提高国民健康素质是发展之本 ——当前我国城乡居民健康与医疗状况及建议(上)
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——当前我国城乡居民健康与医疗状况及建议(上)
□文/刘国恩 图/本报记者 熊光明
编者按
从宏观经济范畴来看，健康是劳动力与资本，是社会经济体系中最主要的生产要素，其直接影响到国民经济的快速增长；从微观经济学范畴来看，健康是人力资本，是能提高消费者满足程度的耐久资本品。当社会经济发展到一定水平时，健康就成为一个重要问题，如果医疗保障解决不好，就会拖经济发展的后腿。近年来出现的“因病致贫”、“因病返贫”现象就是一个例证。因此，新医改正力争解决人民群众的“看病难、看病贵”问题。
为系统了解中国城乡居民的健康和自我保健现状，为国家制定相关政策提供科学依据，由中国医药卫生事业发展基金会立项资助，北京大学医药经济研究中心负责设计、实施的一项研究,针对北京等四个城市的居民健康状况进行了系统调查。该研究首次对居民的健康知识、健康意识、健康教育开展情况以及居民自我保健能力进行了大样本调查分析，并得出了加大政府投入和加强对全民进行健康教育和健康促进的必要性和重要性的结论——提高国民健康素质是发展之本。在贯彻落实新医改方案时，只有认真调查研究，才能找到具体措施和办法。望该研究能引起社会和有关部门的关注。
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实施情况
我国目前经济发展水平还不高，不均衡，国民健康仍面临着传染性疾病和慢性病的双重负担。“看病难、看病贵”以及少数人群“因病致贫”、“因病返贫”现象，成为政府乃至全社会广泛关注焦点。在此形势下，十分有必要探索符合我国国情的提升居民健康水平，减缓、降低医疗费用增长速度的新方法、新道路、新形式。而全面系统的调查研究是揭示居民健康问题及其影响因素的必要手段，是解决目前人民群众日益提高的医疗保健需求与“看病难、看病贵”之间矛盾的前提。
本次开展的4个城市居民健康状况调查，主要着眼于系统描述中国城乡居民的健康现状和影响健康的各个因素，并进一步分析二者之间的关系。基于当前国际上关于健康决定因素的共识，以及我国居民健康及其决定因素的特殊性，该调查在从遗传、环境、行为和医疗四个方面展开详细调查的基础上，着重对健康教育和健康促进、自我医疗以及健康行为方式对健康的影响进行了深入的探讨。
实施情况
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1.抽样
本次调查按经济发展水平在全国范围内采取典型抽样的方式，选取了北京、西安、成都、昆明4个城市。从总体城乡分布来看，这些城市均属于大城市，其农村属于一类和二类农村。
样本选择方法：为使样本具有很好的代表性，在各城市采用多阶段分层随机抽样方法：北京在西城区按照随机原则抽取4个社区，每个社区按照等距原则抽取125户，农村随机抽取60个行政村，每个村按照等距原则抽取12户；西安市区随机抽取10个社区，农村随机抽取50个行政村；成都市区随机抽取10个社区，农村随机抽取50个行政村；昆明市区随机抽取5个街道办事处，每个街道办事处再随机抽取2个社区，共计10个社区，农村随机抽取50个行政村。西安、成都和昆明市区每个社区按照等距原则各抽取50户，农村按照等距原则每个村抽取12户。
此次调查工作从2007年12月开始启动，到2008年5月结束。调查员成功访问4411户，有12691人接受调查。
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2.质量控制
严格挑选和培训调查员，正式调查前通过预调查，使调查员进一步熟悉调查内容，严格调查标准，做到准确、完整地填写调查表格。
为保证调查质量，在调查过程中建立了四级问卷复审制度： 第一级，设置电话回访员，对每一份问卷进行电话回访，确保问卷内容的真实性；第二级，设置审核员，分一审员(随机抽取25%问卷进行审核)和二审员(在25%抽样内再随机抽取5%问卷进行复审)，对问卷内容的完整性、逻辑性及异常值进行审核；第三级，数据录入员随时报告在录入过程中发现的任何问题；第四级，数据分析研究人员在现场及时整理数据，对缺失值、跳转错误和异常值进行逻辑检验。
3.研究方法
