严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征护理
严重胸部创伤后因肺组织在骨性的胸廓中冲撞、扭曲及旋转，易导致广泛的肺水肿，造成肺细胞的损伤，表面活性物质缺失和通气-血流比例失衡，形成急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。胸部创伤并发ARDS死亡率高达50%～70%。我科1996年1月～2006年10月共收治严重胸部创伤ARDS患者32例，取得了良好的效果，现将护理体会总结如下。
□资料与方法
1.一般资料
32例中男22例，女10例；年龄18～62岁，平均41.2岁；交通伤16例，刀剌伤8例，挤压伤6例，爆炸伤1例，电锯伤1例；多发肋骨骨折22例，血气胸18例，肺挫伤20例，支气管断裂5例，膈肌破裂4例，心脏大血管损伤6例，合并腹部脏器破裂、颅脑损伤、骨折14例，休克16例；32例中急行胸腔、腹腔、颅脑、骨骼手术的共20例(62.5%)，入院后并发肺部感染9例。
2.诊断标准
, http://www.100md.com
按1995年全国危重病急救医学学术会议通过的ARDS分期诊断标准，将32例患者进行诊断并分期，先兆期ARDS 6例，早期ARDS 16例，晚期ARDS 10例。严重胸部创伤是指多根多处肋骨骨折、严重肺挫伤、中等量以上的血气胸、心脏大血管损伤、气管食管破裂、膈肌破裂等威胁生命的挫伤。全组患者均符合上述标准。
3.治疗方法
ARDS时，均应早期(24h内)给予呼吸机机械通气，估计使用呼吸机较长者待生命体征稳定后早期行气管切开。呼吸机使用时间2～15d，平均5.6d。全组均采用呼吸末正压通气(PEEP)，PEEP一般为5～10cmH2O，潮气量10～15ml/kg，根据患者的血气监测结果随时调整PEEP、氧浓度(FiO2)和其它呼吸机指标。同时给予抗生素防治感染。
□结 果
32例患者中死亡13例，病死率40.6%，先兆期ARDS死亡1例，早期ARDS死亡3例，晚期ARDS死亡9例，治愈19例。行气管切开8例(25%)，气管切开后无气管狭窄等并发症发生。
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□护 理
1.了解早期临床特点，做好护理观察
ARDS危及生命且病情发展快，因此早期发现并及时处理极为重要。尤其是严重胸部创伤的患者ARDS发生的比例较高。在此期间，责任护士要做好临床护理观察，重点监测血气分析及生命体征的变化，及时提出护理问题，制定详细的护理计划和护理措施。如患者出现呼吸困难、烦躁不安等症状，普通给氧情况下动脉血氧分压下降到70mmHg以下，并排除气道阻塞、心脏损伤后心功能不全等原因外，应注意是本病的早期表现，及时通知医生采取有效的抢救措施，并立即插管行机械通气。
2.依据严重胸部创伤后引起肺水肿的病理改变，做好补液护理
本组病人合并创伤性休克或失血性休克16例。严重胸部创伤对机体是一种强烈的刺激，使肺平均动脉压和肺毛细血管压升高，血管壁通透性增加。液体大量渗出，甚至渗人肺泡腔内，成为ARDS特征性的肺水肿。早期应大剂量短程应用肾上腺皮质激素，减少炎症渗出，减轻肺微循环的病理改变。正确补液，准确记录液体出入量，严格掌握输液速度是此期护理的重要内容。输液时滴速应慢。晶体液与胶体液以2：1为宜。早期应输晶体溶液，因当时肺毛细血管通透性增加，输入胶体溶液可加重间质性肺水肿。后期可根据病情需要给予血浆、白蛋白胶体液，以提高胶体渗透压，促进肺水肿的吸收。
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3.机械通气的护理
ARDS患者及早行机械通气是抢救成功的重要环节。本组患者均应用PEEP呼吸机辅助呼吸。PEEP可以增加肺的功能残气量，减少肺内分流，预防和治疗肺泡萎陷及小气道闭塞，改善通气/血流比例，减少肺水肿时毛细血管内液体向肺泡内的渗出，明显提高动脉氧分压。PEEP应逐步增加。一般用5～10cmH2O，调节吸气呼气流速之比为1：2左右。随着PEEP的增加，胸腔内压增高，静脉回心血量减少；增高的胸腔内压和膨胀的肺压迫心脏，影响心脏的舒缩功能。因此，在使用呼吸机期间，应严密监测生命体征的变化，设立呼吸机报警极限，勤听呼吸音。注意观察胸廓起伏程度，同时保持呼吸管道、气管套囊良好，不发生漏气，定时监测血气，以保证呼吸机的有效使用。当其临床症状和通气功能得到改善，氧分压维持在60mmHg以上，自主呼吸完全恢复可考虑终止PEEP通气。
4.呼吸道的湿化和吸痰
