医保基金缘何结余与流失并存 ——从顺德伦教医院的造假骗保事件说起
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——从顺德伦教医院的造假骗保事件说起
□文/熊茂友 图/本报记者 熊光明
编者按
日前有消息称，佛山市顺德伦教医院为了完成当地社保部门预定的门诊医保费用总额指标，获得医保基金的全额补偿，在今年6月份短短一个月内(即本结算年度内最后一个月)，在驻院医保监管人员的眼皮底下，发动全院职工在本院“看病”3020人次，这相当于全院499名职工当月人均门诊6次，仅此一项就导致医保基金流失89.2万元。
在医保资金存在流失现象的同时，另一种现象的存在也让人吃惊：据有关方面统计，近年来，全国城镇职工医保基金结余率不断走高，甚至筹资水平很低的农村合作医疗和城镇居民医保，也出现了大量结余。
本文中，作者对医保基金的结余与流失同时大量存在的原因进行了分析，认为这与通常采取的“总额控制”医保付费方式有密切关系。对此，作者指出，实践证明，“四一三”健康保险管理模式能有效地控制医保费用、有效地控制医保基金的浪费和流失。作为一种学术探讨，希望作者的分析能为解决医保基金管理中存在的问题有所帮助。
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笔者顺手在网上搜索，发现像顺德伦教医院造假骗保以及医保基金结余率不断提高的现象在全国普遍存在，且大有愈演愈烈之势。
结余与流失并存
就“造假”而言，表现形式有假参保人(冒名顶替)、假病人(无病就医)、假住院(挂床住院)、假病历(更改疾病种类和提高疾病等级)、假处方(医生开出的处方与患者带走的药不符)、假发票(报销未发生的医疗费用)、“假药”(保健品和生活用品)等。就“骗保”而言，骗保涉及的不仅有农村合作医疗，也有城镇居民医保，还有城镇职工医保；骗保金额小到几十元、几百元，大到几十万、上百万元；骗保方式从个人单独骗保，到有组织、有计划地集体骗保；骗保地区既有发达地区，也有欠发达地区，还有贫困地区；骗保医院有私立、也有公立，有大医院、也有小医疗卫生机构。在造假骗保事件中，有经媒体报道的，必然还有未被媒体报道的，更有大量未被发现的。这些造假骗保现象，再加上医院为患者提供大量过度服务，必然会导致医保基金的大量流失。
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按常理，医保基金的大量流失必然会导致医保基金的大量超支，可是在我国却出现了医保基金大量结余的现象。医保基金的过度结余不仅会影响百姓的医保水平，更容易产生腐败，因此早就受到了官方和专家的批评。政府相关部门从主观上也希望尽快改变这一局面。但在客观上，全国医保基金的结余率不仅未降，反而逐年攀升。根据2008和2009年《中国卫生统计年鉴》中的数据和人保部公布的数据计算，全国城镇职工医保基金近六年来的结余率一路走高：2003年至2008年分别为17.8%、19.9%、22.5%、26.9%、29.9%、31.4%。尤其是2008年的医保统筹基金(不含个人账户)结余率竟然高达34.6%(统筹基金收入为1758亿元，支出仅为1149亿元)。结余的医保基金总额2008年累计为3432亿元。更不可思议的是，筹资水平很低的农村合作医疗和城镇居民医保，也出现了大量结余。根据2009年《中国卫生统计提要》公布的数据计算，2004年至2008年，“新农合”的结余率最高为34.5%，最低也有18%，最近两年分别为19%和20.8%。笔者从有关媒体发表的文章中发现，2007年城镇居民医保基金收入为43.0亿元，而当年支出仅为10.1亿元，不足1/4。所以，无论是城镇职工和居民医保的节余率，还是农村合作医疗的结余率，都大大高于世界各国医保10%的结余率和商业医保10%左右的风险提留金的惯例。
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一方面医保基金的流失现象屡禁不止，而另一方面医保基金的结余居高不下，这种两头挤压的结果只能是让真正用在患者身上的医保基金“缩水”，城乡居民(包括职工)医保水平打了折扣。多年来城镇职工的人均医保筹资金额不断上升，可是人们却很少感受到医保水平的提高，其原因也就不言而喻了。
“总额控制”有缺陷
在目前我国医保筹资水平总体并不高的情况下，为什么医保基金的大量流失并没有导致医保基金的大量超支，医保基金(包括统筹基金)反而大量结余？笔者认为，这与全国广泛采用类似于顺德伦教医院“总额控制”(也有称“总额预付”)医保付费方式有密切关系。
“总额控制”在不同地方的做法有些细小差异，但通常的做法是：由当地政府医保经办机构，根据当年当地医保筹资水平，并参照各定点医院前一年或数年实际发生的医保费用，为各定点医院预定全年的医保费用控制总额(简称费用总额)，同时要求各定点医院在一个年度内必须完成一定的总工作量，如门诊人次、住院人次(简称工作总量)。如果定点医院全年实际发生的费用总额和工作总量都达到了预定的目标，医院就能得到全额医保基金补偿；如果医院的费用总额超出了预定目标，超出部分经办机构不予补偿；如果医院的费用总额达标，而工作总量未达标，对医院的补偿需作相应扣减；如果医院的费用总额未达标，经办机构只会按实际发生的费用补偿(也就是以低于预定的标准补偿)。