所有问卷均采用EPIDATA3.0 双人录入，并对录入结果进行一致性检验。利用STATA 软件进行统计分析，单因素分析采用x2 检验与秩和检验，多因素分析采用Logisitic 回归分析等。
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主要发现
一、城乡居民慢性病患病率情况
1.农村居民慢性病患病率明显上升，城市居民慢性病患病率基本保持稳定
按患病人数计算，此次调查的城市居民慢性病患病率与第三次卫生服务调查相比，城市居民慢性病患病率基本保持稳定。农村居民慢性病患病率则呈现出明显上升趋势。按患病例数计算所得结论与按患病人数计算基本一致。
可以看出，农村居民慢性病患病率明显升高，与城市居民慢性病患病率之间的差距在缩小。提示：农村居民慢性病患病谱在最近几年有很大改变，也有可能是农村居民最近增加了对医疗服务的利用，使原来被掩盖的问题得以浮现。
2.高血压仍是城乡居民患病率最高的慢性病，农村居民糖尿病患病率大幅度升高
, http://www.100md.com 无论在城市还是农村，高血压仍然是患病率最高的疾病。相比于国家第三次卫生服务调查，此次调查中城乡居民合计高血压患病率提高了一倍多，其中城市居民高血压患病率提高50%，农村居民提高了近两倍。
另外，此次调查数据显示，城乡居民，尤其是农村居民糖尿病患病率上升更为明显。其中城乡居民合计糖尿病患病率是第三次卫生服务调查的3.1倍，其中城市居民糖尿病患病率提高2/3，农村居民糖尿病患病率提高近4倍。
二、城乡居民医疗服务利用和满意度情况
1.农村居民“有病无医”比例高于城市居民
无论是两周内急性发病未到医疗机构就诊还是慢性病患病未到医疗机构就诊的比例，农村居民均高于城镇居民；同时，在出现上述情况下，农村居民更倾向于采取自我医疗。在未就诊和选择自我医疗的原因上，经济困难(占22.77%)和医疗价格高(占27.95%)成为农村居民的主要考虑，相应的，城镇居民选择此原因的比例分别为14.00%、24.86%。应住院而未住院的农村居民比例亦高于城镇居民，原因与比例与此大致相同。
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2.农村居民对医疗服务的满意度比城市居民低
在对医疗机构设施条件的评价上，农村地区有60.16%的人认为设施条件一般，认为设施条件比较好的比例为23.32%，认为设施条件比较差的为12.33%；城市地区51.13%的人认为设施条件一般，认为设施条件比较好的比例为32.88%，认为设施条件比较差的比例为5.10%。这表明，农村地区被调查人群对当地医疗机构的设施条件评价普遍低于城市地区。
在对医务人员技术水平的评价上，农村地区有61.13%的人认为技术水平一般(城市地区这一比例为53.23%)，认为比较好的比例为25.19%(城市地区的这一比例为29.64%)，认为比较差的比例为8.78%(城市地区的这一比例为5.07%)。这表明，农村地区被调查人群对当地医务人员技术水平的评价普遍低于城市地区。
在对医疗机构的服务总体满意度的评价上，农村地区对医疗机构服务总体满意度的评价上认为一般的比例为51.22%，高于城市地区的48.51%，选择比较满意和很满意的比例为33.16%和5.53%，低于城市地区的34.81%和6.15%，选择比较不满意和很不满意的比例为7.32%和1.44%，高于城市地区的4.10%和1.33%。这表明，相对城市地区而言，农村地区被调查人群对医疗机构的服务总体满意度更低。(见图1)
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三、城乡居民医疗与慢性病负担状况
1.农村居民门诊、住院医疗负担重
农村居民虽次均门诊和次均住院费用均低于城市居民，但花费占总收入和总支出的比例高，而医疗保险报销比例低，疾病负担重；同时，对比第三次卫生服务调查，农村居民医疗费用增加比例大。
从调查结果来看，农村居民两周患病后门诊治疗总费用低于城市居民，但费用所占收入的比例农村远高于城市。而且，相比于2003 年的卫生服务调查，农村居民两周患病后次均门诊费用增长一倍以上，相应的，城市居民次年均门诊费用只增长了50%左右。
次均住院费用的变化趋势与此类似，农村居民次均住院费用仍低于城市居民，但增长幅度很大，达到60%；占家庭总收入和总支出的比例大，达到平均家庭总支出的50%以上，因此而造成的负担相应要重于城市居民。(见图2)
