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张景岳急症治法探析
http://www.100md.com 2009年8月7日 《中国中医药报》 第3169期
     张景岳,名介宾,字会卿,别号通一子,浙江会稽(绍兴)人。张氏为医之大家,学验俱丰,颇多建树。在因证脉治、理法方药诸方面,独具创新。他不仅善于调理内伤杂病顽疾,也勇于应诊危急重证。现将张氏治疗内科急症之经验,略举数例,以飨读者。

    救真阴以治阳气虚脱

    当各种疾病在严重阶段出现阴阳离决而呈现阳气脱越时,临床可见四肢厥冷,汗出肢冷,神情淡漠或烦躁,脉沉细等亡阳证候。张氏创六味回阳饮,治“元气虚脱”之证。根据“精气分阴阳则阴阳不可离”,以及“阴阳二气互为其根”的精神,用大补真阴的熟地黄、当归配合人参、附子、干姜、甘草。方中以人参为君,兼取姜、附之辛热,其实为四逆汤回阳救逆之意。张氏认为人身之阳气根于真阴精血,阳气虚脱是“阳失阴而离”,“非补阴何以收散亡之气”,熟地黄、当归虽为补阴滋养精血之品,其旨在补阴以助回阳之力。综观医家治阳气虚脱之证,有用附子或兼人参者,或兼龙骨、牡蛎固涩者,但在回阳救急之际,重用熟地黄为景岳之创见,故有“张熟地”之称。
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    补肾水以治命门火衰

    命门火衰是较为严重的肾阳虚衰证。临床可见身寒、怕冷、腰酸、眩晕、夜尿频多,或有呕恶腹胀、反胃噎膈、五更泄泻、浮肿阳痿、滑精等。张氏认为这多因元阳不足,先天禀赋阳衰,或劳伤阳气,或久病伤阳所致。一般以温补肾阳立方施治,而张氏则以“益火之源”,大培肾中之元阳,用右归丸治之。方中虽用附子、肉桂,收温补命门、扶植阳气之功,而方中以熟地黄为君,熟地黄能“大补血衰”,“滋培肾水”,其在“阳以阴为基”,“阴中求阳”。虽知阳能生阴,但其更注重“阴亦能生阳”。补益命门火重在填补真阴之肾水。

    培元气养精血以治大虚

    元气充足,生命旺盛;元气亏虚,百病皆生,如虚损、劳倦内伤及其他杂病。症见困倦、怠惰嗜卧、懒于言语、脉缓而大。张氏以培补元气、扶本为主。而对于“元气不足而虚热不已者”,强调“必有大补元煎,庶乎从之自愈”。对于元气大虚者,虽有寒邪亦不可攻,单培根本,正复邪将自散;或真寒假热等证,“气血大坏,精神失守危急等证亦用此法”。方以人参为首,加山药、熟地黄、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子均以填精养血之要药,炙甘草“随血药入血”。
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    引火归原以治格阳证

    格阳之证是体内阴寒之邪过盛,阳气格于上而出现下真寒、上假热的证候,出现烦热躁动、大吐大衄、六脉细脱、手足厥冷等危象。其多由伤阴引起,以及寒凉所逼,以致寒盛于下而格阳于上,出现下寒上热之证。张氏用镇饮煎治之,方中用附、桂温补命门之阳,并以熟地黄大补肾水,牛膝补髓填精益阴,泽泻行其降下之功,从而能使肾水精血有所复,格拒之阳能归原。这与通常用热药而反佐法颇不相同,亦是张氏之新意。

    益肾精治肾虚喘逆

    张氏治气喘重虚实之辨,“实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也”。而元气虚之喘也有不同之分,脾肺气虚之喘,则中、上二焦,化源未亏,证见“慌张气怯,声低息短”;肝肾气虚则病出下焦,可见“气短似喘,呼吸促急”;或出现“若气欲断,提之若不能升,吞之若不相及,劳动则甚”,“脉息微弱无力”,此为“本末俱病,肺肾之气不能相接续”。张氏认为气虚之喘为气道噎塞,势剧垂危之证,决不可误作痰逆气滞而妄用牛黄,“苏合及青陈枳壳等,若用之,必速其危矣。治法当以速效其根接助真气”。对于肺肾两亏,肾不纳气之喘,治以接纳真气,方用黑锡丹以镇摄下元或人参蛤蚧散补肾气,亦可参附汤益气温阳。张氏重在维护真气之根,益精化气,精足而气自充,使真阴不匮而阳气有根。这与一般的纳气归肾治法有所不同。
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    救阳补阴治非风脱证

    张氏认为时人所谓中风,本由“内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致,多由于气脱造成非风卒倒等症。证见“忽尔昏愦,卒然仆倒”等,则属“阳气暴脱”之候,认为只要察其无痰气阻塞,便当急用大剂参附峻补元气。由于非风一证“先伤五脏之真阴”,而后才损伤元气。故有“阴亏于前而阳损于后,阴陷于下而阳乏于上,以致阴阳相失,精气不交”,而卒中病发。因此在急用参附扶阳气之时,又随用地黄、当归、枸杞子等填补真阴,以培本。从而使精血充足,化为阳,充养人体病自复。张景岳此法之意,同时也充实了河间中风证治内容。

    总之,任何疾病,证势发展到危急关头,应先留人后治病,这是中医处理急证的一个基本原则。决断急证之凶吉,不在病邪的轻重,而在元气之存亡,元气不伤。元气伤败,邪虽微亦多亡。病证之危急,往往是阳气将脱,阴血将竭;或阴阳气血俱伤,元气即离。凡抢救急危重证,法宗景岳,调补肾门阴阳,大有裨益。D4, 百拇医药(沈元良 浙江省绍兴市中医院)