休克的诊断
想到休克
休克无特异临床表现，只有在临床工作中随时想到休克，才能及早发现休克。每当接诊一位可能发生休克病症的患者时，必须警惕休克，如接诊发热患者，如是肺炎、流脑、败血症等均可能发生休克；其他高危人群，如腹泻(中毒性痢疾、低容量性休克)、晕厥(失血性休克、肺栓塞)、消化道出血、创伤、长期服用糖皮质激素的患者等。即使是感冒患者，给退热药，特别是老年患者，出大汗后，亦可能发生休克。在诊治此类患者时，必须注意细致检查生命体征及外周循环体征，以便能尽早诊断。
诊断休克
一、常用休克诊断标准
1982年全国急性“三衰”会议制定的休克诊断试行标准：
(一)有诱发休克的病因。
(二)意识异常。
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(三)脉搏细速，超过100次/分或不能触及。
(四)四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性(指压后再充盈时间>2秒钟)，皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量<30毫升/小时或无尿。
(五)收缩压<80毫米汞柱。
(六)脉压差<20毫米汞柱。
(七)原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。
凡符合以上一项，以及(二)、(三)、(四)项中两项；或(五)、(六)、(七)项中一项，可诊断休克。
二、诊断说明
以失血性休克为例，其发展过程的顺序是：心率增快、心肌收缩增强、组织低灌注、血压下降。目前普遍认为血压下降属后期表现，特别是儿童。有关几项诊断指标说明如下。
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(一)心率和血压：心率和血压不是敏感指标。通常心率增快是休克的第一体征，但受到年龄、平时服药(β-受体阻滞药)及基础心脏病等因素影响，亦可因失血过量、低氧血症及低血糖使心率下降；血压＝心排出量×血管阻力，即使心排出量下降，而血管阻力增加，则血压不变，其实此时已发生低灌注。值得说明的是失血早期，有时可有血压升高。而严重失血可致舒张压消失，如60/0提示失血超过40%。有人认为利用休克指数(心率/收缩压，正常为0.5～0.7)较敏感，失血性休克如持续超过1.0，则预后不良。
(二)尿量：尿量是代表内脏灌注的敏感指标。如尿量为1.0毫升/(千克·小时)，提示内脏灌注正常；如尿量0.5～1.0毫升/(千克·小时)，提示内脏灌注减少；如尿量为<0.5毫升/(千克·小时)，提示内脏灌注明显减少。应注意两点：1.早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可不减少，但全程观察是有意义的；2.观察尿量需要一个时间段，至少30分钟，这是简易、可行的方法。
(三)体位性低血压：体位性低血压有助早期发现休克。方法是请患者站立3分钟后，再测心率和血压，如比卧位心率增快15次/分以上或血压下降15毫米汞柱以上，或两者均有，提示容量不足。急性失血患者如有体位性头晕，则提示严重出血。
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(四)由于组织低灌注发生在血压下降之先，故先有组织酸血症，可有血清乳酸浓度升高(>4毫摩尔/升)碱缺失恶化(<-4毫摩尔/升)，提示组织灌注不良。
有人提出诊断休克的经验标准(表1)可供临床参考。
表1 诊断休克的经验标准
1.重病容与意识改变
2.心率>100次/分
3.呼吸>22次/分或二氧化碳分压(PaCO2)<32毫米汞柱
4.动脉血碱缺乏<-5毫摩尔/升或乳酸>4毫摩尔/升
5.尿量<0.5毫升/(千克·小时)
6.动脉低血压>20分钟
(详见《农村卫生人员急诊急救知识培训手册》), http://www.100md.com
休克无特异临床表现，只有在临床工作中随时想到休克，才能及早发现休克。每当接诊一位可能发生休克病症的患者时，必须警惕休克，如接诊发热患者，如是肺炎、流脑、败血症等均可能发生休克；其他高危人群，如腹泻(中毒性痢疾、低容量性休克)、晕厥(失血性休克、肺栓塞)、消化道出血、创伤、长期服用糖皮质激素的患者等。即使是感冒患者，给退热药，特别是老年患者，出大汗后，亦可能发生休克。在诊治此类患者时，必须注意细致检查生命体征及外周循环体征，以便能尽早诊断。
诊断休克
一、常用休克诊断标准
1982年全国急性“三衰”会议制定的休克诊断试行标准：
(一)有诱发休克的病因。
(二)意识异常。
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(三)脉搏细速，超过100次/分或不能触及。
(四)四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性(指压后再充盈时间>2秒钟)，皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量<30毫升/小时或无尿。
(五)收缩压<80毫米汞柱。
(六)脉压差<20毫米汞柱。
(七)原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。
凡符合以上一项，以及(二)、(三)、(四)项中两项；或(五)、(六)、(七)项中一项，可诊断休克。
二、诊断说明
以失血性休克为例，其发展过程的顺序是：心率增快、心肌收缩增强、组织低灌注、血压下降。目前普遍认为血压下降属后期表现，特别是儿童。有关几项诊断指标说明如下。
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(一)心率和血压：心率和血压不是敏感指标。通常心率增快是休克的第一体征，但受到年龄、平时服药(β-受体阻滞药)及基础心脏病等因素影响，亦可因失血过量、低氧血症及低血糖使心率下降；血压＝心排出量×血管阻力，即使心排出量下降，而血管阻力增加，则血压不变，其实此时已发生低灌注。值得说明的是失血早期，有时可有血压升高。而严重失血可致舒张压消失，如60/0提示失血超过40%。有人认为利用休克指数(心率/收缩压，正常为0.5～0.7)较敏感，失血性休克如持续超过1.0，则预后不良。
(二)尿量：尿量是代表内脏灌注的敏感指标。如尿量为1.0毫升/(千克·小时)，提示内脏灌注正常；如尿量0.5～1.0毫升/(千克·小时)，提示内脏灌注减少；如尿量为<0.5毫升/(千克·小时)，提示内脏灌注明显减少。应注意两点：1.早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可不减少，但全程观察是有意义的；2.观察尿量需要一个时间段，至少30分钟，这是简易、可行的方法。
(三)体位性低血压：体位性低血压有助早期发现休克。方法是请患者站立3分钟后，再测心率和血压，如比卧位心率增快15次/分以上或血压下降15毫米汞柱以上，或两者均有，提示容量不足。急性失血患者如有体位性头晕，则提示严重出血。
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(四)由于组织低灌注发生在血压下降之先，故先有组织酸血症，可有血清乳酸浓度升高(>4毫摩尔/升)碱缺失恶化(<-4毫摩尔/升)，提示组织灌注不良。
有人提出诊断休克的经验标准(表1)可供临床参考。
表1 诊断休克的经验标准
1.重病容与意识改变
2.心率>100次/分
3.呼吸>22次/分或二氧化碳分压(PaCO2)<32毫米汞柱
4.动脉血碱缺乏<-5毫摩尔/升或乳酸>4毫摩尔/升
5.尿量<0.5毫升/(千克·小时)
6.动脉低血压>20分钟
(详见《农村卫生人员急诊急救知识培训手册》), http://www.100md.com