类癌.ppt
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类癌
内镜中心
定义
类癌(carcinoid)又称类癌瘤(carcinoid tumor)，是一组发生于胃肠道和其他器官嗜铬细胞的新生物，其临床、组织化学和生化特征可因其发生部位不同而异。
此种肿瘤能分泌5-羟色胺(血清素)、激肽类、组织胺等生物学活性因子，释放的这些生物活性物质引起多种复杂症状、体征如导致血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等等一组症状群，多数学者把这种由类癌细胞大量释放的生物活性物质所引起的具有复杂的全身反应的一组病征称为类癌综合征。
病机
多数学者认为5-羟色胺、组织胺、儿茶酚胺、前列腺素是引起类癌综合征的主要生物活性物质，其中仅有5-羟色胺引起类癌综合征的机制较明确。
在正常情况下人体从食物中摄取色氨酸后主要用于合成烟酸和蛋白质。
当类癌细胞将食物中来的色氨酸大量摄取→而后把其中65%送至类癌细胞的肠色素颗粒→经色氨酸-5-羟基酶(tryptophan-5-hydroxylase)转换成5-羟色胺酸(5-hydroxytryptophan) →再经氨基酸脱羧基酶(aminoacid decarboxylase)作用转变成5-羟色胺(5-hydroxytryhtamine,5-HT) →然后从类癌细胞中释放进入血液，分别运送至肝、肺→再经单胺氧化酶(monoamine ox-ide)作用转化成5-羟吲哚乙醛(5-hydroxyin-dole acetaldehyde)进入肾脏→又经乙醛脱氢酶(aldehyde dehydrogenase)作用最终变成5-羟吲哚乙酸(5-hydroindol acetic acid,5-HIAA)从尿中排出体外 。
此时血中5-HT浓度并不高 ，特别是占类癌最多的胃肠道类癌释放的5-HT，65%经肝灭活，35%肺灭活，故不出现类癌综合征
如类癌病人产生5-HT太多，超过肝、肺灭活能力，或类癌细胞转移到肝脏，使肝脏灭活能力减低，大量5-HT进入血液不能被灭活，血液中5-HT浓度突然大量升高，即引起类癌综合征
类癌综合征的临床表现
与所分泌的肽类物质生物效应相关，可涉及皮肤、消化、呼吸、心脏、肌肉及神经系统。
全身症状
1、皮肤潮红：
63%～94%的病人可以有此症状，多发生于上半身，以面颈部为主。
皮肤呈鲜红色的发作性改变；或出现类似荨麻疹的皮肤潮红斑块。潮红发作时可伴有发热感、流泪、心悸、低血压、面部及眼眶部浮肿。
发作程度及持续时间不等，多数约持续1～5分钟，病久后可持续数小时。开始时数天或数周发作一次，以后可增加至一天数次。
可以在情绪激动，体力活动，饮酒，进食酪胺含量高的食品，注射钙、儿茶酚胺类药物等时促发症状。
发作多年后，皮肤毛细血管及小静脉可呈慢性局限性扩张，造成固定性的皮肤青紫色改变，多表现于面、鼻唇部，与长期二尖瓣狭窄的病人相仿。
2、呼吸道症状
约8%～25%的病人可以发生小支气管痉挛，引起发作性哮喘。
此症状有时可以早于其他症状的出现，以致误诊为过敏性疾患。
与皮肤潮红一样，亦可受情绪激动，体力活动等促发。
3、心血管症状
见于11%～53%的病例。长期患病后可以发生心内膜下纤维化，影响瓣膜部，以右心明显，左心较轻。
临床上后期可有半数病例检查出心瓣膜病，以三尖瓣闭锁不全和肺动脉瓣狭窄较为多见，可以引起右心衰竭。