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从“总额控制”的上述作法可以得出以下结论：
1.在一个城市和地区，如采用“总额控制”，该城市和地区的医保基金一般来说只会有结余，不会超支。原因是：首先，经办机构分配给各定点医院全年的费用总额指标会留有余地；其次，各定点医院实际发生的医保费用无非是三种结果：一是达标，二是未达标，三是超标。即便是医院全部达标，甚至超标，经办机构一般只会按年初预定的费用总额标准给医院拨付医保基金，不会多给一分钱；如有医院未能达标，经办机构就会用低于年初预定的“总额控制”标准拨付医保基金；未达标的医院越多，医保基金的结余自然就越多。
2.采用“总额控制”后，医保基金的浪费和流失依然得不到有效地遏制，参保人的医保质量不高。因为医院为了确保本年度费用总额和工作总量目标的实现，在前半年度，医院必然会放松对过度服务，甚至造假骗保行为的监控；到后半年度，当医院发现自己的费用总额和工作总量已达标，为了减少损失，医院就会找种种理由推诿病人，尤其是推诿高费用的危重病人。如实在推诿不了，就会设法诱导病人多用医保目录外的自费药品等服务项目。尤其是到本结算年度的最
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后阶段，当医院发现费用总额和工作总量仍未达标，就会采取非常措施尽快“冲量”，顺德伦教医院就在这种“紧急情况”下采取了“非常措施”。
3.采用“总额控制”会在一定程度上影响医疗卫生事业健康、快速发展。如果通过过度服务和造假骗保就能让费用总额和工作总量达标，并能获得全额医保基金补偿，那么医院就没有必要花费大量人力、财力和精力去提高技术和管理水平。但如果医院对提高技术和管理水平都没有积极性，那么我国的医疗卫生事业将如何去赶超国际水平？
由此可以看出，“总额控制”只能控制医保费用总额，不能控制医保费用流失；只能让经办机构操作、管理更方便、简单，而不能让百姓和国家受益。
“四一三”模式益处多
平心而论，类似顺德伦教医院的造假骗保行为的发生有主观因素，但更多的是客观因素所导致。说到底，是因为我们的医保制度有漏洞。全民医保是我国新医改的亮点，也是今后解决百姓看病贵、看病难的工作重点，而要让医保基金既安全，又有效地运行，选择一种更科学合理的包括医保付费方式在内的医保管理方法至关重要。
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那么，今后应当选择什么样的医保付费方式和管理方法？按服务项目和按平均门诊和住院人次等传统的付费方式已逐渐被淘汰，按病种付费方式也因病种覆盖范围有限、操作成本太高而受限。那么，不防选择按人头付费方式一试。新医改方案也已将按人头付费列为积极鼓励探索的付费方式之一。该付费方式已有一些地方在试行，据说试行后效果不错。当然，按人头付费也有缺陷，所以千万不能简单地运用，必须要有合理的配套措施。这种按人头付费+相应配套措施的运作方法，就是笔者曾提出的“四一三”健康保险管理模式，即“四定、一自由、三方付费”。
四定：定就诊医院、定医保费用、定医保水平和质量、定医院定点人数规模。也就是说，将一个城市或地区所有参保人的医保费用连同医保责任按人头包干给定点医院，费用超支不补，结余归医院。如果定点医院条件有限，患者需要转其他条件更好的医院治疗，其费用由定点医院按规定支付。
一自由：允许每位参保人有定期(一般每年一次)选择一家自己相对满意的综合性医院或医院集团的自由，任何组织和个人不得干涉。
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三方付费：参保患者就诊费用，由定点医院、患者本人、医保经办机构或政府三方共同支付，在医保费用按人头包干给定点医院的基础上，由定点医院出大头、患者本人出小头、医保经办机构或政府支付特殊费用(特殊费用为因大的传染病或自然灾害导致参保人群体致病致伤定点医院无力承担的费用)。
“四一三”模式与“总额控制”相比，相同的是两者都能有效地控制医保费用支出。不同的是，“四一三”模式能促使医院自觉控制过度服务和造假骗保现象，从而能有效地控制医保基金的浪费和流失，能有效防止医院推诿病人。科技部软科学课题组于2001年在九江市直单位试行“四一三”模式，结果显示，在医保水平不变的情况下，医保费用下降53%，而患者投诉从前6年平均每年114例(最多一年361例)，降为零投诉。根据笔者十多年来研究的结果，有合理配套措施的按人头付费不仅能用于门诊，更能用于住院；不仅可用于医疗，也能用于大多数预防保健服务项目。必须强调的是：按人头付费须循序渐进，操作方法与步骤正确与否是决定其能否成功的关键。
(作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员), http://www.100md.com