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    ·专家论坛·

    关注冠心病患者餐后血糖调节异常

    ——心血管内科医师义不容辞的责任

    向定成.谢振宏

    (广州军区广州总医院心血管内科，广东广州510010)

    关键词：冠心病；糖尿病；餐后血糖；糖代谢异常； 口服葡萄糖耐量试验

    中图分类号：B541.4；R587 文献识别码：A 文章编号：1673.6087(2008)05-0322-04

    餐后血糖调节异常是冠心病患者

    糖代谢紊乱的主要类型

    随着人们对糖尿病及冠心病认识的深入。糖尿

    病与冠心病的关系也日益受到重视。20世纪末到

    21世纪初.越来越多的循证医学证据表明.糖尿病

    患者是冠心病的高发人群.糖尿病患者发生冠心病

    的风险是非糖尿病患者的2—3倍。糖尿病患者最主

    要的死因是冠心病：而冠心病患者合并糖尿病或糖

    调节异常的比例也高于常人.糖尿病使冠心病患者

    发生心血管事件的危险性增加2倍以上。其中

    1998年刊登在新英格兰杂志上的East—West研究i11

    是一项流行病学调查.研究入选了芬兰1373例非

    糖尿病患者和1059例糖尿病患者，通过7年随访

    比较其心血管事件发生率.结果发现无心肌梗死病

    史的糖尿病患者与有心肌梗死病史的非糖尿病患

    者7年内心肌梗死的发病率无统计学差异，提示糖

    尿病患者发生心血管事件的危险性与冠心病患者

    一致[1l。2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗

    指南ⅢfNCEP—ATPⅢ1明确将无冠心病的糖尿病从

    冠心病的危险因子提升为冠心病的等危症嘲。

    在冠心病患者中糖代谢异常情况是否引起了

    足够的认识和关注呢?2005年胡大一教授和潘长

    玉教授主持进行了中国心脏调查【3】，来自全国7个

    城市52个心脏中心的3 513例冠心病患者的资料

    显示，在入选初期只有32.8%的冠心病患者明确有

    2型糖尿病(T2DM)病史，通过空腹血糖(FPG)测

    定，新增了5.3%的患者被诊断为T2DM及4.7%的

    患者被诊断为FPG受损(IFG)，而通过口服葡萄糖

    耐量试验(OGa3").又有26.9%的患者被诊断为

    T2DM及37.3%的患者被诊断为糖调节异常，也就是

    说在目前因心血管疾病住院的患者中，如果仅仅根

    据病史及FPG测定.将有80.5%的T2DM患者及

    87.4%的糖调节异常患者被漏诊，这与国外急性心

    肌梗死患者糖耐量(glucose tolerance in patients with

    acute myocardial infarction.GAMI)研究f4】以及欧洲

    心脏调查[21的结果类似。这一结果令人震惊，血糖代

    谢异常特别是餐后血糖调节异常情况在住院冠心

    病患者中相当普遍.且未受到应有关注。

    OGTT是诊断餐后血糖调节异常的主要手段

    餐后血糖调节异常包括餐后高血糖(IPH)和糖

    耐量减低(IGT)，血糖值分别定义为进行标准75 g

    葡萄糖的OG’玎餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmo]/

    L或11.1 mmol/L>2 hPG≥7.8 mmol/L.可能合并

    有FPG过高(IFH)(FPG≥7.0 mmol/L)或IFG

    (7.0 mmol/L>FPGi>6.1 mmol/L)，这部分患者可能

    被诊断为T2DM或正处于糖尿病前期糖调节异常

    阶段(包括IFG或IGT)。中国心脏调查显示，我国

    76.9%的住院冠心病患者中存在糖代谢异常(其中

    52.9%为他DM.24%为糖调节异常)；在进行OGlT

    的患者中.诊断为rI.2DM的患者中有80.6%为单纯

    餐后血糖过高(IFH)，而诊断为糖调节异常的患者

    中有87.4%为单纯IGT(I.IGT)，以上数据在急诊入

    院以及择期入院的患者中没有显著性差异【3I。欧洲

    心脏调查显示，2/3的糖代谢异常的冠心病患者在

    未进行OGTT前不能被确诊。GAMI研究对因心肌

    梗死住院的181例患者在入院、出院3个月、出院

    12个月时分别进行0G1-I'。发现糖代谢异常的比例

    分别为67%、66%和65%。无统计学差异。说明住院

    心肌梗死患者中的大部分高血糖状况并非是应激

    所致，而是一种持续的血糖代谢紊乱141。

    那格列奈和缬沙坦对糖耐量受损预后的研究

    (nateglinide and valsartan in impaired glucose

    万方数据内科理论与实践2008年第3卷第5期

    tolerance outcomes research.NAVIGATOR)t03针对全

    球43 509例心血管高危人群进行OG，I-I'，发现合并

    糖代谢异常的人群约占总人数的62.5%。其中合并

    任一心血管疾病、合并急性冠状动脉(冠脉)综合征

    史、接受过冠脉血管重建治疗、合并周围血管疾病

    史、因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢、合

    并卒中病史、仅合并心血管危险因素的患者中有糖

    代谢异常者分别占总人数的65.8%、65.9%、68.7%、63.4%、63.4%、67.9%、61.6%。以上多项国内外研究

    结果显示.无论是在稳定性心绞痛患者还是在急性

    冠脉综合征患者中，约有2/3患者存在糖代谢异常

    情况，而餐后血糖调节异常(包括IPH及IGT)只能

    通过标准的OGTr诊断，因此，2007年欧洲心脏病

    学会(ESC)和欧洲糖尿病学会(EASD)联合制定的

    《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》网以及《冠

    心病合并高血糖诊治中国专家共识》推荐对于既往

    未诊断糖尿病的冠心病患者常规进行0Grll'。确定

    FPG及2 hPG水平。急性冠脉综合征患者还应在出

    院后3个月病情稳定时再次行OGrrr。重新评估血

    糖代谢情况。

    餐后血糖调节异常是心血管事件的独立预测因子

    糖尿病是冠心病的重要危险因子。合并糖尿病

    的冠心病患者为高危患者.East.West研究显示其

    7年内再发心肌梗死的危险性为45%。是非糖尿

    病的冠心病患者的2倍多【11。

    糖尿病流行病学：欧洲糖尿病诊断标准的合作

    分析(diabetes epidemiology：collaborative analysis of

    diagnostic criteria in Europe。DECODE)研究【8-lOl及亚

    洲糖尿病诊断标准共同分析(DECODEA)研究【ll】发

    现.2hPG相对于FPG是一个更好的心血管事件

    预测因子。DECODE研究组1999年的研究报告汇

    总了来自欧洲8个国家13个前瞻性研究，总共

    25 364例患者接受n，G及OGll’2 hPG检查。发现

    2hPG升高可使糖尿病死亡危险比增加，是糖尿病

    相关死亡的独立危险因子，而FPG并没有显示类

    似的效应。DECODE研究组2001年研究报告显示，通过OGTr检查2 hPG诊断为糖尿病的患者，其

    全因、心血管病、冠心病以及卒中病死率均高于

    2hPG正常者；IGT患者的病死率也是增加的，多变

    量回归分析显示.在校正了其他心血管危险因素

    后。2hPG升高是全因、冠心病病死率的独立危险

    因素，但FPG升高人群的病死率与其同时存在的

    2hPG升高密切相关。并没有显示出独立的危险预

    测作用。随后在亚洲进行的DECODEA试验也进一

    步证实了这一发现 ......