心内膜下纤维化可能是由于类癌释放的5-羟色胺所引起，肺内含有较多的单胺氧化酶，可以使之灭活。因此仅在自右至左的分流及支气管类癌时左心才易受累。如发生于左心室时，以二尖瓣病变为主，与风湿性心脏病相似。心脏病变多为类癌病人的主要死因。
4、胃肠症状
见于68%～84%的病人，多数同时具有皮肤发作性潮红，仅15%的病人无潮红症状。
主要表现为肠蠕动亢进，可以引起发作性腹部绞痛、肠鸣，可以有自软便至发作性水样便的腹泻，里急后重感等。
胃肠道症状少数病人可出现吸收不良综合征，引起明显营养状况低下。
5、其他表现
90%以上的病人有肝转移，常常有肝肿大的体征。
部分病例在后期可以出现皮肤棕黄色色素沉着及过度角化，呈糙皮样改变，也可发生肌病，表现为Ⅰ型及Ⅱ型肌纤维萎缩。
关节病，表现为关节部僵硬，活动时疼痛，X片可见指间关节受侵蚀，指骨内多数囊肿样透亮区，指间关节及掌指关节之近关节区骨质疏松。
病理
类癌细胞在显微镜下呈方形，柱状，多边形或圆形。细胞核均匀一致，很少有核分裂相，细胞浆内含有嗜酸性颗粒。
类癌的组织学结构特点为瘤细胞的排列呈多样化，Soga等根据排列方式分成5型。
A型 类癌细胞聚成结节性之实性巢团，细胞大致圆形，排列不规则，呈索状侵入周围。多见于起源中肠系统的类癌，是最典型的一型。
B型 瘤细胞呈小状结构，排列成一层，如壳状，细胞核在周边部分，排列整齐如栅状或条带状，多见于起源于前肠系统的类癌。
C型 方型细胞排列成腺体状，但其中无空腔，或成玫瑰花型。
D型 瘤细胞形状不规则，排列不规则，成大片髓样结构。C型及D型多见于起源于后肠系统的类癌。
E型 为上述四型的各种混合型。
类癌的转移途径
直接浸润生长：穿透浆膜至周围组织内
淋巴转移或血行转移：可无局部淋巴结转移而直接发生血行转移。
血行转移以肝最多见，亦可转移至骨、肺及脑 其他少见之转移部位见诸报道的有：卵巢、附睾、皮肤、骨髓、后腹膜、眼眶、肾上腺、脾、胰、肾、甲状腺、膀胱、前列腺、子宫颈。亦有转移入乳腺的报道，其临床体征与原发乳腺癌极为相似。
诊断
患者的临床表现对诊断仅有参考价值
尿中5-羟吲哚乙酸(5-hydroindole aceticacid,5-HIAA)增高及酒精、药物诱发试验阳性可确定体内有类癌存在
手术病理学检查是诊断类癌的金标准
此时一些特殊检查如B超、X线、内镜、CT、磁共振可进一步确定类癌的部位
胃类癌
胃类癌是发生在胃粘膜的类癌 约占全部类癌的1%～3%，占消化道恶性肿瘤的0.3%
胃类癌多发生于胃底及胃体部，极少发生在胃窦部
胃类癌发生与5-羟色胺
5-羟色胺分泌过多可能是引起类癌(包括胃类癌)的主要因素；
胃内缺乏组胺酸脱羧酶很少能合成5-羟色胺，仅能分泌5-羟色胺前体─5-羟色胺酸,因此胃类癌发生可能是与5-羟色胺前体─5-羟色胺酸增多有关
胃类癌发生与胃泌素
近年来通过动物实验及临床研究,多数学者一致认为高胃泌素血症是引起胃类癌较肯定的主要原因,胃类癌患者萎缩性胃炎及恶性贫血发病率高。高胃泌素血症对ECL，细胞有滋养作用，进而引起ECL细胞增生
可能是：重度萎缩性胃炎→胃酸严重缺乏或无酸→胃窦G细胞受刺激分泌胃泌素→高胃泌素血症形成→营养、促进胃底胃体ECL细胞→ECL细胞增生呈团块状→胃类癌形成
内镜下直观
早期为圆形隆起、表面呈灰黄色的黏膜下小结节，其边缘界限清楚、质硬、切面呈黄色或黄褐色，可为单发或多发，直径最小者在1cm以下，大于3-4cm者少见