保持呼吸道畅通、解除气道阻塞，是抢救ARDS的重要措施之一。由于气管插管和气管切开，改变了正常的呼吸生理功能，失去了对外界空气的加温、加湿和净化作用，外界空气直接进入气管到达肺泡黏膜，使其干燥、充血、分泌物蓄积；另外，应用PEEP后，气道内分泌物相对不易排出，积存在肺部小气管里导致肺不张和继发肺部感染。因此，应定时呼吸道湿化和吸痰。
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5.防止感染
对此类患者要积极防治肺部感染，以免加重ARDS。呼吸道的管理对防止肺部感染非常重要，一定要勤翻身、叩背、湿化、吸痰。因入侵性置管(胸腔闭式引流管、气管插管等)时间长，在护理操作过程中，要严格无菌技术操作，预防各环节的感染。本组肺部感染9例，占28.1%，可能与呼吸道管理有关。对已有肺部感染者，根据细菌培养和药敏试验选用高度敏感的抗生素，大剂量联合使用。同时做好口腔、皮肤、泌尿道的护理。
6.加强营养支持
本组因呼吸机支持时间、静脉用药时间长，绝对卧床时间明显增加，病人几乎不能活动，生活完全不能自理，因而胃肠道恢复较慢，加之ARDS患者处于高代谢状态，故应尽早给予强有力的营养支持。本组常规留置胃管，对使用呼吸机超过72h仍不能拔除气管插管者，最好是在肠道内补充营养，不能耐受鼻饲者，须深静脉高营养。拔除气管插管后即可拔除胃管，进食高蛋白、高维生素、易消化的半流质饮食，饮食注意个体化、多样化，少量多餐，以达到增进热量、刺激食欲的目的。确保能量供给，避免高分解代谢，维持水电解质平衡，在使用利尿剂时，应注意补钾。
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7.心理护理
此类患者平时身体健康，遭受突然意外后，常表现为恐惧心理，其家属焦虑不安，担心预后。此时，护理人员在做好抢救工作的同时，对家属既要说明病情的严重性、危险性，又要使家属了解抢救成功的可能性，让患者和家属从工作人员有条不紊的抢救工作中增加信心，减少焦虑和恐惧，积极配合在各项治疗护理前做好解释工作，注意语言温和，态度和蔼，适时握手沟通，使病人时刻感到医护人员就在身边，以增加病人的安全感。
综上所述，严重胸部创伤并发ARDS的患者伤情重、变化快，早期发现和及时处理十分重要，及时行呼吸机辅助呼吸是救治的重点。强调护理人员严密观察病情变化，了解早期ARDS的临床特点，合理使用呼吸机，及时解除气道阻塞，保持呼吸畅通，为进一步治疗提供有利条件。 (山东省济宁市第一人民医院心胸外科 吴静), 百拇医药
□资料与方法
1.一般资料
32例中男22例，女10例；年龄18～62岁，平均41.2岁；交通伤16例，刀剌伤8例，挤压伤6例，爆炸伤1例，电锯伤1例；多发肋骨骨折22例，血气胸18例，肺挫伤20例，支气管断裂5例，膈肌破裂4例，心脏大血管损伤6例，合并腹部脏器破裂、颅脑损伤、骨折14例，休克16例；32例中急行胸腔、腹腔、颅脑、骨骼手术的共20例(62.5%)，入院后并发肺部感染9例。
2.诊断标准
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按1995年全国危重病急救医学学术会议通过的ARDS分期诊断标准，将32例患者进行诊断并分期，先兆期ARDS 6例，早期ARDS 16例，晚期ARDS 10例。严重胸部创伤是指多根多处肋骨骨折、严重肺挫伤、中等量以上的血气胸、心脏大血管损伤、气管食管破裂、膈肌破裂等威胁生命的挫伤。全组患者均符合上述标准。
3.治疗方法
ARDS时，均应早期(24h内)给予呼吸机机械通气，估计使用呼吸机较长者待生命体征稳定后早期行气管切开。呼吸机使用时间2～15d，平均5.6d。全组均采用呼吸末正压通气(PEEP)，PEEP一般为5～10cmH2O，潮气量10～15ml/kg，根据患者的血气监测结果随时调整PEEP、氧浓度(FiO2)和其它呼吸机指标。同时给予抗生素防治感染。
□结 果
32例患者中死亡13例，病死率40.6%，先兆期ARDS死亡1例，早期ARDS死亡3例，晚期ARDS死亡9例，治愈19例。行气管切开8例(25%)，气管切开后无气管狭窄等并发症发生。
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□护 理
1.了解早期临床特点，做好护理观察