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2.农村居民疾病康复周期较长
两周患病及住院后农村居民的“影响正常生活天数”高于城市居民：农村居民因两周患病而休工天数平均为3.27 天，高于城市居民的2.06天，其因病间接经济负担占总收入的比例为城市居民的1.6倍；农村居民因住院而休工天数平均为30.98天，高于城市居民的26.72天，其因病间接经济负担占总收入的比例为城市居民的1.2倍。提示：两周患病及住院不仅对农村居民的身体健康状况影响较大，同时意味着对农村居民的劳动和收入的影响也要高于城市居民。
3.农村居民就诊后保险报销比例只有城市居民一半
农村居民在就医后得到的保险支付明显少于城市居民，无论支付费用还是支付比例，仅为城市居民的50%：保险支付费用均值，农村为201.97元，城市为411.38元；保险报销比例，农村为22.27%，城市为53.01%。
, 百拇医药 4.农村居民慢性病经济负担较大
此次调查中，慢性病经济负担按半年计算分析，采用二部模型法估算直接经济负担，计算半年慢性病相关医药费用、营养康复、食宿差旅费用等。采用人力资本法估算间接经济负担，将居民因病损失的时间转化为社会资本，以居民的人日均收入和平均市场劳动力价值对生产力的损失进行赋值计算。其中，工作损失是该次病伤患者工作日的损失时间乘以该居民家庭的日人均收入。
直接计算出的农村居民慢性病经济风险比城市高出65%，如果考虑城乡居民因为经济困难而没有对慢性病进行诊治的因素(农村为38.2%,城市为19.5%)，农村居民的慢性病经济风险将会更高。
四、居民健康状况越好，收入能力越高
该调查显示，居民健康自评分数每增加10分，则年人均收入增加1%(自评健康状况取自EQ-5D量表中的VAS指数，最低为0分，最高为100分)。同时，健康自评好和健康自评一般的居民，年人均收入能力明显高于健康自评差的居民。具体来说，自评健康一般者的年人均收入较自评健康差者高10.2%，自评健康好者较自评健康差者高13.1%。从年龄来看，因健康状况导致的收入差别在45～59岁组人群中最为显著，居民自评健康状况评分每增加10分，则年人均收入增加3%。以上数据充分说明了健康水平的提高对个人收入有积极的影响，表明了以投资健康促进生产力的重要性。
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本次研究仅基于横断面调查，无法得出健康与收入的因果效应，但依然揭示出健康作为一种人力资本，与个体收入显著的正相关。
五、健康教育与自我药疗对居民健康水平的影响
1.调查人群缺乏对健康教育的了解和关注
调查显示，被调查人群了解和关注健康教育的比例相对较低，且农村居民对健康教育的了解和关注程度低于城市居民。当被问及是否了解健康教育时，城市居民有42.63%表示了解，而农村为21.28%。当被问及是否关注健康教育时，城市居民有50.74%表示关注，农村居民表示关注者占43.18%。
2.农村地区居民自我药疗行为不规范，自我药疗知识缺乏
调查显示，农村地区居民自我药疗行为与城市居民相比更不规范，自我药疗知识的掌握也比城市居民更加缺乏。第一次使用OTC时，有69%的城市居民会仔细看药品说明书，高于农村地区的53.4%。在被询问如何进行自我药疗时，城市地区有65.1%的人严格按说明书服用，高于农村地区的50.17%；在询问调查者选择自我药疗的原因时，有30.42%的农村居民选择便宜，而城市地区选择便宜的比例为23.13%。可见，相比城市地区居民，农村地区居民的自我药疗的行为更加不规范。农村地区只有7.15%的人知道OTC代表非处方药，低于城市地区的21.03%。只有28.55%的农村居民知道非处方药，而城市地区的这一比例为53.86%。
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3.参加健康教育促进活动对居民健康状况有积极影响
调查数据显示，参加过健康教育促进活动人群的健康自评分数、两周患病率、慢性病患病率、心理健康等指标均好于没有参加过健康教育活动的人群。
调查人群中，至少参加过一次健康教育促进活动的居民两周内患病率(10.48%)，要明显低于没有参见任何健康教育促进活动的居民(12.79%)。参与过至少一项健康教育促进活动的居民患慢性病的比例(20.55%)，要明显低于没有参加任何健康教育促进活动的居民(24.14%)。
