药物联用不恰当 降压治疗不合理用药分析(二)
□黎春辉
联用导致疗效降低
典型病例1：男性患者，48岁。诊断为高血压，胃溃疡。
医嘱：奥美拉唑20毫克，口服，每日两次；硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。患者用药后血压波动，控制不好。
用药分析：奥美拉唑可强烈抑酸，造成胃内偏碱性环境，而缓控释制剂一般受pH值影响较大。奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用，因此造成患者血压出现波动，控制不好。
建议停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110毫克，每天4次治疗。
换药两天后患者血压控制平稳。
典型病例2：女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100毫米汞柱。诊断为风湿性关节炎，高血压。
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医嘱：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降压；布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次，用以抗风湿。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。
用药分析：布洛芬为非甾体解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利的降压作用。
其他降压药，β受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响，而钙拮抗剂则不会。
此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。
联用导致药物副作用增加
典型病例1：女性患者，68岁，因高血压，心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片20毫克，每日两次。后出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25毫克，口服，每天1次。第五天患者出现恶心呕吐，心律失常。
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用药分析：硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%~45%。地高辛主要以原形从尿排出，两药联用会影响地高辛的肾排出，且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在1.8微克/升以上就有10%的患者可出现心律失常等中毒症状。
两药合用时应监测地高辛的血药浓度，一旦接近中毒浓度时应立即停药；联用时还需减少地高辛用量。也有人认为先服硝苯地平，隔两小时后用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊乱。
硝苯地平为短效制剂，降压不平稳，可致心率加快，对心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制剂。
典型病例2：女性患者，38岁，慢性肾炎，高血压。
医嘱：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺内酯20毫克，口服，每日两次。用药5天后，患者出现下肢软弱无力，心悸。检查血钾为5.8毫摩尔/升(正常值为3.5~5.5毫摩尔/升)。
, 百拇医药
用药分析：ACEI卡托普利因对肾有保护作用，优先用于肾病患者高血压的治疗，但其在应用中会使血钾升高。
螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，特别是在肾功能不好的情况下联用易使患者出现严重高血钾，应引起高度注意。
建议停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况可选用噻嗪类或袢利尿剂。
不合理的中西药物联用
典型病例：男性患者，71岁，因患高血压，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲达帕胺2.5毫克，口服，每天1次。用药能平稳控制血压。此次因感冒咳嗽入院，医嘱予以康泰克1粒，口服，每天两次；克咳胶囊两粒，每天3次。用药后，患者出现头昏头痛，测血压为180/105毫米汞柱。
用药分析：克咳胶囊中含麻黄、甘草；康泰克胶囊中含麻黄碱。麻黄、麻黄碱具拟肾上腺作用，甘草具类固醇激素样作用，两药联用使肾上腺素内分泌活性增强、血管收缩、血压升高。
建议立即停用康泰克、克咳胶囊，服用不含麻黄、甘草制剂的急支糖浆或肺力咳合剂止咳。, 百拇医药
联用导致疗效降低
典型病例1：男性患者，48岁。诊断为高血压，胃溃疡。
医嘱：奥美拉唑20毫克，口服，每日两次；硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。患者用药后血压波动，控制不好。
用药分析：奥美拉唑可强烈抑酸，造成胃内偏碱性环境，而缓控释制剂一般受pH值影响较大。奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用，因此造成患者血压出现波动，控制不好。
建议停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110毫克，每天4次治疗。
换药两天后患者血压控制平稳。
典型病例2：女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100毫米汞柱。诊断为风湿性关节炎，高血压。
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医嘱：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降压；布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次，用以抗风湿。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。
用药分析：布洛芬为非甾体解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利的降压作用。
其他降压药，β受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响，而钙拮抗剂则不会。
此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。
联用导致药物副作用增加
典型病例1：女性患者，68岁，因高血压，心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片20毫克，每日两次。后出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25毫克，口服，每天1次。第五天患者出现恶心呕吐，心律失常。
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用药分析：硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%~45%。地高辛主要以原形从尿排出，两药联用会影响地高辛的肾排出，且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在1.8微克/升以上就有10%的患者可出现心律失常等中毒症状。
两药合用时应监测地高辛的血药浓度，一旦接近中毒浓度时应立即停药；联用时还需减少地高辛用量。也有人认为先服硝苯地平，隔两小时后用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊乱。
硝苯地平为短效制剂，降压不平稳，可致心率加快，对心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制剂。
典型病例2：女性患者，38岁，慢性肾炎，高血压。
医嘱：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺内酯20毫克，口服，每日两次。用药5天后，患者出现下肢软弱无力，心悸。检查血钾为5.8毫摩尔/升(正常值为3.5~5.5毫摩尔/升)。
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用药分析：ACEI卡托普利因对肾有保护作用，优先用于肾病患者高血压的治疗，但其在应用中会使血钾升高。
螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，特别是在肾功能不好的情况下联用易使患者出现严重高血钾，应引起高度注意。
建议停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况可选用噻嗪类或袢利尿剂。
不合理的中西药物联用
典型病例：男性患者，71岁，因患高血压，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲达帕胺2.5毫克，口服，每天1次。用药能平稳控制血压。此次因感冒咳嗽入院，医嘱予以康泰克1粒，口服，每天两次；克咳胶囊两粒，每天3次。用药后，患者出现头昏头痛，测血压为180/105毫米汞柱。
用药分析：克咳胶囊中含麻黄、甘草；康泰克胶囊中含麻黄碱。麻黄、麻黄碱具拟肾上腺作用，甘草具类固醇激素样作用，两药联用使肾上腺素内分泌活性增强、血管收缩、血压升高。
建议立即停用康泰克、克咳胶囊，服用不含麻黄、甘草制剂的急支糖浆或肺力咳合剂止咳。, 百拇医药