ARDS危及生命且病情发展快，因此早期发现并及时处理极为重要。尤其是严重胸部创伤的患者ARDS发生的比例较高。在此期间，责任护士要做好临床护理观察，重点监测血气分析及生命体征的变化，及时提出护理问题，制定详细的护理计划和护理措施。如患者出现呼吸困难、烦躁不安等症状，普通给氧情况下动脉血氧分压下降到70mmHg以下，并排除气道阻塞、心脏损伤后心功能不全等原因外，应注意是本病的早期表现，及时通知医生采取有效的抢救措施，并立即插管行机械通气。
2.依据严重胸部创伤后引起肺水肿的病理改变，做好补液护理
本组病人合并创伤性休克或失血性休克16例。严重胸部创伤对机体是一种强烈的刺激，使肺平均动脉压和肺毛细血管压升高，血管壁通透性增加。液体大量渗出，甚至渗人肺泡腔内，成为ARDS特征性的肺水肿。早期应大剂量短程应用肾上腺皮质激素，减少炎症渗出，减轻肺微循环的病理改变。正确补液，准确记录液体出入量，严格掌握输液速度是此期护理的重要内容。输液时滴速应慢。晶体液与胶体液以2：1为宜。早期应输晶体溶液，因当时肺毛细血管通透性增加，输入胶体溶液可加重间质性肺水肿。后期可根据病情需要给予血浆、白蛋白胶体液，以提高胶体渗透压，促进肺水肿的吸收。
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3.机械通气的护理
ARDS患者及早行机械通气是抢救成功的重要环节。本组患者均应用PEEP呼吸机辅助呼吸。PEEP可以增加肺的功能残气量，减少肺内分流，预防和治疗肺泡萎陷及小气道闭塞，改善通气/血流比例，减少肺水肿时毛细血管内液体向肺泡内的渗出，明显提高动脉氧分压。PEEP应逐步增加。一般用5～10cmH2O，调节吸气呼气流速之比为1：2左右。随着PEEP的增加，胸腔内压增高，静脉回心血量减少；增高的胸腔内压和膨胀的肺压迫心脏，影响心脏的舒缩功能。因此，在使用呼吸机期间，应严密监测生命体征的变化，设立呼吸机报警极限，勤听呼吸音。注意观察胸廓起伏程度，同时保持呼吸管道、气管套囊良好，不发生漏气，定时监测血气，以保证呼吸机的有效使用。当其临床症状和通气功能得到改善，氧分压维持在60mmHg以上，自主呼吸完全恢复可考虑终止PEEP通气。
4.呼吸道的湿化和吸痰
保持呼吸道畅通、解除气道阻塞，是抢救ARDS的重要措施之一。由于气管插管和气管切开，改变了正常的呼吸生理功能，失去了对外界空气的加温、加湿和净化作用，外界空气直接进入气管到达肺泡黏膜，使其干燥、充血、分泌物蓄积；另外，应用PEEP后，气道内分泌物相对不易排出，积存在肺部小气管里导致肺不张和继发肺部感染。因此，应定时呼吸道湿化和吸痰。
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5.防止感染
对此类患者要积极防治肺部感染，以免加重ARDS。呼吸道的管理对防止肺部感染非常重要，一定要勤翻身、叩背、湿化、吸痰。因入侵性置管(胸腔闭式引流管、气管插管等)时间长，在护理操作过程中，要严格无菌技术操作，预防各环节的感染。本组肺部感染9例，占28.1%，可能与呼吸道管理有关。对已有肺部感染者，根据细菌培养和药敏试验选用高度敏感的抗生素，大剂量联合使用。同时做好口腔、皮肤、泌尿道的护理。
6.加强营养支持
本组因呼吸机支持时间、静脉用药时间长，绝对卧床时间明显增加，病人几乎不能活动，生活完全不能自理，因而胃肠道恢复较慢，加之ARDS患者处于高代谢状态，故应尽早给予强有力的营养支持。本组常规留置胃管，对使用呼吸机超过72h仍不能拔除气管插管者，最好是在肠道内补充营养，不能耐受鼻饲者，须深静脉高营养。拔除气管插管后即可拔除胃管，进食高蛋白、高维生素、易消化的半流质饮食，饮食注意个体化、多样化，少量多餐，以达到增进热量、刺激食欲的目的。确保能量供给，避免高分解代谢，维持水电解质平衡，在使用利尿剂时，应注意补钾。
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7.心理护理
此类患者平时身体健康，遭受突然意外后，常表现为恐惧心理，其家属焦虑不安，担心预后。此时，护理人员在做好抢救工作的同时，对家属既要说明病情的严重性、危险性，又要使家属了解抢救成功的可能性，让患者和家属从工作人员有条不紊的抢救工作中增加信心，减少焦虑和恐惧，积极配合在各项治疗护理前做好解释工作，注意语言温和，态度和蔼，适时握手沟通，使病人时刻感到医护人员就在身边，以增加病人的安全感。
综上所述，严重胸部创伤并发ARDS的患者伤情重、变化快，早期发现和及时处理十分重要，及时行呼吸机辅助呼吸是救治的重点。强调护理人员严密观察病情变化，了解早期ARDS的临床特点，合理使用呼吸机，及时解除气道阻塞，保持呼吸畅通，为进一步治疗提供有利条件。 (山东省济宁市第一人民医院心胸外科 吴静), 百拇医药