肿瘤发展到晚期时除体积增大外常可见肿瘤表面黏膜坏死而出现糜烂及溃疡并向周围浸润
胃类癌所见归纳为三点：
(1) 息肉样改变，尤其是圆型广基无蒂息肉样隆起或黏膜皱壁桥，肿物表面呈红色或黄粉红色外观，中央可见不规则红斑凹陷，放大内镜检查表面血管丰富；
(2) 平滑肌瘤择改变，呈境界清楚的黏膜下病变，黏膜多无破坏，但中心部常有溃疡；
(3) 癌样病变，常见为边缘呈堤状隆起的癌样局限性溃疡，隆起之边缘整齐锐利界限清楚且局限
组织细胞学
光镜下所见为：癌细胞多呈立方形、柱状、圆形或多角形，且小而一致；细胞核不规则，多在细胞周围，呈栅状很少有间变分裂，细胞质内含有类脂质；也有报道癌细胞密集成群，呈带状、索状、菊花状排列，细胞纤维基质少见，正常ECL腺体少见
免疫组化
由于胃类癌起源于胚胎时前肠部分，其胞质中分泌颗粒属亲银细胞性，不经还原处理及银染色可使细胞着色，故胃类癌属亲银细胞而非嗜银细胞
常用的免疫组化有：
诊断类：CgA 嗜铬素A 、Syn突触素、 NsE神经元特异性希醇化酶
排除类：CK、CEA、CD45、CD20
临床分型
三型：
I型：慢性萎缩性胃炎/恶性贫血相关型
II型：有I型的基础上伴多发性内分泌肿瘤/ZES
III型：散发伴有高胃泌素血症或萎缩性胃炎
治疗
非手术治疗 包括：
抗癌化疗：以链氮霉素(ST2)加5-FU联合化疗较好，其有效率可达66%，联合化疗多用于症状明显(特别是出现类癌综合征中心脏受累者),尿中5-羟吲哚乙酸在150mg/24h以上者；
干扰素：可用a-干扰素3000-5000ku次/d，用一段时间(视病情而定)后其有效率可达40%；
生长抑素衍生物治疗；
其他对症药物：控制皮肤潮红发作可用苯苄胺,150mg/d
类癌
内镜中心
定义
类癌(carcinoid)又称类癌瘤(carcinoid tumor)，是一组发生于胃肠道和其他器官嗜铬细胞的新生物，其临床、组织化学和生化特征可因其发生部位不同而异。
此种肿瘤能分泌5-羟色胺(血清素)、激肽类、组织胺等生物学活性因子，释放的这些生物活性物质引起多种复杂症状、体征如导致血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等等一组症状群，多数学者把这种由类癌细胞大量释放的生物活性物质所引起的具有复杂的全身反应的一组病征称为类癌综合征。
病机
多数学者认为5-羟色胺、组织胺、儿茶酚胺、前列腺素是引起类癌综合征的主要生物活性物质，其中仅有5-羟色胺引起类癌综合征的机制较明确。
在正常情况下人体从食物中摄取色氨酸后主要用于合成烟酸和蛋白质。
当类癌细胞将食物中来的色氨酸大量摄取→而后把其中65%送至类癌细胞的肠色素颗粒→经色氨酸-5-羟基酶(tryptophan-5-hydroxylase)转换成5-羟色胺酸(5-hydroxytryptophan) →再经氨基酸脱羧基酶(aminoacid decarboxylase)作用转变成5-羟色胺(5-hydroxytryhtamine,5-HT) →然后从类癌细胞中释放进入血液，分别运送至肝、肺→再经单胺氧化酶(monoamine ox-ide)作用转化成5-羟吲哚乙醛(5-hydroxyin-dole acetaldehyde)进入肾脏→又经乙醛脱氢酶(aldehyde dehydrogenase)作用最终变成5-羟吲哚乙酸(5-hydroindol acetic acid,5-HIAA)从尿中排出体外 。
