糖尿病神经病变.ppt
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糖尿病神经病变
内容
? 病因与发病机理
? 病理
? 临床表现及类型
? 诊断
? 治疗
-、病因与发病机制
? 糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定。
? 相关因素包括：
持续高血糖
高血压
肥胖
高脂血症
遗传易感因素
概述
? 欧洲多中心研究：28%糖尿病病人有周围神经病变证据
? Rochester研究发现>50%随机选择的病人在研究基础状态有多神经病变的证据，但其中仅有13%有症状
? 在1型和2型糖尿病病人中血糖控制的好坏与糖尿病神经病变的进程有关
? 糖尿病引起神经病变的病机尚不清楚
? 目前认为是多因素所致
发病机理
1.代谢学说
2.山梨醇(或多元醇)通路学说
3.肌醇减少学说
4.组织蛋白糖基化学说
5.血管性缺血缺氧学说
6.轴突病变学说
代谢学说
?神经组织内山梨醇和果糖增多
葡萄糖↑
↓醛糖还原酶↑
山梨醇和果糖↑
↓沉积
周围神经组织
↓
组织细胞渗透压增高
↓
神经节段性脱髓鞘
多元醇通路学说
? 葡萄糖增多、胰岛素不足时，葡萄糖在醛糖还原酶的作用下转化为山梨醇和果糖
? 山梨醇聚集，渗透压升高，神经细胞肿胀、变性、坏死
? 山梨醇聚集也可使神经髓鞘和轴索变性
肌醇代谢异常
? 肌肌醇 、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常
代谢异常
↓
Na+-K+-ATP酶活性降低
↓
Na+、K+代谢异常
↓
阻滞神经去极化
轴索变性
肌醇代谢异常
?肌醇吸收利用受阻→神经功能障碍, 轴索变性
?醛糖还原酶抑制剂应用
- 阻止山梨醇和果糖沉积
- 阻止神经组织内肌醇减少
?给予肌醇能纠正Na+-K+-ATP酶活性，改善神经功能
组织蛋白糖基化学说
血管性缺血缺氧学说
? 微血管的病损，引起神经营养障碍和变性
1 、神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄
2、血液粘滞度增高，血小板活性增高，神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而堵塞
其它
髓鞘及其脂质的合成和成分的异常
神经蛋白的合成和轴浆转运的障碍
神经营养因子缺乏
?NGF(神经生长因子)和IGF(胰岛素样生长因子)减少
? 胰岛素减少
胆碱能系传递异常
? 高血糖抑制胆碱能系的传递
? 高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶
? 高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，? 营养障碍和维生素缺乏
? 内源性神经毒物质：二酮(diketone)
? 周围神经对外界压迫的异常敏感性
二、病理(1)
神经纤维发生节段性脱髓鞘
严重时伴有轴索变性
有些纤维发生髓鞘再生现象
神经节细胞变性:后根神经节,交感神经节及内脏神经节细胞
病理(2)
周围神经变性感觉神经元最易受累
? 神经纤维节段性脱髓鞘
? 严重伴轴索变性、髓鞘再生
? 神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变性、管腔狭窄
?糖原染色有阳性物质沉着
植物神经系统
? 交感神经节细胞
? 内脏神经节
三、临床分类及表现
(一)周围神经病变
(1)对称性多发性周围神经病变
感觉性多发性神经病变
麻木型
疼痛型
麻木-疼痛型
感觉运动性多发性神经病变
急性或亚急性运动性多发性神经病变
四、糖尿病周围神经病变的分类
对称性多发性周围神经病非对称性单或多周围神经病
感觉性多发性神经病肢体或躯干的单神经病
麻木型颅神经病
疼痛型神经根病(？)
麻木-疼痛型 近端神经病
感觉运动性多发性神经病植物神经病
急性或亚急性运动性神经病
(二)自主神经病变
植物神经约占85%以上
? 瞳孔改变
- 对光反应减慢变弱
? 泪腺分泌异常
? 心血管功能障碍：
- 四肢发冷- 血管痉挛，- 直立性低血压、晕厥- 广泛的血管张力不全]
- 性功能减退-阳痿或月经异常
- 排尿障碍-无张力型膀胱
? 汗液分泌障碍
(二)自主神经病变
? 胃肠道功能紊乱：
- 轻度吞咽困难
- 腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻
- 顽固性便秘
? 泌尿生殖系紊乱：
? 关节病 关节肿胀
(三)中枢神经病变