此外，居民是否参加过健康教育促进活动与其心理健康存在很大的关系。其中，至少参加过一项健康教育促进活动的居民经常感到心烦的比例(89.17%)要显著低于没有参加过任何健康教育活动的居民(95.47%)。
4.健康教育对自我药疗意愿与行为的促进作用
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在控制不同患病及其他条件后，参加过健康教育活动的居民与没有参加过的居民相比，有自我药疗行为的可能性前者是后者的1.34倍，有自我药疗意愿的比例前者是后者的1.45倍。
5.健康教育有助于规范自我药疗行为
被调查居民中，参加过健康教育活动的居民对自我药疗相关知识的了解更加完善，自我药疗的行为更加规范。参加过健康教育的居民具有自我药疗安全知识的比例比没有参加过健康教育的居民高出10%仔细看说明书、严格按照说明书服药的比例分别为15%和6%。
(作者为北京大学光华管理学院教授、北大医药经济研究中心主任)
图1 医疗服务满意度情况城乡对比
12.47
5.35
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8.92
5.37
7.42
4.32
图2 次均门诊、住院费用(元)城乡及五年趋势比较
观 点
实现医疗服务的公益性需多方努力
□王秋冬
新的医改实施方案强调“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。”可见，医疗服务体现公益性是非常重要的，也是必须做到的。但是，体现公益性不是单靠任何一方就可以完成的，需要多方努力。
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政府加大对卫生事业的投入是首要任务。近年来，国家和地方政府都加大了对医疗卫生事业的投入，取得了可喜的成绩，医疗卫生事业得到快速发展，这是值得肯定的一面。但不容忽视的是，医疗卫生事业的资金仍然紧张，在一定程度上影响了医疗事业的发展。尤其是对于医疗机构承担的公益性事业，如果没有政府资金的投入补助，让医疗机构自身解决是很困难的。所以，政府加大对卫生事业的投入是当务之急，否则体现公益性就无从谈起，也是不现实的。
政府要制定更加详细、完善的公益性标准和条件，明确公益性实施的内容，以及要实现的具体目标。目前，只是医改方案中提到了实现公益性这个前提和原则，但是实现公益性仅有这些原则是不够的。要真正落实公益性，离不开政策的支持。所以，在新的医改方案的指导下，应尽快出台一些关于公益性的政策和配套措施，以利于医疗机构的具体实施。所以，当务之急是让公益性的落实有更多的保证。
相关部门要加强对医疗机构公益性的监督与管理。医疗机构实现公益性，离不开卫生管理部门的大力支持与帮助。相关部门要在国家医改方案的指导下，制定实施公益性的目标、方向、具体措施等，这是非常必要的。尤其是要制定统一的公益性实施标准，让医疗机构能够明确自己的公益性职能与义务，应该怎么做，做到什么程度才能符合医改方案的要求等。
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医疗机构要积极参与到公益性建设当中。无论是国有的医疗机构，或者是民营医疗机构，对于公益性的落实都是有责任、有义务的。在落实公益性方面，医疗卫生机构既要统一思想认识，更应该积极地投入到公益性服务中去，承担其公益性职能。没有医疗机构的积极参与，不能调动医疗机构的积极性，公益性就无法实现。因此，在实施公益性过程中，要重点解决医疗卫生机构存在的热点问题、难点问题，从资金、服务、技术等方面给予医疗卫生机构最大限度的支持，这是保证实施公益性最需要解决的问题之一。
医疗卫生行业的广大医务工作者，要提高对医院公益性的认识，自觉地投入到公益性事业当中，发挥自己的积极作用。公益性的落实，需要国家的资金投入，需要医疗卫生事业的快速发展，需要医务工作者的积极参与，需要提高医疗技术水平，这样才能真正把公益性落实好、体现好。
医疗卫生事业体现公益性，这不仅是我们党和政府的要求，更是人民群众的迫切需要，也是医疗卫生事业发展要实现的重要目标之一，需要方方面面的支持。只有大家共同努力，相互支持，相互配合，才能真正把医疗服务的公益性落到实处。
(作者单位：河南省平顶山市平煤医疗集团总医院), http://www.100md.com