· 专家论坛·

    作者单位:430030 武汉,华中科技大学同济医学院病理学教研室

    前列腺不典型性腺瘤样增生和前列腺上皮内瘤的

    诊断和鉴别诊断

    邓仲端

    现已公认 ,前列腺不典型性腺瘤样增生 ( atypical

    adenomatous hyperplsia , AAH) 和前列腺上皮内瘤 (prostatic

    intraepithelial neoplasia , PIN) 是前列腺癌的癌前病变 ,虽然

    PIN与前列腺癌的关系多于 AAH[1 ]。这两种病变与前列腺

    其他病变 ,特别是前列腺癌 ,往往相互混淆 ,以致造成误诊或

    漏诊。

    前列腺活检材料中 ,穿刺活检有固定的取材部位 ,有一

    定的代表性 ,经尿道前列腺切除(TURP)标本则无明确部位

    可言 ,若取材过少 ,则有漏诊之虞。前列腺全切除标本的取

    材目前国内亦尚缺少统一的标准 ,不少单位的前列腺取材带

    盲目性 ,不利于对前列腺病变的分析。前列腺 AAH和 PIN

    在前列腺各区的发生率有所不同 ,前者多见于移行区[2 ]

    ,而

    后者多见于外周区[3 ]。所以 ,包括取材数量和部位在内的切

    实可行的工作方案 ,广大病理学工作者非常需要。尤其是弄

    清二者的诊断标准和鉴别诊断在实际工作中十分重要。

    一、前列腺AAH

    1.概述:前列腺AAH为前列腺小腺泡增生的一种 ,其别

    名有:小腺管增生伴不典型(glandular hyperplasia with atypia) 、不典型小腺泡增生(atypical small acinar proliferation) 及腺病

    (adenosis)等[1 ,4 ,5 ]。AAH主要见于移行区和尖部。因此 ,在

    穿刺活检中很少见(发病率仅 018 %) ,在 TURP标本也只占

    116 %～1916 %[5 ]。AAH与前列腺癌的关系似已明确 ,有报

    道 ,患前列腺癌的患者伴 AAH者多于无癌患者;在高级别

    AAH病例中 ,82 %同时存在前列腺癌[5 ]。

    2.诊断标准: (1)低倍镜下为旺炽小腺泡增生 ,大多境界

    清楚 ,少数显示浸润现象 ,无清楚的小叶结构。(2)增生的小

    管与较大的增生的腺体和(或)导管直接相连。(3)腺体呈圆

    形、卵圆形或长形 ,可见到腺体背靠背现象;腺管上皮细胞核

    在基底膜上方不成单排 ,而距基底膜不同距离 ,相邻腺管的

    纵轴方向不突然改变而倾向一致。(4)细胞学:AAH腺体胞

    质明亮或灰蓝色(双嗜色性) ,后者可疑为癌。核倾向一致 ,圆形 ,多不见或隐约可见核仁 ,核仁大者(215μm)极罕见(图

    1) 。(5)管腔内分泌物:有时出现淡嗜伊红性分泌物 ,个别出

    现晶状体 ,罕见管腔内粘液。(6)AAH可无基底细胞分化 ,但

    至少一部分腺泡可见到基底细胞(CK34 βE12 阳性 ,图2) 。

    3.鉴别诊断: (1)小腺泡性前列腺癌:AAH好发于前列腺

    移行区及尖部 ,组织学上与移行区的小腺泡性前列腺癌有不

    少相似之处 ,甚至在同一标本中兼有 AAH和前列腺癌的病

    变[2 ]

    ,因此 ,鉴别十分困难。不同之处: ①小腺泡性前列腺癌

    的小腺管不与增生的腺体或导管直接相连 ,而显示明显的管

    腔跳跃 ,但有例外 (图 3) 。②腺体的形状和长轴方向各

    异[3 ]。③癌性腺体为单层 ,细胞核贴近基底膜 ,呈单行排列 ,免疫组织化学前列腺特异性抗原(PSA)染色呈阳性反应。④

    AAH和小腺泡性前列腺癌均可无基底细胞分化 ,甚至鉴别

    十分困难(图 4) 。⑤核增大 ,浓染 ,可见核仁或有明显核仁

    ( > 1μm) , 但在穿刺活检确诊为前列腺癌的病例中 ,仍有

    25 %无明显核仁[3 ]。核仁 > 3μm者多为前列腺癌[4 ]。⑥前

    列腺癌的细胞质呈灰蓝色(双嗜色性) 。⑦管腔内的分泌物:

