产科麻醉临床指南(2008 年)

    姚尚龙(执笔) 吴新民 赵晶 沈晓凤 鲁惠顺

    大纲：

    一、 妊娠期生理改变

    二、 麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响

    1、麻醉性镇痛药

    2、镇静安定药

    3、全身麻醉药

    4、局部麻醉药

    三、剖宫产的麻醉

    1. 麻醉前的评估

    2. 剖宫产麻醉注意事项

    3. 麻醉方法

    4. 高危妊娠产科麻醉

    四、分娩镇痛

    1、椎管内阻滞的时机

    2、椎管内阻滞的药物及浓度

    3、连续硬膜外镇痛(CIE)

    4、联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞

    5、可行走式分娩镇痛

    6、病人自控的硬膜外镇痛(PCEA)

    7、椎管内阻滞对子宫收缩的影响

    8、椎管内阻滞对分娩方式的影响

    9、分娩镇痛的管理

    产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了

    要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理

    产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，积极预防，尽最大

    所能保障母婴的安全。

    一、 妊娠期生理改变

    妊娠期产妇的生理发生了显著的改变，随着妊娠时间的推移，这些改变更加

    显著，特别是高危产妇，这些生理改变会对麻醉产生影响。

    (一)心血管系统

    孕妇总循环血容量逐日增多，妊娠 33 周时达最高峰。此后逐渐下降，但仍

    比正常人显著增多。增加的血容量中，血浆成份居多，而血细胞较少，故血液呈

    稀释状态，血细胞比积减低，血粘度降低，呈生理性贫血。血容量增多加重了循

    环系统的负荷，对健康产妇尚不足以诱发心功能不全，但对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症。虽然血液稀释，但由

    于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝

    状态。妊娠期间血小板计数基本不变，但妊娠晚期血小板活性增强。高凝状态可

    能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一。另外，孕妇临产时有许多因

    素可增加心脏和循环的负荷。第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排

    血量可暂时增加 20%左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增

    加回心血量加重心脏负担。同样，剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。

    胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压

    明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。

    (二)呼吸系统

    在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间，功能余气量减少了 15-20%。这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能

    余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量减少约 20%，潮气量增加 40%，而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼

    吸为主， 因此， 麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸， 硬膜外腔阻滞时平面不可过高。

    孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约 20%，这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘

    故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕

    妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量增高约 50%，这主要是由于潮气量的增加，呼吸频率增快也有一定的作用。通气量增加使动脉 PaCO2 减至约 32mmHg,但动脉

    血的 pH 值维持正常，这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血氧分

    压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。在分娩期

    间，特别是第一和第二产程，由于疼痛难忍，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增，比非妊娠妇女增高约 300%，导致孕妇低 CO2 血症(PaCO2 降至 20mmHg 或更低)pH

    值升高(pH 7.55) 。呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。另外，在宫缩

    的间歇期，由于疼痛缓解，血中低 PaCO2 可使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧，对孕

    妇和胎儿不利。硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛，消除过度通气，降低氧

    耗，对孕妇和胎儿有利。在怀孕期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状

    态，更易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免

    反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小(6.5-7.0mm) 。

    (三)消化系统

    由于孕妇妊娠期间孕酮分泌增多(有松弛平滑肌的作用) ，可导致孕妇胃排

    空延迟。在怀孕期间，由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高，孕妇胃酸的分泌

    增加。由于受增大的子宫的挤压，也导致胃排空能力减弱。另外分娩时的疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力。分娩孕妇进食后 8-24 小时行超声检查，发现

    41%的孕妇胃内还存留固体食物， 而非妊娠妇女进食后4 小时胃内就找不到固体

    食物。另外，妊娠妇女的胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低。所有这些都

    增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。

    (四)神经系统

    孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因

    此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。 妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减

    少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低 25%和 40%。

    (五)其他系统的改变

    在内分泌方面，孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率

    增加。血清皮质醇浓度增加，说明孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。孕期

    肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加， 高肾素活性和高醛固酮可抵消大量

    孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高， 起防止发生负钠平衡及血容量减少的

    代偿作用。

    二、 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响

    胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂

    溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。绝大多数麻醉药物都可以被

    动扩散的方式通过胎盘。很多因素都可影响药物的扩散速度，包括胎盘两侧的药

    物浓度差，膜的厚度以及扩散面积，子宫以及脐静脉的血流速度；药物的因素包

    括分子量的大小(小于 500 道尔顿) ，高脂溶性，低蛋白结合率，低离解度。几

    乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而对于神经肌肉阻滞药，包括

    去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎

    儿影响不大。

    1、麻醉性镇痛药

    1)哌替啶

    哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注 50-100mg 或静脉 25-50mg，有较好

    的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后 40-50 分钟或静注后 5-10 分钟，作

    用时间一般为 3-4 小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸

    抑制、 Apgar 评分以及神经行为能力评分降低。 哌替啶的抑制程度和用药的剂量、给药-胎儿娩出的时间有明显的相关性。有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内

    或 4 小时以上给常规剂量的哌替啶， 对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无

    明显差别。

    2) 芬太尼

    芬太尼半衰期短，因此适用于分娩中连续用药，可以静脉给药也可以患者自

    控给药，但由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科中的应用受到限制。芬太

    尼可迅速通过胎盘，其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注 50-100ug 或静脉

    25-50ug，静脉注药后 3-5 分钟作用达高峰，维持时间 30-60 分钟。有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼(肌注或静脉) ，新生儿纳络酮的使用率明显升高。但

    芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛 ......