内科理论与实践2 008 年第3 卷第3 期 ·1 7 5·

    · 专 家 金 仑为交 ·

    糖皮质激素在系统性红斑狼疮治疗中的应用

    陈 华， 张

    【 北京协和医院风湿免疫科.

    文

    北京 1 0 0 7 3 0 )

    关键词: 系统性红斑狼疮;糖皮质激素; 治疗

    中图分类号: R 5 9 3 . 2 4 1 ; R45 9 . 1 文献识别码: A 文章编号: 1 6 7 3 一 6 0 8 7 《 2 0()8 ) 0 3 一 0 1 7 5 一 0 5

    糖皮质激素(gluc oc o rtico i ds， G C)是一类含街体

    骨架的化合物，具有强大的抗炎和免疫抑制作用。

    氢化可的松( h y d ro c o rt i s o n e ) 是天然的G C ， 由肾上

    腺皮质分泌， 有重要的生理作用。1 9 44年起人工合

    成T多种G C ， 如泼尼松( p r e d n i s o n e ) 和甲泼尼龙

    ( m e t h y l p re d n i s o l o n e ) 等。1 9 4 5 年H e n c h 等1 ， ] 率先使

    用G C治疗类风湿关节炎，并获得了1 9 5 0 年的诺

    贝尔生理学和医学奖。从此， G C广泛应用于临床，尤其是治疗各种自身免疫病，如系统性红斑狼疮

    ( s y s t e m i c l u p u s e 叮 t h e m a t o s u s ，5 比) 、系统性血管

    炎、 肌炎等。6 0 年来， G C已成为治疗S L E的基石，但是由于长期应用G C的不良反应明显， 因此合理

    应用G C是治疗5 比 的关键。

    低清蛋白血症时应考虑调整G C用量， 以避免增加

    不良反应。

    C C的生物半减期是血浆半减期的2 一 3 6 倍( 见

    表1 ) ， 在肝脏内代谢灭活， 并经肾脏排泄， 仅极少

    数以原型排泄。因此， G C的代谢与肝、 肾功能密切

    相关。肝功能不全时G C代谢率降低， 加之血浆清

    蛋白水平多降低， 可明显增强G C作用， 应考虑调

    整C C用量;而在肾功能不全时，一般无需调整

    G C 用量。

    表 ， 常用GC制剂的生物学特征

    药 物

    等效 相对搪 具有盐 血浆 生物 H P A 轴

    剂量 皮质激 皮质激 半减期 半减期 抑制时间

    ( tng)紊活性 素作用 (min) ( h ) ( d)

    2 0 1 . 0 + +

    2 5 08 + +

    90

    3 0

    8 ~1 2

    8 ~1 2

    1 . 2 5 ~1 . 5 0

    12 5 ~1 . 5 0

    GC的制剂和药理学

    5 4 . 0

    5 40

    4 5 . 0

    4 4 . 0

    + 6() l 2 ~ 3 6 1 . 2 5 ~1 . 5 0

    + 2 叨 1 2 ~ 3 6 1 . 2 5 ~1 . 5 0

    一 1 8 0 1 2 ~ 3 6 1 . 2 5 ~1 . 5 0

    一 > 2 (X) 1 2 ~ 3 6 1 . 2 5 ~1 . 5 0

    塑 >3l X】

    3 6 ~ 7 2

    3 6 ~ 7 2

    2 . 7 5

    3. 2 5

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    目前临床常用G C的种类很多， 各具特点( 见

    表1 ) ， 按结构可分2 类: 1 1 一 位酮基化合物， 如可的

    松和泼尼松， 需在肝脏代谢后才有活性， 故不用于

    局部用药或肝功能不全者; 1 1 一 位经基化合物， 如氢

    化可的松和泼尼松龙， 无需肝脏代谢而可直接发挥

    效应。 按半减期长短可分为短效的可的松和氢化可

    的松， 中效泼尼松、 泼尼松龙、 甲泼尼龙和曲安西龙

    及长效的地塞米松和倍他米松。

    多数G C 生物利用度高，口服吸收较完全， 且

    不受食物干扰， 因此可口服给药。 但在腹泻、 胃肠道

    病变时， 口服吸收率会显著下降， 应考虑调整用量

    或改静脉用药。

    C C在血浆中多与蛋白结合( 见表1 ) ， 少数以

    游离形式存在， 仅游离GC 具有生物活性。氢化可

    的松和泼尼松龙主要与皮质激素结合蛋白结合， 少

    部分与清蛋白结合。 其他人工合成G C与皮质激素

    结合蛋白亲和力低， 约1 乃以游离形式存在阅 。 因此，除氢化可的松和泼尼松龙外， 多数G C的游离活性

    成分比例与血浆清蛋白水平密切相关。 当存在明显

    短效

    氢化可的松

    可的松

    中效

    泼尼松

    泼尼松龙

    甲泼尼龙

    曲安西龙

    长效

    地塞米松

    倍他米松

    H P A: 下丘脑一 垂体一 肾上腺

    H PA 轴以2 4h 为周期，呈节律性调节内源性

    G C分泌。早晨8: 00一 10: 00为分泌高峰， 夜间22: 00

    为低谷。当长期G C剂量超过泼尼松5 一 7. 5n l 岁 d

    时， 外源性G C即可抑制H P A轴。抑制程度与G C

    制剂类型、 剂量、 疗程和给药时间有关， 因此长期使

    用G C应尽量小剂量维持，并在每日晨起顿服， 如

    能隔日给药则抑制更轻。

    G C的主要作用机制是基因调控作用途径， 即

    结合细胞浆内的G C受体 ( gl u c o c o rt i c o i d r e c e Pt or ，C R ) ， 形成G C 一 G R复合物， 转移人细胞核内， 通过

    直接和间接基因调控机制发挥作用。 直接基因调控

    机制是G C 一 G R复合物以同型二聚体形式与位于被

    调控基因启动子和增强子区域的G C应答元件

    ( gl u c o c o rt i c o i dre s 因n s i v e e l e m e n t s ， G R E ) 结合而上

    万方数据J l n te mM e dC o n c e p t s P r a c t Z 的8 ， V ol . 3 ， N o . 3

    调或下调基因表达。 间接基因调控机制是G R单体

    转移抑制其他转录因子如核转录因子( N F)一 K B ， 从

    而抑制炎症基因的转录和表达。 基因调控作用途径

    的效应通常在使用G C后30m in以上出现。此外，G C在超大剂量或冲击剂量时，通过非基因调控作

    用途径，即细胞表面受体介导或细胞膜的物理、 化

    学相互作用， 在数分钟内就可出现效应。

    G C的治疗效果存在个体差异，不良反应也因

    人而异， 这些与对G C的耐受性有关， 其机制包括

    生物利用度降低， 如吸收障碍和代谢加速。遗传性

    G C耐受罕见， 主要与C R基因的多态性有关。a型

    C R结合G C后可发挥活性， p型G R是内源性G C

    抑制物。在遗传性G c 耐受中， p 型G R表达增高。

    获得性G C耐受更常见，多为组织特异性耐受， 在

    其他靶器官却表现出G C不良反应， 与多种细胞因

    子如激活蛋白( A P 卜 1 、 白细胞介素( I L)一 2 、 巨噬细

    胞移动抑制因子( m a c ro p h a g em i 肛 a t i o n i n h i b i t o 可

    fa c t o r ......