(2)脑部病变
低血糖引起的脑病
糖尿病性昏迷(酮症、高渗性)
出血性或缺血性脑血管病
其它
临床表现
? 麻木型：四肢远端(尤其以双下肢多见)对称的(手套、袜子样)麻木、蚁走感、发冷等异样感觉。即出现触觉、温度觉及痛觉障碍
? 疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身疼痛者少见。也可呈闪电样疼痛。活动后疼痛加剧，难以忍受。夜间往往疼痛加剧
感觉运动性多发性神经病
? 患者四肢远端有感觉异常，同时合并有四肢远端的肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退、四肢远端震动觉和位置觉障碍
非对称性单一或多根周围神经病
? 单神经病一般起病较急。主要表现为受累神经支配区突然疼痛或感觉障碍、肌力减退
? 大多在6个月内可完全恢复，偶有后遗症
? 这与糖尿病性多发性神经病不一样，后者很难恢复，甚至病情逐渐进展或恶化
糖尿病自主神经病
? 瞳孔的反射和泪腺分泌障碍
? 心血管功能障碍：体位性低血压、心率↑
? 胃肠道功能紊乱：胃轻瘫、便秘、腹泻
? 泌尿生殖系统：神经原性膀胱、ED
? 汗液分泌障碍
脊髓病变
? 糖尿病性脊髓性共济失调：脊髓后索、后根变性。表现为步态不稳，踩棉花感，闭眼和黑暗处不敢行走。常伴膀胱张力降低、排尿障碍、阳痿等
? 糖尿病性肌萎缩侧索硬化症综合征：有较长的糖尿病史、上肢远端的肌萎缩，可对称分布，多见于成年人。有明显的全身"肉跳"、腱反射亢进。临床进展十分缓慢。肌电图示有肌纤维颤动、巨大电位等肌肉失神经支配表现
脑部病变
? 低血糖引起的脑病、糖尿病性昏迷。
? 脑血管意外：
糖尿病性脑梗死的部位，以基底节区多见，其次为枕叶、桥脑区
腔隙性梗死多见
? 脑萎缩和老年性痴呆的发生早于正常人
四、诊断
(一)糖尿病病史
(二)临床症状
(三)电生理检查
1.肌电图及神经传导速度
2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位
3.定量感觉检查
(四)病理检查
1.腓肠神经活检
2.皮肤感觉神经活检
3.肌肉活组织检查
(五)X线、CT、MRI、CET等检查
实验室检查
CSF：
? 细胞数正常
? 糖增高
? 蛋白增高57-66%患者 >50mg %，多数<100 mg %，偶尔 >400 mg %
? 球蛋白增高
?山梨醇增高，肌醇降低
实验室检查
EMG：
? 常早期发生变化，远端多为神经原性改变，近端多为混合性改变(神经源性+肌源性)
? 神经传导速度降低，对早期诊断有价值
糖尿病多发性神经病变的诊断
? 确诊有糖尿病；
? 四肢(至少双下肢)有持续性疼痛和(或)感觉障碍；
? 双拇指或至少一拇指的震动觉异常------用分度音叉在拇指末测3次震动觉的均值；
? 双踝反射消失；
? 主侧(按利侧算)SSNC(腓总神经感觉传导速度)低于同一年龄组的正常均值的1标准差。或腓总神经感觉传导速度低于正常值51.32 m/s
鉴别诊断
周围神经病变鉴别诊断
? 急性感染性脱髓鞘性神经病(AIDP或GBS)
? 颅内动脉瘤或肿瘤
? 运动神经元病
? 特发性面神经炎
? 其他原因所致的多发性神经炎
鉴别诊断
中枢神经系统鉴别诊断
? 其它原因脑血管病
? 肿瘤
? 多系统萎缩
? 多发性硬化(MS)
? 慢病毒感染性疾病
? 线粒体脑肌病
五、治疗
(二)减轻对神经损伤的药物
1.醛糖还原酶抑制剂(ARI)
糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些欧洲国家目前已上市应用于临床
2.神经营养药物：
维生素B1、弥可保(甲基B12) ，神经节苷酯，肌醇
3.抗自由基制剂:
VitE、 VitC、人参、黄芪等
4.改善微循环药物:
培达(西洛它唑)、前列地尔、丹参等
常用药物
醛糖还原酶抑制剂
? 作用机制：
- 使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉积
- 阻止肌醇减少
? 用法
- epairestat50mg每日 三次 口服
- tolrestat (托瑞斯他) 200mg/日 口服
常用药物
甲钴胺(弥可保)
? 机制
- 蛋氨酸合成酶的辅酶
- 促进卵磷脂的合成
? 用法：
- Vit B12(弥可保)片0.5mg 每日三次口服
- Vit B12(弥可保)针0.5mg 每日一次肌注
常用药物
神经节苷酯(GA)
? 作用机制
- 增强Na+-K+-ATP酶活性，提高依赖于Na+的肌醇摄入
