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治疗鼓胀诸方中的明珠——中满分消丸
http://www.100md.com 2009年7月14日 《中国医药报》 2009.07.14
     □杨桢 高琳

    中满分消丸是李东垣的著名方剂,载于《兰室秘藏》。其组成为:白术、人参、炙甘草、猪苓(去黑皮)、姜黄各一钱,白茯苓(去皮)、干生姜、砂仁各二钱,泽泻、橘皮各三钱,知母(炒)四钱、黄芩(去腐炒)一两二钱,以及黄连(净炒)、半夏(汤洗七次)、枳实(炒)各五钱,厚朴(姜制)一两。本方功用是清热利湿、消胀除满,主治湿热鼓胀,症见腹大坚满、脘腹痞满胀痛、口苦纳呆、小便短赤、大便秘结,苔黄腻、脉弦数。

    鼓胀是复杂的脾胃病之一,多由情志郁结、饮食失节,或嗜酒,或有虫积,久之肝脾受损,气滞血瘀、水湿不行所致。本病证所涉及的环节众多,治疗相对比较复杂。其病机可以简要地概括为:多因素伤肝→肝郁气滞(或伴血瘀)→肝脾不和→肝木克脾土→脾不制水→水湿停聚。其病证以腹部胀大痞满为主要特点,由于病程较长,寒热错杂、虚实并见者最为多见,故用药多以平调寒热、消痞散结为出发点。

, http://www.100md.com     从中满分消丸的组成可以看出,本方是以半夏泻心汤为基本结构(干姜、半夏、黄连、黄芩)加减变化而来的。由于方证中还明显带有气滞现象,因此方中重用厚朴,更加枳实、陈皮、砂仁等行气除满。

    鼓胀的形成往往涉及阳不化水和水郁化热等水液代谢方面的问题,健脾化湿法是治疗脾湿证最常规的方法,这是一般医家都很熟悉的,但是已不敷用。中满分消丸最主要的贡献在于,作者李东垣除采用上述常规方法外,还根据“调水在肺、制水在脾、主水在肾”的理论,应用茯苓、猪苓、泽泻等利水渗湿之品,使泛滥之水从小便而出。这正是李东垣自己所说的“上下分消”之法。所谓上是指肺,即通过宣通上焦水道,开鬼门(发汗),从肺除湿;下是指肾,即通过通利小便的方法,即所谓洁净府,从肾除湿,这实际上是《内经》之旨的灵活运用。由于本证属热不宜发汗,故方中只用了利水之法(中满分消汤则麻黄发汗与泽泻利水并用,用于寒证)。本方的配伍融入了四苓散利水、半夏泻心汤消痞散结、枳术丸行气化滞、四君子汤健脾扶中等重要立法思想,汇集了各方之长,与鼓胀形成的复杂病机非常吻合。本方的另一重要贡献是认识到鼓胀发病过程中瘀血的存在,故而使用了活血之姜黄,在后续方剂中更是将活血之法发扬光大。
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    随着疾病的发展,李东垣还提供了完备的前后相续的配套方剂。针对病证的寒热差异,给出不同的方剂,即热证用中满分消丸,寒证用中满分消汤(方中含有川乌、荜澄茄、麻黄、草豆蔻等)。随病程日久,病证由气入血,以致瘀血积聚,鼓胀加重,则用广术溃坚汤或半夏厚朴汤(方中含莪术、红花、桃仁、苏木等)以活血散结,以消中满腹胀,坚硬如石。(注:此处半夏厚朴方,来源于李东垣的《兰室秘藏》,非张仲景同名方。)由此可见,李东垣在对鼓胀的病因和治法在认识上均超越了前人,至以中满分消丸为首的这一系列方剂,中医对鼓胀的治疗才逐渐完善起来。

    本方秉承李氏一贯作风,用量轻重相宜,药多不杂,条理清楚,层次分明,紧扣病机,有的放矢,堪称治疗复杂病证的制方典范。

    研发前景:

    中满分消丸临床主要用于治疗肝硬化腹水,也可用于肾小球肾炎等。从编者的思路来看,本方证的发展及变化过程非常清晰,使得本方的适应证非常明确,临床应用中只需对症治疗即可取得良好的效果。

    目前,酒精性肝硬化、病毒性肝炎性肝硬化的发生率很高,并常伴有多脏器的损害,临床疗效局限,治疗棘手。本方配方中充分照顾到该类病人本虚标实的病证特点,立法用药覆盖了病机的核心环节,自问世以来广受推崇。本方在最近几版的《方剂学》教材中未得收录,但在《医方集解》、《汤头歌诀》等主要方剂著作中都被作为重要的方剂载入。笔者所接触的很多老一代医家对本方推崇备至,可见在他们的视野中本方是治疗相关病证的必不可少的方剂,因此需要大力推荐给年轻一代的中医师。

    (本文第一作者为北京中医药大学中医方药系副教授), http://www.100md.com


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