    前列腺癌常见淡嗜伊红性分泌物 ,晶状体出现率达 75 % ,而

    在AAH仅 20 %[4 ];在前列腺癌 ,常见粘液样分泌物 ,而在

    AAH罕见。⑧神经鞘侵犯少见 ,但为前列腺癌的重要诊断

    依据 (图 5) 。( 2) 萎缩后增生:萎缩后增生 (postatrophic

    hyperplasia , PAH)的发病机制未明。主要发生于前列腺外周

    区靠近包膜处 ,少数亦可见于移行区。此种病变很常见 ,几

    乎所有前列腺肿瘤、膀胱、前列腺切除标本及尸检中均可见。

    PAH是在小叶性或硬化性萎缩的基础上发生而来 ,是一种继

    发性小腺泡增生[5 ]。低倍镜下可见到小叶性器官样结构 ,病

    变中央可见一个或数个萎缩的导管 ,伴不同程度的管周围硬

    化。可有 5～30 个小腺泡 ,周围为硬化性间质成分 ,颇似前

    列腺癌 ,但与萎缩的腺体相连。高倍镜下 ,上皮细胞稍扁 ,胞

    质淡染 ,核轻度增大 ,浓缩或淡染 ,可见核仁 ,但一般较小。

    腺体多保存双层结构(图 6) ,基底细胞常有不同程度的增

    生 ,甚至呈基底细胞上皮瘤样构像 ,高分子量细胞角蛋白

    (CK34 βE12)免疫组织化学染色有助鉴别(图 7) 。(3)硬化性

    腺病(sclerosing adenosis , SA) :是一种小腺泡增生 ,伴肌上皮

    分化和突出的梭形细胞及硬化性间质成分增生 ,仅约占

    TURP病例的 2 %[2 ]。大多为境界清楚的小结节状病变 ,其

    腺体成分可为不成熟小管、小腺泡及条索状的 ,有时甚至为

    单个的上皮细胞 ,其周围被宽的、 PAS阳性的基底膜所包围。

    基底细胞核增大 ,淡染 ,隐约可见核仁。基底细胞及间质的

    梭形细胞有肌上皮分化[α 2平滑肌肌动蛋白(α 2SMA) 、 S 2100

    蛋白及细胞角蛋白阳性] ,这可区别于 AAH和 PAH。再者 ,通常AAH间质增生不明显 ,而 PAH常见到萎缩的导管。另

    外 ,前列腺癌通常不引起象硬化性腺病那样典型的间质增

    生;对有富含细胞的或硬化性间质增生的可疑病变 ,可进行

    免疫组织化学染色 (α 2SMA、 S 2100 蛋白及 CK34 βE12) 以助

    鉴别。

    二、 PIN

    1.概述:PIN为前列腺腺体及导管分泌上皮的异型性改

    变。原来根据其异型性程度将 PIN分为3级( Ⅰ、Ⅱ及 Ⅲ级) 。

    · 014 · 中华病理学杂志2001年12月第30卷第6期 Chin J Pathol , December 2001 , Vol 30 , No. 6

    ? 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.由于此种分级法重复性差 ,因而目前分为低级别(LGPIN ,即

    Ⅰ级)和高级别 PIN(HGPIN ,含 Ⅱ级和 Ⅲ级)两级。前者对前

    列腺癌是否存在预测性不高 ,而后者则与前列腺癌相关联。

    PIN和前列腺癌的发生均有区域性分布的倾向 ,PIN在前列

    腺各区的发生率为:外周区 75 % ,移行区 20 % ,中央区 5 % ,与前列腺癌在各区的发生率非常接近[3 ]。文献上 ,HGPIN在

    穿刺活检的检出率可高达30 % ,而在 TURP标本则非常少见

    (仅1 %～5 %)

    [3 ]

    ,这与取材(手术)方法不同 ,以及从 TURP

    材料中选取组织的量有很大关系。据报道 ,先前曾诊断 PIN

    的患者 ,后来活检发现腺癌者占 35 % ,而无 PIN者的腺癌检

    出率仅为 13 %[1 ]

    , 说明 PIN 与前列腺癌有明显关系 ......