- 增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经的芽生，促进神经再生
? 用法
- GM120mg 每日一次肌注
其他药物和方法
免疫抑制剂
? 激素、免疫球蛋白
乙酰左旋肉毒碱
改善微循环 血管扩张剂
? 己酮可可碱、尼莫地平
? 巴曲酶
其他药物和方法
神经营养剂
?神经生长因子
? Vit B1
? 复合维生素
? 肌醇
? α-脂肪酸
? γ-亚麻酸
中医活血化瘀
理疗、按摩、针灸
(三)对症治疗
疼痛性神经病变
? 可用卡马西平(0.1g，tid)、本妥英钠(0.1g，tid)等镇痛药治疗。
? 阿米替林(50～75mg/日)等三环类抗抑郁药物
? 镇痛泵
? 辣椒素霜剂局部涂用疗效较好
神经性膀胱
1)鼓励病人定时排尿
2)按摩下腹局部帮助排尿
3)胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱(10～20mg，tid)，可以加强排尿肌功能
4)抗生素预防泌尿系感染
5 )必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘
糖尿病性ED
? 口服药物：
血管扩张剂，补充下降的激素
? 心理治疗
? 其他
胃肠神经系统病变
? 胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动功能
? 腹泻或便秘可以对症治疗
可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小量应用
体位性低血压
? 应缓慢起立，避免突然改变体位
? 穿弹力袜
? 必要时在改善膳食中增加食盐
? 严重者可用氢化可的松(0.1～0.3mg，1次/日)
? α1-肾上腺素能受体激动剂，管通(盐酸米多君，2.5mg， 2次/日)可治疗体位性低血压
六、预 后
? DM神经病诊断确立后，控制血糖是影响预后的重要环节，某些早期症状经正确治疗糖尿病后，一般即可恢复正常
?肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经麻痹经治疗后，大多数患者症状可在3个月左右缓解
? 与其它原因神经病变比较，恢复更缓慢，后遗症更多......（后略) ......
糖尿病神经病变
内容
? 病因与发病机理
? 病理
? 临床表现及类型
? 诊断
? 治疗
-、病因与发病机制
? 糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定。
? 相关因素包括：
持续高血糖
高血压
肥胖
高脂血症
遗传易感因素
概述
? 欧洲多中心研究：28%糖尿病病人有周围神经病变证据
? Rochester研究发现>50%随机选择的病人在研究基础状态有多神经病变的证据，但其中仅有13%有症状
? 在1型和2型糖尿病病人中血糖控制的好坏与糖尿病神经病变的进程有关
? 糖尿病引起神经病变的病机尚不清楚
? 目前认为是多因素所致
发病机理
1.代谢学说
2.山梨醇(或多元醇)通路学说
3.肌醇减少学说
4.组织蛋白糖基化学说
5.血管性缺血缺氧学说
6.轴突病变学说
代谢学说
?神经组织内山梨醇和果糖增多
葡萄糖↑
↓醛糖还原酶↑
山梨醇和果糖↑
↓沉积
周围神经组织
↓
组织细胞渗透压增高
↓
神经节段性脱髓鞘
多元醇通路学说
? 葡萄糖增多、胰岛素不足时，葡萄糖在醛糖还原酶的作用下转化为山梨醇和果糖
? 山梨醇聚集，渗透压升高，神经细胞肿胀、变性、坏死
? 山梨醇聚集也可使神经髓鞘和轴索变性
肌醇代谢异常
? 肌肌醇 、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常
代谢异常
↓
Na+-K+-ATP酶活性降低
↓
Na+、K+代谢异常
↓
阻滞神经去极化
轴索变性
肌醇代谢异常
?肌醇吸收利用受阻→神经功能障碍, 轴索变性
?醛糖还原酶抑制剂应用
- 阻止山梨醇和果糖沉积
- 阻止神经组织内肌醇减少
?给予肌醇能纠正Na+-K+-ATP酶活性，改善神经功能
组织蛋白糖基化学说
血管性缺血缺氧学说
? 微血管的病损，引起神经营养障碍和变性
1 、神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄
2、血液粘滞度增高，血小板活性增高，神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而堵塞
其它
髓鞘及其脂质的合成和成分的异常
神经蛋白的合成和轴浆转运的障碍
神经营养因子缺乏