此时血中5-HT浓度并不高 ，特别是占类癌最多的胃肠道类癌释放的5-HT，65%经肝灭活，35%肺灭活，故不出现类癌综合征
如类癌病人产生5-HT太多，超过肝、肺灭活能力，或类癌细胞转移到肝脏，使肝脏灭活能力减低，大量5-HT进入血液不能被灭活，血液中5-HT浓度突然大量升高，即引起类癌综合征
类癌综合征的临床表现
与所分泌的肽类物质生物效应相关，可涉及皮肤、消化、呼吸、心脏、肌肉及神经系统。
全身症状
1、皮肤潮红：
63%～94%的病人可以有此症状，多发生于上半身，以面颈部为主。
皮肤呈鲜红色的发作性改变；或出现类似荨麻疹的皮肤潮红斑块。潮红发作时可伴有发热感、流泪、心悸、低血压、面部及眼眶部浮肿。
发作程度及持续时间不等，多数约持续1～5分钟，病久后可持续数小时。开始时数天或数周发作一次，以后可增加至一天数次。
可以在情绪激动，体力活动，饮酒，进食酪胺含量高的食品，注射钙、儿茶酚胺类药物等时促发症状。
发作多年后，皮肤毛细血管及小静脉可呈慢性局限性扩张，造成固定性的皮肤青紫色改变，多表现于面、鼻唇部，与长期二尖瓣狭窄的病人相仿。
2、呼吸道症状
约8%～25%的病人可以发生小支气管痉挛，引起发作性哮喘。
此症状有时可以早于其他症状的出现，以致误诊为过敏性疾患。
与皮肤潮红一样，亦可受情绪激动，体力活动等促发。
3、心血管症状
见于11%～53%的病例。长期患病后可以发生心内膜下纤维化，影响瓣膜部，以右心明显，左心较轻。
临床上后期可有半数病例检查出心瓣膜病，以三尖瓣闭锁不全和肺动脉瓣狭窄较为多见，可以引起右心衰竭。
心内膜下纤维化可能是由于类癌释放的5-羟色胺所引起，肺内含有较多的单胺氧化酶，可以使之灭活。因此仅在自右至左的分流及支气管类癌时左心才易受累。如发生于左心室时，以二尖瓣病变为主，与风湿性心脏病相似。心脏病变多为类癌病人的主要死因。
4、胃肠症状
见于68%～84%的病人，多数同时具有皮肤发作性潮红，仅15%的病人无潮红症状。
主要表现为肠蠕动亢进，可以引起发作性腹部绞痛、肠鸣，可以有自软便至发作性水样便的腹泻，里急后重感等。
胃肠道症状少数病人可出现吸收不良综合征，引起明显营养状况低下。
5、其他表现
90%以上的病人有肝转移，常常有肝肿大的体征。
部分病例在后期可以出现皮肤棕黄色色素沉着及过度角化，呈糙皮样改变，也可发生肌病，表现为Ⅰ型及Ⅱ型肌纤维萎缩。
关节病，表现为关节部僵硬，活动时疼痛，X片可见指间关节受侵蚀，指骨内多数囊肿样透亮区，指间关节及掌指关节之近关节区骨质疏松。
病理
类癌细胞在显微镜下呈方形，柱状，多边形或圆形。细胞核均匀一致，很少有核分裂相，细胞浆内含有嗜酸性颗粒。
类癌的组织学结构特点为瘤细胞的排列呈多样化，Soga等根据排列方式分成5型。
A型 类癌细胞聚成结节性之实性巢团，细胞大致圆形，排列不规则，呈索状侵入周围。多见于起源中肠系统的类癌，是最典型的一型。
B型 瘤细胞呈小状结构，排列成一层，如壳状，细胞核在周边部分，排列整齐如栅状或条带状，多见于起源于前肠系统的类癌。
C型 方型细胞排列成腺体状，但其中无空腔，或成玫瑰花型。
D型 瘤细胞形状不规则，排列不规则，成大片髓样结构。C型及D型多见于起源于后肠系统的类癌。
E型 为上述四型的各种混合型。
类癌的转移途径
直接浸润生长：穿透浆膜至周围组织内
淋巴转移或血行转移：可无局部淋巴结转移而直接发生血行转移。
