决定。
5.医疗服务的效果具有不确定性，会出现患者不满意的结果，且患者往往难以辨识这种结果是由于医方未尽责还是医方虽尽责但无力回天。这一特点意味着医疗服务具有一定的风险，当前这类风险基本由患者承担，一旦出现意外后果，医患双方往往发生激烈冲突。面对这种可能性，医方往往采取回避风险的态度，使本来具有一定治愈概率的疾病不能得到及时医治。这一特点意味着改革必须考虑建立分散这类风险的保险机制。以便促使医方尽最大努力，使患者在一旦发生不良后果时能够得到一定补偿，以缓解医患冲突。
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6.医疗服务是一种需要经常创新的产品。人类面临与疑难病症和不断出现的新病种之间永无止息的博弈。而对于疑难病症和新病种，医患双方都面临信息不完善问题。这就需要在医疗服务方面进行永无止息的创新。这一特点意味着改革需要解决三个问题：一是如何激发供给方(包括医护人员、医院、药品和医疗器材的生产企业和医学院校)的创新热情?二是如何建立创新资金的筹集机制?三是如何建立创新风险的保险机制?创新的激励不能建立在创新者无私奉献的道德基础上，也不能建立在自上而下考核加重奖的基础上，因为那将导致弄虚作假和高昂的考核成本；只能依靠能够给予创新者充分报酬的市场机制。但市场机制会引起创新产品高昂的价格，在没有政府资助时将有悖于公平。
7.医疗服务不可能完全标准化。因此医院与其基本要素——医护人员之间的合约是高度不完备的，很难规定详尽无缺的服务规则，因此需要医护人员在一定的范围内发挥独立决策的功能。这意味着在医院内部建立有效的激励机制，是一件非常复杂的工作。为了使激励机制有效，就需要给予医护人员自由流动自由开业的权利，让他们可以用脚来表示对于激励机制的认可与否。有效的激励机制需要医院的领导付出艰辛的努力。而这又意味着需要建立能够充分激励医院领导付出这种努力的产权机制。
8.医护人员人力资本的形成、维护和增加是一个周期比较长的过程，其供给往往滞后于需求的发展和变化。这种人力资本形成的耗时性往往导致医护人员的短缺，而短缺的要素通常容易获得较高的收入，尤其是当其所有者建立起具有一定垄断地位的职业团体时。但医护人员的人力资本又具有非常强的专用性，一旦退出医疗行业，其人力资本急遽贬值。因此，即便医护人员收入偏低，只要不低于个人心目中的临界水平，他(她)们一般不会重新择业。这种职业转移的粘性可能导致医护人员的收入偏低。要避免医护人员收入过高或过低，在长期中主要还是要依靠竞争性的医护人员劳务市场，因为政府不可
, 百拇医药(张旭昆)
关键词：医疗体制改革；市场竞争；政府资助
中图分类号：F840.684
文献标识码：A
文章编号：1003—5656(2009)07—0044—06
我国医疗体制改革源于20世纪80年代，通过管理体制的承包性质的改革，使医院由政府资助的公益性机构转变成基本上自负盈亏的逐利性组织。改革基本实现减轻政府财政补贴的目标，医疗费用收入和药品收入分别由医院总收入的28.9%和37.7%上升至80年代中期以后的80%和90%；同时有效激励医院(主要是城市大医院)大量增加基础医疗设施。改革使医院形成了收入(或利润)最大化的目标，在医患双方之间建立了市场关系。但是在竞争不充分的卖方市场中，医疗服务费用大幅攀升。
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90年代的改革主要是初步建立了共同缴费、个人账户与统筹账户结合、市级统筹、基本覆盖的城镇居民医疗保险新体制。其成就一是扩大了风险共担范围，由单位共担扩展为市级共担；二是建立了个人部分付费制度。其不足一是公平缺失，基本没有考虑农民，城镇居民的参保率也不理想，且不同阶层受益差别甚大。二是保险程度偏低，大病保险封顶。三是政府资金投入偏低，到2004年，虽然我国医疗卫生总费用已达国内总产值的5.5%，但是政府支出只占总费用的16%强。90年代改革的主要失算是忽视了对竞争性、非短缺医疗服务市场的培育。由此导致的医疗服务费用的上涨吞没了医保体制改革给城镇居民带来的好处，同时大大恶化了没有任何医疗保险的大多数农民的医疗条件。
新世纪以来，不断有学者批评医疗体制改革的市场化取向。也有学者认为医疗体制改革中的问题并非市场化取向之过，而是没有充分考虑医疗服务市场特点的结果。同时，不少学者提出医疗体制改革的思路是一方面将竞争性市场作为卫生资源配置的基础手段；另一方面要强化政府保护消费者权益和资助弱势群体的职能。
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一、医疗服务的特点
不同商品(劳务)往往有不同特点，只有针对这些特点采取相应的措施，才能兼顾效率和公正。为使医疗体制改革取得理想效果，首先需要分析医疗服务的特点。
