谈精神科护理中潜在法律问题与管理对策
病例介绍
男，24岁，因“失眠，话多，言语、行为紊乱1周，加重1d”，以“急性精神病状态”于1999年11月29日11：00收住某精神病医院兴奋室。医嘱：特护(防冲动、巡视)，氟哌啶醇治疗。因患者不合作，使用约束带保护于床，16：30解除约束。当日17：00将另1名患者(诊断：精神分裂症偏执型，幻觉妄想状态)也收住此兴奋室。当日晚间患者兴奋、拒绝治疗，22：40给予地西泮10mg肌内注射，并再次使用约束带保护于床，10min后患者入睡。11月30日凌晨2：00护士巡视兴奋室时2名患者已入睡。3：00左右发现该病室另一患者到楼道活动，被护士劝回。6：10左右当班护士为患者采血时发现被约束患者死在病床上。后经尸体检验证明，该患者系同病室患者掐颈机械性窒息死亡，死亡时间在11月30日凌晨3：00～4：00。
■意外事件中潜在法律问题
1.监护失职
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在民事诉讼活动中，不少当事人以精神病医院是住院患者的监护人为由，要求对意外事件承担赔偿责任。虽然我国《民法通则》第十七条对无民事行为能力或者限制行为能力的精神病患者“设立监护人”有明确的规定，但也有学者认为，医院虽然不是监护人，但并不意味着不用承担监护责任。另外，医患之间是一种医疗合同关系，双方的权利和义务是明确的，医方负有提供安全医疗服务的责任和义务，其中包括患者的人身安全。上述病例中患者家属认为：医院应该保障住院患者的生命安全，医院在对患者采取约束的情况下，没有及时发现和制止另一名精神病患者对其施行暴力行为，这是院方的监护失职。
2.存在医疗过失
医疗过失指医务人员应当预见自己的行为可能导致患者出现不良后果或危害，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见，由于过于自信或抱有侥幸心理造成了不良后果或者危害。它包括疏忽大意的过失和过于自信的过失，其中疏忽大意的过失是指在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对患者的危害后果，因为疏忽大意而未能预见到；或者对于危害患者生命、健康的不当做法应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。在精神科病房护理管理标准中，针对新入院及有自杀、自伤、冲动、伤人、毁物等倾向的患者，要求24h有护理人员专人监护，并应加强巡视，每10min巡视1次。病例中医方将一名被束缚的患者与一名不被束缚的患者安排在同一病室，违反了精神科收治患者的诊疗护理常规，同时护理人员没有按规定对患者进行巡视，有长达近3h没有巡视病房。这表明院方存在医疗过失。
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3.举证不能
精神科患者属于特殊群体，尤其对有自杀和攻击行为的患者，即使是每10min巡视1次，意外事件也难以防范。长期以来护理工作的特点导致护理人员不重视证据的收集与保管，记录内容上忽视了非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施、精神患者的语言等，当发生纠纷后，提供不出真实有力的证据。这样就会导致举证不能。如果护理人员在工作中未严格按照护理规范书写护理记录或者记录不规范、不全面，发生医疗纠纷后护理人员无法举证，就要承担举证不能的不利后果。案例中护理人员有3h没有巡视病房，也没有巡视记录，对于患者何时死亡不得而知，不得不承担举证不能的责任。
■管理对策
1.增强护理人员的法律意识
随着社会法制的健全和法律知识的普及，患者和家属的维权意识也在不断增强，医疗纠纷也随之增加，且越来越多的医疗纠纷诉诸于法律。与之相比，护理人员的法律观念相对比较淡薄，尤其长期从事精神科护理工作的个别护理人员在思想上出现了麻痹大意、懈怠，疏忽了意外事件的防范，从而导致意外事件的发生。在精神科，巡回护士承担着维护患者安全、预防意外事件的责任，病例中的值班护理人员因思想上的疏忽，未坚守岗位，未按要求进行巡视，才出现了患者发生意外事件后没有及时发现并给予抢救的情况。因此，护士长应定期组织护理人员学习有关的法律、法规知识，时刻提醒护理人员要依法行护，明确自己的责任和义务，认真履行自己的职责。
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2.严格执行规章制度