血行转移以肝最多见，亦可转移至骨、肺及脑 其他少见之转移部位见诸报道的有：卵巢、附睾、皮肤、骨髓、后腹膜、眼眶、肾上腺、脾、胰、肾、甲状腺、膀胱、前列腺、子宫颈。亦有转移入乳腺的报道，其临床体征与原发乳腺癌极为相似。
诊断
患者的临床表现对诊断仅有参考价值
尿中5-羟吲哚乙酸(5-hydroindole aceticacid,5-HIAA)增高及酒精、药物诱发试验阳性可确定体内有类癌存在
手术病理学检查是诊断类癌的金标准
此时一些特殊检查如B超、X线、内镜、CT、磁共振可进一步确定类癌的部位
胃类癌
胃类癌是发生在胃粘膜的类癌 约占全部类癌的1%～3%，占消化道恶性肿瘤的0.3%
胃类癌多发生于胃底及胃体部，极少发生在胃窦部
胃类癌发生与5-羟色胺
5-羟色胺分泌过多可能是引起类癌(包括胃类癌)的主要因素；
胃内缺乏组胺酸脱羧酶很少能合成5-羟色胺，仅能分泌5-羟色胺前体─5-羟色胺酸,因此胃类癌发生可能是与5-羟色胺前体─5-羟色胺酸增多有关
胃类癌发生与胃泌素
近年来通过动物实验及临床研究,多数学者一致认为高胃泌素血症是引起胃类癌较肯定的主要原因,胃类癌患者萎缩性胃炎及恶性贫血发病率高。高胃泌素血症对ECL，细胞有滋养作用，进而引起ECL细胞增生
可能是：重度萎缩性胃炎→胃酸严重缺乏或无酸→胃窦G细胞受刺激分泌胃泌素→高胃泌素血症形成→营养、促进胃底胃体ECL细胞→ECL细胞增生呈团块状→胃类癌形成
内镜下直观
早期为圆形隆起、表面呈灰黄色的黏膜下小结节，其边缘界限清楚、质硬、切面呈黄色或黄褐色，可为单发或多发，直径最小者在1cm以下，大于3-4cm者少见
肿瘤发展到晚期时除体积增大外常可见肿瘤表面黏膜坏死而出现糜烂及溃疡并向周围浸润
胃类癌所见归纳为三点：
(1) 息肉样改变，尤其是圆型广基无蒂息肉样隆起或黏膜皱壁桥，肿物表面呈红色或黄粉红色外观，中央可见不规则红斑凹陷，放大内镜检查表面血管丰富；
(2) 平滑肌瘤择改变，呈境界清楚的黏膜下病变，黏膜多无破坏，但中心部常有溃疡；
(3) 癌样病变，常见为边缘呈堤状隆起的癌样局限性溃疡，隆起之边缘整齐锐利界限清楚且局限
组织细胞学
光镜下所见为：癌细胞多呈立方形、柱状、圆形或多角形，且小而一致；细胞核不规则，多在细胞周围，呈栅状很少有间变分裂，细胞质内含有类脂质；也有报道癌细胞密集成群，呈带状、索状、菊花状排列，细胞纤维基质少见，正常ECL腺体少见
免疫组化
由于胃类癌起源于胚胎时前肠部分，其胞质中分泌颗粒属亲银细胞性，不经还原处理及银染色可使细胞着色，故胃类癌属亲银细胞而非嗜银细胞
常用的免疫组化有：
诊断类：CgA 嗜铬素A 、Syn突触素、 NsE神经元特异性希醇化酶
排除类：CK、CEA、CD45、CD20
临床分型
三型：
I型：慢性萎缩性胃炎/恶性贫血相关型
II型：有I型的基础上伴多发性内分泌肿瘤/ZES
III型：散发伴有高胃泌素血症或萎缩性胃炎
治疗
非手术治疗 包括：
抗癌化疗：以链氮霉素(ST2)加5-FU联合化疗较好，其有效率可达66%，联合化疗多用于症状明显(特别是出现类癌综合征中心脏受累者),尿中5-羟吲哚乙酸在150mg/24h以上者；
干扰素：可用a-干扰素3000-5000ku次/d，用一段时间(视病情而定)后其有效率可达40%；
生长抑素衍生物治疗；
其他对症药物：控制皮肤潮红发作可用苯苄胺,150mg/d
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