中华保健医学杂志 2 0 0 8年第 1 O卷第 4期 ·2 41·

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    专家共识·

    肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识( 2 o o 8 ， 杭州)

    中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会 内镜学分会

    一

    、 概述

    门静脉高压症是指 由各种原 因导致的门静脉

    系统压力升高所引起的一组临床综合征 . 其最常见

    病因为各种原因所致的肝硬化。其基本病理生理特

    征是门静脉系统血流受阻和( 或) 血流量增加 . 门静

    脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成 .

    临床主要表现为腹水 、 肝性脑病 、 食管 胃静 脉曲张

    出血等。其中食管胃静脉曲张出血病死率最高 ， 是

    最常见的消化系统急症之一 中华医学会消化病学

    分会 、 肝病学分会 、 内镜学分会及从事该项 工作 的

    外科和放射介入科专家 . 参照国 内外有关资料 . 结

    合我国具体情况， 就其基本概念、 诊断治疗原则等，制定 出我国肝硬化门静脉高压食管 胃静脉 曲张出

    血的防治共识 . 旨在为临床诊断和治疗提供一个基

    本的规范

    本共识未包括或解决肝硬化门静脉高压食管

    胃静脉曲张出血诊治中的所有临床问题 . 只是为临

    床医师提供一个原则性意见和适合大多数患者的

    诊疗方案。同其他共识一样， 本共识不是强制性标

    准。 也不能代替临床医师个人的判断 本共识只反

    映当前 的最新研究成果与临床经验 . 今后将不断进

    行完善和更新

    本文中的推荐意见所依据 的证据共分为 5个

    类别和 3个等级 . 分别以括号内罗马数字和大写英

    文字母表示 ( 表 1 )

    表 1 推荐意见的分类及分级

    项目 说明

    证据分类

    I 有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效

    Ⅱ 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益 、 有

    效尚不能达成一致

    I I a 现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有益或有效

    1 I b 没有足够证据证明某种治疗有益或有效 . 或专家意见认为尚不

    能肯定

    Ⅲ 证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益 、 无效 . 甚至

    可能有害

    证据分级

    A 多中心、 随机的临床试验或荟萃分析

    B 单 中心的l 临床验证或非随机的研究结果

    C 仅来 自专家意见 、 病例分析或诊疗常规

    二 、 基本概念

    1 . 食管胃静脉曲张出血的治疗目的： ①控制急

    性食管胃静脉曲张出血； ②预防食管胃静脉曲张首

    次出血( 一级预防) 与再次出血( 二级预防) ： ③改善

    肝脏功能储备

    2 . 食管胃静脉曲张出血与再出血： ①食管胃静

    脉曲张出血的诊断： 出血 4 8 h内进行食管胃十二指

    肠镜检查是诊断食管 胃静脉曲张出血惟一可靠 的

    方法( I I a ， C) 。内镜下可见曲张静脉活动性出血( 渗

    血、 喷血) 、 曲张静脉上有“ 血栓头” 、 虽未发现其他部

    位有 出血病灶但有 明显 的静脉 曲张[ t ( I I a ， C) 。

    ②提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象 ： 7 2 h

    内出现以下表现之一者为继续出血 6 h内输血 4

    个单位 以上 ， 生命体征不稳定 [ 收缩压< 7 0 m mH g

    ( 1 mmHg = 0. 1 3 3 k P a ) . 心率>1 0 0次/ mi n 或心率增

    加> 2 0次/ mi n] ； 间断呕血或便血 ， 收缩压降低

    2 0 mm H g以上或心率增~ 1 1 > 2 0次/ mi n ， 继续输血才

    能维持血红蛋白含量稳定 ： 药物或 内镜治疗后新鲜

    呕血 ， 在没有输血 的情况下 . 血 红蛋 白含量下降

    3 0 g / L以上。③提示食管胃静脉曲张再出血的征

    象 ： 出现以下表现之一者为再 出血 。出血控制后再

    次有活动性出血的表现( 呕血或便血： 收缩压降低

    2 0 m mH g以上或心率增 加> 2 0次/ m i n ： 在没有输

    血的情况下血红蛋 白含量下降 3 0 g / L以上) 。早期

    再出血 ： 出血控制后 7 2 h 6周内出现活动性 出血

    迟发性再出血 ： 出血控制 6周后出现活动性出血。

    3 . 食管胃静脉曲张分级 ( 型) ： 日本、 欧美及我国

    有关食管静脉曲张的分级标准不同 . 本共识推荐我

    国的分型方法

    按食管静脉 曲张形态及 出血危 险程度分轻 、中、 重 3 级 ( I I a ， C ) 。轻度( G1 ) ： 食管静脉曲张呈

    直线形或略有迂曲， 无红色征。中度( G 2 ) ： 食管静脉

    曲张呈直线形或略有迂 曲， 有红色征或食管静脉曲

    张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度( G 3 ) ： 食管静

    脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲

    张呈串珠状、 结节状或瘤状( 不论是否有红色征) 。

    胃静脉 曲张的分类主要根据其与食管静脉 曲

    张的关系以及在胃内的定位

    食管胃静脉曲张 ( g a s t r o e s o p h a g e a l v a r i c e s , G O V) ·

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    是食管静脉曲张的延伸. 可分为3型。最常见的为 1

    型 ( G O V1 ) 静脉曲张， 显示为连续的食管 胃静脉曲

    张 .沿 胃小弯延伸至 胃 ‘ 食管交界处 以下 2 5 c m， 这

    种静脉 曲张较直 . 被认为是食管静脉 的延伸 ， 其处

    置方法与食管静脉曲张类似。2型( GO V2) 静脉 曲

    张沿胃底大弯延伸 . 超过 胃食管结合部 . 通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起 。3型( G O V 3 ) 静脉

    曲张既向小弯侧延伸 . 又向胃底延伸 。

    孤立 的胃静脉曲张 ( I G V) 不伴食管静脉曲张 ，分为 2型。l 型( I G V1 ) 位于胃底， 迂曲交织， 呈串珠

    样 、 瘤样 、 结节样等 。2型( I GV2 ) 位于胃体 、 胃窦或

    幽门周围. 此型十分罕见。出现 I GV1型 胃底静脉曲

    张时， 需除外腹腔、 脾静脉栓塞( 1 1 a ， C) 。

    三、 食管 胃静脉曲张的 自然史

    食管 胃静脉曲张及出血主要原因是 门静脉高

    压 国外研究显示 . 肝脏功能储备及肝静脉压力梯

    度f H V P G) 是决定食管 胃静脉曲张出血的重要因素

    HVP G正常值为 3 ～ 5 mmHg 。若 HVP G<1 0 mmHg .

    肝硬化患者通常不发生静脉曲张 肝硬化伴食管 胃

    静脉 曲张患者 的 HV P G至少为 1 0 ～ 1 2 m m Hg 。若

    H V P G < 1 2 m m H g . 则可控制门静脉高压相关的并发

    症。因此 . 理论上长期用药持续降低门静脉压力 ， 可

    降低门静脉高压相关并发症的发生率. 但 目前仍无

    理想的预防与治疗方法

    食管 胃静脉曲张可见于约 5 0 %的肝硬化患者 .

    与肝病严重程度密切相关， 约 4 0 %的C h i l d — P u g h A

    级患者和 8 5 %的 C级患者发生静脉曲张 原发性胆

    汁性肝硬化( P B C ) 患者可在病程早期即发生静脉曲

    张及 出血 . 甚 至在没有 明显肝硬化形成前 即可发

    生 ......