1.医疗服务对于患者首先是必需品，但又可成为奢侈品。这种双重属性使得涨价不会减少多少纯粹的治病需求，降价或免费将大大刺激对于舒适医疗服务的需求。由于其必需品性质，政府应当对弱势群体承担起起码的资助责任；由于其奢侈品性质，完全由政府提供免费医疗服务，肯定会引起开支不断上升。
2.医疗服务并非全是需要由政府买单的公共物品。非传染病的医疗不具有正外部性。传染病的预防、医疗具有很强正外部性。通常的公共物品是私人不愿意出资的，而传染病的医疗是患者一般也愿意出资的，因此是一种准公共物品。这一特点意味着政府应当为传染病的预防、医疗部分或者全部买单。
3.医疗服务并非全是供需(医患)双方信息严重不对称的。否则没有“久病成良医”一说。在医护人员的收入基本依赖于药品销售和医检费用的条件下，医方会利用医患双方信息严重不对称诱导患者形成过度需求(或医方过度服务)。但信息严重不对称并非一定是患者支付过高的医疗费用的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏充分的选择权。患者缺乏医学知识与一般消费者缺乏家用电器的知识是差不多的，但家电市场的高度竞争性使得大多数消费者的权益得到有效保护。因此，若患者有充分的选择，则除了急病患者之外，大多数患者都将通过货比三家尽力改善自己的信息状况，减少接受过度服务的概率。医疗服务费用偏高，究竟多少是医患双方信息严重不对称引起的，多少是患者缺乏选择造成的，需要通过具体调查来确定，不能简单宣称就是信息严重不对称惹的祸，更不能以信息严重不对称为理由要求政府强制规定医疗服务费用。
, http://www.100md.com
4.医疗服务是具有上下游关系的一种组合式服务，包括诊断病情的一系列服务和治疗疾病的一系列服务。这一特点引起了如何建立医疗行业最佳产业组织的问题。所有服务集中于一个供给者将使患者在下游的各个服务环节被“套牢”。当前以药养医现象就是把诊断服务与治疗服务组合在一起的结果。从促进竞争降低成本的角度出发，最好把所有服务分散于不同供给者，同时在每一项服务中都建立多个供给者。但这可能使患者感到不便。在整个医疗行业，既要有各种服务相对集中的大型医疗单位，也要有分散提供部分服务的小型专营单位(如实行初诊和简单治疗的社区医院)。至于这两类单位的比重，恐怕主要应当由市场决定。
5.医疗服务的效果具有不确定性，会出现患者不满意的结果，且患者往往难以辨识这种结果是由于医方未尽责还是医方虽尽责但无力回天。这一特点意味着医疗服务具有一定的风险，当前这类风险基本由患者承担，一旦出现意外后果，医患双方往往发生激烈冲突。面对这种可能性，医方往往采取回避风险的态度，使本来具有一定治愈概率的疾病不能得到及时医治。这一特点意味着改革必须考虑建立分散这类风险的保险机制。以便促使医方尽最大努力，使患者在一旦发生不良后果时能够得到一定补偿，以缓解医患冲突。
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6.医疗服务是一种需要经常创新的产品。人类面临与疑难病症和不断出现的新病种之间永无止息的博弈。而对于疑难病症和新病种，医患双方都面临信息不完善问题。这就需要在医疗服务方面进行永无止息的创新。这一特点意味着改革需要解决三个问题：一是如何激发供给方(包括医护人员、医院、药品和医疗器材的生产企业和医学院校)的创新热情?二是如何建立创新资金的筹集机制?三是如何建立创新风险的保险机制?创新的激励不能建立在创新者无私奉献的道德基础上，也不能建立在自上而下考核加重奖的基础上，因为那将导致弄虚作假和高昂的考核成本；只能依靠能够给予创新者充分报酬的市场机制。但市场机制会引起创新产品高昂的价格，在没有政府资助时将有悖于公平。
7.医疗服务不可能完全标准化。因此医院与其基本要素——医护人员之间的合约是高度不完备的，很难规定详尽无缺的服务规则，因此需要医护人员在一定的范围内发挥独立决策的功能。这意味着在医院内部建立有效的激励机制，是一件非常复杂的工作。为了使激励机制有效，就需要给予医护人员自由流动自由开业的权利，让他们可以用脚来表示对于激励机制的认可与否。有效的激励机制需要医院的领导付出艰辛的努力。而这又意味着需要建立能够充分激励医院领导付出这种努力的产权机制。
8.医护人员人力资本的形成、维护和增加是一个周期比较长的过程，其供给往往滞后于需求的发展和变化。这种人力资本形成的耗时性往往导致医护人员的短缺，而短缺的要素通常容易获得较高的收入，尤其是当其所有者建立起具有一定垄断地位的职业团体时。但医护人员的人力资本又具有非常强的专用性，一旦退出医疗行业，其人力资本急遽贬值。因此，即便医护人员收入偏低，只要不低于个人心目中的临界水平，他(她)们一般不会重新择业。这种职业转移的粘性可能导致医护人员的收入偏低。要避免医护人员收入过高或过低，在长期中主要还是要依靠竞争性的医护人员劳务市场，因为政府不可
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