在诊疗过程中医务人员有无违法、违规的行为，是判定医务人员是否存在过失、是否构成医疗事故的第一要素。评价的标准就是有无违反卫生行政法律法规、部门规章及诊疗护理规范的行为。如果医务人员在诊疗过程中行为是合法的，即使造成了事实上的损害后果，也无需承担民事责任。如果有过错或过失，即使不构成医疗事故，在民事诉讼中也可能要承担一定的民事责任。因此，医务人员必须严格执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，这不仅是杜绝医疗事故的关键，也是决定是否要承担法律责任的关键。因精神科护理工作的特殊性，护理人员按照法律法规、遵守各项诊疗护理操作规程、提供给患者正确的服务是无过错的前提，针对重点患者、特殊时段(有研究发现，19：00～7：00是意外事件的多发时段。)护理人员更应该加强防范，严格执行有关规章制度。
3.专业知识的学习和急救技术的提高
当精神科意外事件发生后，患者家属提出质疑最多的是医务人员是否尽到注意义务。精神科护理人员在保障患者安全、防范意外事件的工作中负有不可推卸的责任，要求尽到较高的专业注意义务。同时精神科护理中强调工作的预见性，要求准确、全面地评估患者的病情，密切观察其言行，判断患者有无发生自杀、攻击和暴力行为等危险信号，并采取有效的干预措施。案例中，护理人员未对可能发生意外事件的患者做充分的评估并采取有效的防范措施，以致发生了严重的损害后果。因此，护理人员应通过各种渠道学习专业知识和急救技能，在工作中不断总结经验，以提高对意外事件的预见和处理能力。
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4.做好证据保全工作
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条(八)之规定，举证责任倒置要求医疗机构必须提供医疗机构及其医务人员在医疗过程中没有过失的证据，且法院判定医院承担法律责任的归责原则是过错推定原则，意外发生后，医院应当有证据证明其没有过错，在防止意外事件的发生方面，只有医院付出了合理的注意，并采取了必要的防备措施，证明意外的发生是医院所不能防止的，才有可能减免责任。医疗、护理文书是证明客观法律事实的直接证据，是医疗事故技术鉴定重要的证据材料，因此，医疗文书的保全对医方免责起着十分重要的作用。这就要求护理人员必须严格按照《病历书写基本规范》的要求书写有关护理文书，并保存好这些资料。护理过程中形成的各种护理文书如：治疗卡、交班报告本、翻身卡、宣教记录，特别是巡视记录、重症护理记录等资料，不仅是诊疗护理活动的客观记录，而且是证明护理行为是否合法的证据材料，对护理人员在护理纠纷中能否免责起着十分重要作用。
(四川大学华西医院心理卫生中心 张倬秋 北京医学会医疗事故鉴定工作办公室 刘理燕), 百拇医药
男，24岁，因“失眠，话多，言语、行为紊乱1周，加重1d”，以“急性精神病状态”于1999年11月29日11：00收住某精神病医院兴奋室。医嘱：特护(防冲动、巡视)，氟哌啶醇治疗。因患者不合作，使用约束带保护于床，16：30解除约束。当日17：00将另1名患者(诊断：精神分裂症偏执型，幻觉妄想状态)也收住此兴奋室。当日晚间患者兴奋、拒绝治疗，22：40给予地西泮10mg肌内注射，并再次使用约束带保护于床，10min后患者入睡。11月30日凌晨2：00护士巡视兴奋室时2名患者已入睡。3：00左右发现该病室另一患者到楼道活动，被护士劝回。6：10左右当班护士为患者采血时发现被约束患者死在病床上。后经尸体检验证明，该患者系同病室患者掐颈机械性窒息死亡，死亡时间在11月30日凌晨3：00～4：00。
■意外事件中潜在法律问题
1.监护失职
, http://www.100md.com
在民事诉讼活动中，不少当事人以精神病医院是住院患者的监护人为由，要求对意外事件承担赔偿责任。虽然我国《民法通则》第十七条对无民事行为能力或者限制行为能力的精神病患者“设立监护人”有明确的规定，但也有学者认为，医院虽然不是监护人，但并不意味着不用承担监护责任。另外，医患之间是一种医疗合同关系，双方的权利和义务是明确的，医方负有提供安全医疗服务的责任和义务，其中包括患者的人身安全。上述病例中患者家属认为：医院应该保障住院患者的生命安全，医院在对患者采取约束的情况下，没有及时发现和制止另一名精神病患者对其施行暴力行为，这是院方的监护失职。
2.存在医疗过失
医疗过失指医务人员应当预见自己的行为可能导致患者出现不良后果或危害，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见，由于过于自信或抱有侥幸心理造成了不良后果或者危害。它包括疏忽大意的过失和过于自信的过失，其中疏忽大意的过失是指在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对患者的危害后果，因为疏忽大意而未能预见到；或者对于危害患者生命、健康的不当做法应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。在精神科病房护理管理标准中，针对新入院及有自杀、自伤、冲动、伤人、毁物等倾向的患者，要求24h有护理人员专人监护，并应加强巡视，每10min巡视1次。病例中医方将一名被束缚的患者与一名不被束缚的患者安排在同一病室，违反了精神科收治患者的诊疗护理常规，同时护理人员没有按规定对患者进行巡视，有长达近3h没有巡视病房。这表明院方存在医疗过失。