?NGF(神经生长因子)和IGF(胰岛素样生长因子)减少
? 胰岛素减少
胆碱能系传递异常
? 高血糖抑制胆碱能系的传递
? 高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶
? 高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，? 营养障碍和维生素缺乏
? 内源性神经毒物质：二酮(diketone)
? 周围神经对外界压迫的异常敏感性
二、病理(1)
神经纤维发生节段性脱髓鞘
严重时伴有轴索变性
有些纤维发生髓鞘再生现象
神经节细胞变性:后根神经节,交感神经节及内脏神经节细胞
病理(2)
周围神经变性感觉神经元最易受累
? 神经纤维节段性脱髓鞘
? 严重伴轴索变性、髓鞘再生
? 神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变性、管腔狭窄
?糖原染色有阳性物质沉着
植物神经系统
? 交感神经节细胞
? 内脏神经节
三、临床分类及表现
(一)周围神经病变
(1)对称性多发性周围神经病变
感觉性多发性神经病变
麻木型
疼痛型
麻木-疼痛型
感觉运动性多发性神经病变
急性或亚急性运动性多发性神经病变
四、糖尿病周围神经病变的分类
对称性多发性周围神经病非对称性单或多周围神经病
感觉性多发性神经病肢体或躯干的单神经病
麻木型颅神经病
疼痛型神经根病(？)
麻木-疼痛型 近端神经病
感觉运动性多发性神经病植物神经病
急性或亚急性运动性神经病
(二)自主神经病变
植物神经约占85%以上
? 瞳孔改变
- 对光反应减慢变弱
? 泪腺分泌异常
? 心血管功能障碍：
- 四肢发冷- 血管痉挛，- 直立性低血压、晕厥- 广泛的血管张力不全]
- 性功能减退-阳痿或月经异常
- 排尿障碍-无张力型膀胱
? 汗液分泌障碍
(二)自主神经病变
? 胃肠道功能紊乱：
- 轻度吞咽困难
- 腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻
- 顽固性便秘
? 泌尿生殖系紊乱：
? 关节病 关节肿胀
(三)中枢神经病变
(2)脑部病变
低血糖引起的脑病
糖尿病性昏迷(酮症、高渗性)
出血性或缺血性脑血管病
其它
临床表现
? 麻木型：四肢远端(尤其以双下肢多见)对称的(手套、袜子样)麻木、蚁走感、发冷等异样感觉。即出现触觉、温度觉及痛觉障碍
? 疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身疼痛者少见。也可呈闪电样疼痛。活动后疼痛加剧，难以忍受。夜间往往疼痛加剧
感觉运动性多发性神经病
? 患者四肢远端有感觉异常，同时合并有四肢远端的肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退、四肢远端震动觉和位置觉障碍
非对称性单一或多根周围神经病
? 单神经病一般起病较急。主要表现为受累神经支配区突然疼痛或感觉障碍、肌力减退
? 大多在6个月内可完全恢复，偶有后遗症
? 这与糖尿病性多发性神经病不一样，后者很难恢复，甚至病情逐渐进展或恶化
糖尿病自主神经病
? 瞳孔的反射和泪腺分泌障碍
? 心血管功能障碍：体位性低血压、心率↑
? 胃肠道功能紊乱：胃轻瘫、便秘、腹泻
? 泌尿生殖系统：神经原性膀胱、ED
? 汗液分泌障碍
脊髓病变
? 糖尿病性脊髓性共济失调：脊髓后索、后根变性。表现为步态不稳，踩棉花感，闭眼和黑暗处不敢行走。常伴膀胱张力降低、排尿障碍、阳痿等
? 糖尿病性肌萎缩侧索硬化症综合征：有较长的糖尿病史、上肢远端的肌萎缩，可对称分布，多见于成年人。有明显的全身"肉跳"、腱反射亢进。临床进展十分缓慢。肌电图示有肌纤维颤动、巨大电位等肌肉失神经支配表现
脑部病变
? 低血糖引起的脑病、糖尿病性昏迷。
? 脑血管意外：
糖尿病性脑梗死的部位，以基底节区多见，其次为枕叶、桥脑区
腔隙性梗死多见
? 脑萎缩和老年性痴呆的发生早于正常人
四、诊断
(一)糖尿病病史
(二)临床症状
(三)电生理检查
1.肌电图及神经传导速度
2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位
3.定量感觉检查
(四)病理检查
1.腓肠神经活检
2.皮肤感觉神经活检
3.肌肉活组织检查
(五)X线、CT、MRI、CET等检查
实验室检查
CSF：
? 细胞数正常
? 糖增高
? 蛋白增高57-66%患者 >50mg %，多数<100 mg %，偶尔 >400 mg %
? 球蛋白增高
?山梨醇增高，肌醇降低
实验室检查