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精神科患者属于特殊群体，尤其对有自杀和攻击行为的患者，即使是每10min巡视1次，意外事件也难以防范。长期以来护理工作的特点导致护理人员不重视证据的收集与保管，记录内容上忽视了非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施、精神患者的语言等，当发生纠纷后，提供不出真实有力的证据。这样就会导致举证不能。如果护理人员在工作中未严格按照护理规范书写护理记录或者记录不规范、不全面，发生医疗纠纷后护理人员无法举证，就要承担举证不能的不利后果。案例中护理人员有3h没有巡视病房，也没有巡视记录，对于患者何时死亡不得而知，不得不承担举证不能的责任。
■管理对策
1.增强护理人员的法律意识
随着社会法制的健全和法律知识的普及，患者和家属的维权意识也在不断增强，医疗纠纷也随之增加，且越来越多的医疗纠纷诉诸于法律。与之相比，护理人员的法律观念相对比较淡薄，尤其长期从事精神科护理工作的个别护理人员在思想上出现了麻痹大意、懈怠，疏忽了意外事件的防范，从而导致意外事件的发生。在精神科，巡回护士承担着维护患者安全、预防意外事件的责任，病例中的值班护理人员因思想上的疏忽，未坚守岗位，未按要求进行巡视，才出现了患者发生意外事件后没有及时发现并给予抢救的情况。因此，护士长应定期组织护理人员学习有关的法律、法规知识，时刻提醒护理人员要依法行护，明确自己的责任和义务，认真履行自己的职责。
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2.严格执行规章制度
在诊疗过程中医务人员有无违法、违规的行为，是判定医务人员是否存在过失、是否构成医疗事故的第一要素。评价的标准就是有无违反卫生行政法律法规、部门规章及诊疗护理规范的行为。如果医务人员在诊疗过程中行为是合法的，即使造成了事实上的损害后果，也无需承担民事责任。如果有过错或过失，即使不构成医疗事故，在民事诉讼中也可能要承担一定的民事责任。因此，医务人员必须严格执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，这不仅是杜绝医疗事故的关键，也是决定是否要承担法律责任的关键。因精神科护理工作的特殊性，护理人员按照法律法规、遵守各项诊疗护理操作规程、提供给患者正确的服务是无过错的前提，针对重点患者、特殊时段(有研究发现，19：00～7：00是意外事件的多发时段。)护理人员更应该加强防范，严格执行有关规章制度。
3.专业知识的学习和急救技术的提高
当精神科意外事件发生后，患者家属提出质疑最多的是医务人员是否尽到注意义务。精神科护理人员在保障患者安全、防范意外事件的工作中负有不可推卸的责任，要求尽到较高的专业注意义务。同时精神科护理中强调工作的预见性，要求准确、全面地评估患者的病情，密切观察其言行，判断患者有无发生自杀、攻击和暴力行为等危险信号，并采取有效的干预措施。案例中，护理人员未对可能发生意外事件的患者做充分的评估并采取有效的防范措施，以致发生了严重的损害后果。因此，护理人员应通过各种渠道学习专业知识和急救技能，在工作中不断总结经验，以提高对意外事件的预见和处理能力。
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4.做好证据保全工作
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条(八)之规定，举证责任倒置要求医疗机构必须提供医疗机构及其医务人员在医疗过程中没有过失的证据，且法院判定医院承担法律责任的归责原则是过错推定原则，意外发生后，医院应当有证据证明其没有过错，在防止意外事件的发生方面，只有医院付出了合理的注意，并采取了必要的防备措施，证明意外的发生是医院所不能防止的，才有可能减免责任。医疗、护理文书是证明客观法律事实的直接证据，是医疗事故技术鉴定重要的证据材料，因此，医疗文书的保全对医方免责起着十分重要的作用。这就要求护理人员必须严格按照《病历书写基本规范》的要求书写有关护理文书，并保存好这些资料。护理过程中形成的各种护理文书如：治疗卡、交班报告本、翻身卡、宣教记录，特别是巡视记录、重症护理记录等资料，不仅是诊疗护理活动的客观记录，而且是证明护理行为是否合法的证据材料，对护理人员在护理纠纷中能否免责起着十分重要作用。
(四川大学华西医院心理卫生中心 张倬秋 北京医学会医疗事故鉴定工作办公室 刘理燕), 百拇医药