EMG：
? 常早期发生变化，远端多为神经原性改变，近端多为混合性改变(神经源性+肌源性)
? 神经传导速度降低，对早期诊断有价值
糖尿病多发性神经病变的诊断
? 确诊有糖尿病；
? 四肢(至少双下肢)有持续性疼痛和(或)感觉障碍；
? 双拇指或至少一拇指的震动觉异常------用分度音叉在拇指末测3次震动觉的均值；
? 双踝反射消失；
? 主侧(按利侧算)SSNC(腓总神经感觉传导速度)低于同一年龄组的正常均值的1标准差。或腓总神经感觉传导速度低于正常值51.32 m/s
鉴别诊断
周围神经病变鉴别诊断
? 急性感染性脱髓鞘性神经病(AIDP或GBS)
? 颅内动脉瘤或肿瘤
? 运动神经元病
? 特发性面神经炎
? 其他原因所致的多发性神经炎
鉴别诊断
中枢神经系统鉴别诊断
? 其它原因脑血管病
? 肿瘤
? 多系统萎缩
? 多发性硬化(MS)
? 慢病毒感染性疾病
? 线粒体脑肌病
五、治疗
(二)减轻对神经损伤的药物
1.醛糖还原酶抑制剂(ARI)
糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些欧洲国家目前已上市应用于临床
2.神经营养药物：
维生素B1、弥可保(甲基B12) ，神经节苷酯，肌醇
3.抗自由基制剂:
VitE、 VitC、人参、黄芪等
4.改善微循环药物:
培达(西洛它唑)、前列地尔、丹参等
常用药物
醛糖还原酶抑制剂
? 作用机制：
- 使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉积
- 阻止肌醇减少
? 用法
- epairestat50mg每日 三次 口服
- tolrestat (托瑞斯他) 200mg/日 口服
常用药物
甲钴胺(弥可保)
? 机制
- 蛋氨酸合成酶的辅酶
- 促进卵磷脂的合成
? 用法：
- Vit B12(弥可保)片0.5mg 每日三次口服
- Vit B12(弥可保)针0.5mg 每日一次肌注
常用药物
神经节苷酯(GA)
? 作用机制
- 增强Na+-K+-ATP酶活性，提高依赖于Na+的肌醇摄入
- 增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经的芽生，促进神经再生
? 用法
- GM120mg 每日一次肌注
其他药物和方法
免疫抑制剂
? 激素、免疫球蛋白
乙酰左旋肉毒碱
改善微循环 血管扩张剂
? 己酮可可碱、尼莫地平
? 巴曲酶
其他药物和方法
神经营养剂
?神经生长因子
? Vit B1
? 复合维生素
? 肌醇
? α-脂肪酸
? γ-亚麻酸
中医活血化瘀
理疗、按摩、针灸
(三)对症治疗
疼痛性神经病变
? 可用卡马西平(0.1g，tid)、本妥英钠(0.1g，tid)等镇痛药治疗。
? 阿米替林(50～75mg/日)等三环类抗抑郁药物
? 镇痛泵
? 辣椒素霜剂局部涂用疗效较好
神经性膀胱
1)鼓励病人定时排尿
2)按摩下腹局部帮助排尿
3)胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱(10～20mg，tid)，可以加强排尿肌功能
4)抗生素预防泌尿系感染
5 )必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘
糖尿病性ED
? 口服药物：
血管扩张剂，补充下降的激素
? 心理治疗
? 其他
胃肠神经系统病变
? 胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改善胃排空和结肠运动功能
? 腹泻或便秘可以对症治疗
可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小量应用
体位性低血压
? 应缓慢起立，避免突然改变体位
? 穿弹力袜
? 必要时在改善膳食中增加食盐
? 严重者可用氢化可的松(0.1～0.3mg，1次/日)
? α1-肾上腺素能受体激动剂，管通(盐酸米多君，2.5mg， 2次/日)可治疗体位性低血压
六、预 后
? DM神经病诊断确立后，控制血糖是影响预后的重要环节，某些早期症状经正确治疗糖尿病后，一般即可恢复正常
?肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经麻痹经治疗后，大多数患者症状可在3个月左右缓解
? 与其它原因神经病变比较，恢复更缓慢，后遗症更多......（后略) ......
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